Behandlungen für Verruca plantaris reichen von Kryotherapie über topische Immunmodulatoren bis hin zu Lasern. Dieser Autor bietet Einblicke aus der Literatur sowie seine klinischen Erfahrungen und wiegt die Wirksamkeit verschiedener Optionen zur Behandlung der häufigen Darstellung von Warzen der unteren Extremitäten ab.
Warzen gehören zu den häufigsten dermatologischen Erkrankungen, die der Podologe behandelt. Plantarwarzen, auch Verruca plantaris genannt, werden durch das humane Papillomavirus (HPV) verursacht, ein doppelsträngiges DNA-Virus., Alle Papillomaviren verursachen Infektionen in der Haut oder Schleimhäute. Da Warzen Virusinfektionen sind, kann die Behandlung schwierig sein. Die meisten Podologen äußern ein Maß an Frustration bei der Behandlung von Warzen, da ein bestimmter Behandlungsplan nicht vorhersehbar ist. Darüber hinaus ist ein Wiederauftreten oder Ausbreiten von Warzen nicht ungewöhnlich.
Wenn sich ein Patient mit Warzen im Büro präsentiert, habe ich eine Diskussion über den Schwierigkeitsgrad, den wir bei der schnellen Lösung der Warzen haben können., Ich erkläre dem Patienten, dass wir eine Hautinfektion behandeln, die durch ein Virus verursacht wird, das möglicherweise gegen viele der üblichen verfügbaren Behandlungen resistent ist. Ich werde im Allgemeinen alle verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten besprechen und ausführlicher auf die einzelnen Behandlungen eingehen, die ich anbiete. Ich sage meinen Patienten Der Grund, warum es so viele Behandlungsmöglichkeiten gibt, ist, dass nichts die ganze Zeit gut funktioniert.
Wenn man die veröffentlichte Literatur über Warzenbehandlungen überprüft, bestätigen unsere klinischen Erfahrungen mit der überwältigenden Schlussfolgerung, dass es keine „effektivste“ Behandlung für Warzen gibt.,
Der Einfachheit halber werde ich die Behandlungstechniken zur Überprüfung kategorisieren. Der Vollständigkeit halber sind einige der Techniken historisch oder sind in Ungnade gefallen. Diese sind nicht in einer bestimmten Reihenfolge der Wirksamkeit.
Was Sie über topische Keratolytika wissen sollten
Salicylsäure ist das „Arbeitstier“ für die meisten Podologen und Familienpraktiker. Salicylsäure kommt in unterschiedlichen Stärken von rezeptfreien (OTC) Präparaten mit 17% bis zu nur vom Arzt hergestellten Präparaten mit 55% vor. Darüber hinaus kann ein Apotheker höhere Stärken zusammensetzen., Andere Keratolytika umfassen Harnstoff, Mono – und Trichloressigsäure und Cantharidin (Canthacur, Paladin Laboratories).
Keratolytika dienen zum Ablösen von Hautschichten. Wenn Sie das Medikament an einer Warze verwenden, schrumpft die Warze im Laufe der Zeit, bis sie verschwunden ist. In der Regel führt man eine Debridement von so viel Keratose wie möglich durch, wendet anschließend das Medikament an und verwendet einen Okklusivverband mit Moleskin oder Klebeband. Nur ein Arzt sollte die Säurebehandlungen mit höherer Stärke verabreichen, und zweiwöchige Behandlungen sind typisch, um den Vorgang zu wiederholen, bis die Läsion aufgelöst ist., Bei OTC-Behandlungen können Patienten eine tägliche Anwendung durchführen. Ermutigen Sie Debridement mit einem Schmirgelbrett oder Bimsstein, um den Großteil der Warze zu reduzieren.
Cantharidin wird von einem Käfer abgeleitet und wird allgemein als Käfersaft bezeichnet. Der größte Teil des in den USA verwendeten Cantharidin wird entweder aus Kanada gekauft, wo es hergestellt wird, oder in den USA von einer compoundierenden Apotheke. Im Allgemeinen enthält das Rezept Cantharidin, Podophyllum und Salicylsäure.
Der Arzt wendet Cantharidin auf die Warze an und bedeckt sie mit einem Pflaster oder Klebeband., Die Haut entwickelt eine Blasenbildung. Die Warze oder ein Teil der Warze hebt ab, normalerweise innerhalb von 12 Stunden. Mehrere Behandlungen können erforderlich sein, wie es bei allen keratolytischen Behandlungstechniken üblich ist.
Eine Studie von Becerro de Bengoa Vallejo und Kollegen berichtete über die Anwendung von Cantharidin in einer retrospektiven Studie mit 144 Patienten.1 Nach sechs Monaten Nachbeobachtung erlitten 95,8 Prozent der Patienten eine vollständige Ausrottung von Plantarwarzen.
Wie effektiv ist Kryotherapie?,
Kryotherapie ist wahrscheinlich die häufigste Behandlung, die von Hausärzten und Dermatologen durchgeführt wird. Nur ein Arzt kann flüssigen Stickstoff im Büro verabreichen. Andere häufig verwendete Medizinprodukte sind Histofreezer® (OraSure Technologies) und 1,1,1,2-Tetrafluorethan (Verruca-Freeze®, CryoSurgery, Inc.). Home-Kits, bestehend aus Dimethylether und Propan, sind jetzt für den OTC-Einsatz erhältlich.
Wie bei jeder Warzenbehandlung können mehrere Anwendungen erforderlich sein. Die meisten Ärzte werden Patienten wöchentlich für Kryotherapie-Behandlungen folgen lassen, bis die Warze aufgelöst ist., Kryotherapie kann schmerzhaft sein, da sie Hautgewebe zerstören soll. Rötung und Blasenbildung der Haut können sich entwickeln.
Ein Genauerer Blick Auf Immunmodulatoren, Autoimmunisierung Und Immuntherapie
Immunmodulatoren. Topische Immunmodulatoren sind Mittel, die die lokale Immunantwort auf die Haut regulieren. Diese Modulatoren können sowohl Immunstimulation als auch Immunsuppression umfassen. Einige der häufig verwendeten Mittel umfassen Imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), Interferon a, Interleukin-12 und Tumornekrosefaktor-a., Diese Medikamente werden auch für andere dermatologische Entitäten wie atopisches Ekzem, Psoriasis, Vitiligo und andere immunvermittelte Erkrankungen der Haut verwendet.
Imiquimod ist FDA-zugelassen für Condyloma acuminata, aktinische Keratose und oberflächliches Basalzellkarzinom. Es wurde off-Label für Plantarwarzen verwendet. Es ist teuer im Vergleich zu anderen topischen Behandlungen. Imiquimod initiiert einen antiviralen Zustand, indem es spezifische Zytokine hochreguliert, um HPV auszurotten. Die meisten der Literatur über die Verwendung des Medikaments für Plantarwarzen sind Fallberichte. Es wurden keine großen prospektiven Studien durchgeführt., Skinner erklärte, dass Imiquimod mit einer Kombination aus Kryotherapie, Keratolytika und Okklusion besser funktioniert.2
Autoimmunisierung. Das Needling von Warzen ist eine Technik, die die Immunisierung einleiten kann. Verwenden Sie bei dem Patienten unter örtlicher Betäubung eine Spritzennadel, um 100 bis 200 Mal durch die Warze zu stechen. Dies kann Viruspartikel in den Körper drücken und die humorale Immunität erhöhen.
Panacos und Kollegen beschrieben eine andere Technik, um eine Warze zu entfernen und die Warze in den Bauch des Entführers zu implantieren.3 Auch dies kann eine Autoimmunisierung gegen das Virus auslösen., Diese Technik kann für schwere Fälle von Vorteil sein, in denen große Oberflächenbereiche der Haut betroffen sind, wie Mosaikwarzen.
der Immuntherapie. Zwei der häufigsten Therapiearten sind die Injektion des Mumps-Masern-Röteln-Impfstoffs (MMR) und des Candida albicans-Antigens. Ärzte haben das Trichophyton-Antigen in Kombination mit dem MMR-Impfstoff und Candida verwendet. Wie die Autoimmunisierung kann eine Behandlung einer Warze den ganzen Körper (oder alle ähnlichen Warzen) behandeln.
In einer Studie von Gamil und Mitarbeitern verwendeten die Forscher den MMR-Impfstoff bei 23 Patienten mit Plantarwarzen.,4 Zwanzig Patienten (87 Prozent) hatten eine vollständige Auflösung, ein Patient hatte eine teilweise Verbesserung und bei zwei Patienten gab es keine Reaktion. Ein Patient erlebte ein Rezidiv. Nebenwirkungen waren Schmerzen während der Injektion (82,6 Prozent) und grippeähnliche Symptome (4,3 Prozent).
Studien haben berichtet, dass orale Mittel wie Cimetidin (Tagamet, Glaxosmithklin) und Zinksulfat bei der Behandlung von Verruca wirksam sind. Stefani und Kollegen verglichen die beiden Medikamente in einer doppelblinden prospektiven Studie auf Wirksamkeit.,5 Eine Gruppe nahm 35 mg/kg Cimetidin und die andere Gruppe nahm 10 mg / kg Zinksulfat. Es gab neun Patienten in jeder Gruppe. Ein Patient ging in der Zinksulfatgruppe aufgrund von Übelkeit und Erbrechen verloren. Fünf Patienten in der Zinksulfatgruppe wurden geheilt. Keiner der Cimetidin-Gruppe hatte eine Heilung. Etwa die Hälfte der Patienten hatte eine gewisse Verbesserung.
Eine Studie von Glass und Solomon zeigte eine klinische Verbesserung oder Auflösung von 84 Prozent bei 20 Erwachsenen, die mit hochdosiertem Cimetidin gegen widerspenstige Warzen behandelt wurden.,6 Yilmaz und seine Mitarbeiter führten jedoch eine placebokontrollierte Doppelblindstudie mit 70 Patienten mit mehreren Warzen durch.7 Die Schlussfolgerung lautete: „Unsere Ergebnisse zeigen, dass Cimetidin bei der Behandlung von Patienten mit häufigen Warzen nicht wirksamer ist als Placebo.“
Eine placebokontrollierte Studie von Al-Gurairi und Kollegen zeigte, dass Zinksulfat zum Einnehmen wirksam ist.8 Jeder der 80 Patienten hatte mehr als 15 Warzen. Vierzig Patienten erhielten Zinksulfat mit 10 mg / kg und wurden zwei bis sechs Monate lang beobachtet. Die Placebo-Gruppe erhielt Glukose und wurde für den gleichen Zeitraum verfolgt., Nur 23 zinkbehandelte Patienten und 20 Placebo-behandelte Patienten schlossen die Studie ab. Die Ergebnisse zeigten keine Auflösung der Warzen, die in der placebo-Gruppe und 86.9 Prozent des Zink-behandelte Gruppe hatte die vollständige Auflösung innerhalb von zwei Monaten.
Im Jahr 1998 erklärte Bigby, dass Cimetidin keine nachgewiesene Wirksamkeit für die Behandlung von Warzen hat.9 Interessanterweise behauptete er im selben Artikel, dass Silikongelfolie und Mederma-Creme (Merz Pharmaceuticals) keinen nachgewiesenen Nutzen für Keloide haben.
Hervorstechende Erkenntnisse zur Verwendung von Laserbehandlungen
Es gibt verschiedene Arten von Laserbehandlungen für Warzen., Gepulster Farbstofflaser (PDL) zielt auf die Pigmente im Gewebe wie Melanin ab. Bei der Behandlung von Warzen hat der Laser eine Affinität zum Hämoglobin in den Blutgefäßen der Warze. Dies wird die Nekrose des Gewebes verursachen. Sethuraman und seine Mitarbeiter verwendeten den Pulsfarblaser, um 61 Kinder mit widerspenstigen Warzen zu behandeln, und berichteten von einer Gesamtclearance von 75 Prozent mit durchschnittlich 3,1 Sitzungen.10 Die Gesamterfolgsrate für die Lösung von Plantarwarzen betrug 69 Prozent.,
Park und Choi führten eine prospektive, nicht geblindete, nicht randomisierte Studie an 120 Patienten mit Warzen durch, die mit dem gepulsten Farbstofflaser behandelt wurden.Insgesamt lag die Aufklärungsquote bei 49,5 Prozent. Plantarwarzen waren schwieriger zu behandeln als flache Warzen oder periunguale Warzen, so die Autoren der Studie.
Passeron und Kollegen führten eine nicht randomisierte, prospektive, placebokontrollierte, einzelblinde Studie an Patienten mit Palmoplantarwarzen durch.,12 Ihre Schlussfolgerung lautete: „PDL scheint eine wirksame Behandlung bei Palmoplantarwarzen zu sein, aber die Wirksamkeit dieser Methode scheint nur der von Standardbehandlungen (Kryotherapie oder Salicylsäurepräparaten) zu entsprechen.“
Kohlendioxid-Laser verdampfen die Warze. In diesem Fall verwendet der Arzt einen Laser wie ein Skalpell, um die Warze herauszuschneiden und die Basis zu verdampfen.
Ärzte haben die Er:YAG laser zusammen mit licht-emittierende diode (LED) therapie. Trelles und Kollegen berichteten über 121 Warzen, die mit dieser Methode behandelt wurden.,13 Wie beim Kohlendioxidlaser schneidet man die Läsionen ab und verdampft sie, so dass eine Wunde heilt. Die Autoren der Studie berichteten 6 Prozent Rezidiv bei einem 21-monatigen Follow-up. Laut der Studie traten“ minimale “ Narben auf und 15 Tage waren typisch für die Heilung.
Kann Chemotherapie Eine Rolle Bei Der Beseitigung Von Warzen Spielen?
Kliniker haben viruzide Mittel wie Glutaraldehyd (selten mehr verwendet) und Formaldehyd topisch zur Behandlung von Warzen verwendet. Ärzte verwenden am häufigsten 10% Formaldehyd.,
Jennings und Kollegen verglichen Ergebnisse der Warzenbehandlung in einer Gruppe mit 10% Formaldehyd und einer anderen Gruppe mit 10% Formaldehyd und Monochloressigsäure.14 Die Gesamtheilungsrate betrug 61,4 Prozent ohne statistisch signifikanten Unterschied in den beiden Gruppen.
Ärzte haben auch 5-Fluorouracil (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals) verwendet, das sowohl in topischer Creme als auch in Injektion erhältlich ist, um Warzen zu behandeln. Das Medikament hemmt die DNA – und RNA-Synthese und verhindert die zelluläre Replikation des Virus., Eine Studie von Salk und Kollegen verglich 5-FU-Creme unter Bandokklusion mit Bandokklusion allein.15 Sie fanden heraus, dass 85 Prozent der 5-FU-Gruppe eine anhaltende Heilungsrate hatten. Die durchschnittliche Heilungszeit betrug neun Wochen.
Eine prospektive, placebokontrollierte, doppelblinde randomisierte Studie, die von Yazdanfar und Mitarbeitern verfasst wurde, zeigte eine vollständige Warzenauflösung in 64,7 Prozent der Gruppe, die injizierbares 5-FU und Lidocain mit Adrenalin erhielten.16 Dies steht im Gegensatz zu 35, 3 Prozent der Patienten in der Placebo-Gruppe,die Kochsalzlösung erhielten.,
Über die Wirksamkeit von Exzision und Okklusion
Mit dem 3:1-Prinzip kann man Warzen mit einer doppelten halbelliptischen Inzision vollständig exzidieren. Entfernen Sie den Hautkeil einschließlich der Warze und nähen Sie die Haut. Eine andere gängige Technik besteht darin, die Läsion durch Exkochleation zu entfernen. Diese Technik erfordert eine Lokalanästhesie. Verwenden Sie ein Skalpell, um die Warze zu umschreiben, aber seien Sie vorsichtig, damit Sie nicht in die Fettschicht eindringen. Verwenden Sie eine Kürette, um die Warze zu entfernen. Man kann die Basis mit einer Chemikalie wie Phenol kauterisieren oder ein Elektrokautergerät wie einen Hyfrecator verwenden.,
eine Weitere option ist die Okklusion der Warze. Forscher haben die Verwendung von Klebeband im Vergleich zu anderen dokumentierten Behandlungen untersucht. Die Theorie ist, dass Klebeband Viren erstickt und die hohen Klebeeigenschaften des Bandes mechanisch mehr Warzengewebe als andere weniger Klebebänder entfernen.
De Haen und Kollegen untersuchten Klebeband im Vergleich zu Placebo in einer randomisierten placebokontrollierten Studie mit 102 Kindern.17 Die Placebogruppe verwendete ein Maispad um die Warze und die Testgruppe verwendete Klebeband. Die Patienten wurden sechs Wochen lang beiden Behandlungen unterzogen., Das Ergebnis war, dass Klebeband einen bescheidenen, aber nicht statistisch signifikanten Effekt auf die Warzenreduktion im Vergleich zu Placebo hatte.
Weitere Überlegungen bei der Auswahl der Warzenbehandlung
Es wurden verschiedene veröffentlichte Berichte über Kombinationsbehandlungen veröffentlicht. Zum Beispiel beschrieben Van Brederode und Engel die Kombination von Kryotherapie mit 70% Salicylsäure.18 Der Bericht veröffentlichte günstige Eradikationsraten von 89,2 Prozent bei 86,2 Prozent der 29 Patienten.
Soroko und Kollegen berichteten über die Verwendung von 2% Salicylsäure durch Iontophorese.19 Nur ein Patient von 19 hatte Auflösung und 78.,9 Prozent hatten eine Verringerung der Größe der Warze. Ein Patient zeigte keine Veränderung und zwei hatten eine Vergrößerung der Warze.
Eine Studie von Bruggink und Kollegen verglich die Behandlung mit flüssigem Stickstoff mit topischer Salicylsäure in einer randomisierten kontrollierten Studie.20 Die erste Gruppe erhielt alle zwei Wochen eine Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, die zweite Gruppe wandte täglich Salicylsäure selbst an und die dritte Gruppe verwendete einen abwartenden Ansatz., Von den 240 Patienten, die die Studie abgeschlossen haben, betrug die Heilungsrate 39 Prozent in der Kryotherapie-Gruppe, 24 Prozent in der Salicylsäure-Gruppe und 16 Prozent in der Wait and See-Gruppe. Die Heilungsraten bei den Patienten mit Plantarwarzen unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Behandlungsgruppen.
Zusammenfassend
Wenn Sie die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für Plantarwarzen untersuchen, stellen Sie schnell fest, dass es viele widersprüchliche Berichte gibt und dass keine Behandlung einer anderen wirklich überlegen ist. Das macht die Behandlung so schwierig.,
In meiner Praxis biete ich generell zwei Behandlungsmöglichkeiten an. Ich verwende Cantharidin als topische Behandlung und biete Exzisionstechniken an. Die meisten meiner Patienten haben bereits eine Kryotherapie durch ihren Hausarzt ausprobiert und persönlich hatte ich mit dieser Technik keine guten Ergebnisse, daher biete ich das nicht an.
Meine Präferenz ist es, Läsionen zu verbrauchen, weil ich anekdotisch weiß, dass dies der schnellste Weg sein wird, um den Zustand zu lösen. Wenn mehrere Läsionen oder Mosaikwarzen vorhanden sind, ist die Exzision aller Läsionen auf einmal möglicherweise nicht praktikabel., In diesen Fällen tendiere ich dazu, die Exzisionen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen zu inszenieren.
Egal für welche Methode Sie sich entscheiden, es ist von größter Bedeutung, dass Ihr Patient versteht, dass Sie eine Virusinfektion behandeln, die resistent gegen die Behandlung sein kann, längere Behandlungen in Anspruch nehmen kann und wiederkehrende oder sich ausbreitende Infektionen haben kann.
Dr. Fishco ist vom American Board of Podiatric Surgery für Fußchirurgie und rekonstruktive Rückfuß-und Knöchelchirurgie zertifiziert. Er ist in einer Privatpraxis in Phoenix. Er ist auch Fakultätsmitglied des Podiatry Institute. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
