Zusammenfassung
Burstfrakturen bei akuten Wirbelsäulentraumata sind ein schwer zu lösendes Problem. Verschiedene Ansätze und Techniken wurden verwendet, aber mit hoher Inzidenz von Morbidität und Mortalität, neben unbefriedigenden klinischen und radiologischen Ergebnissen. Mini-Open-Ansätze sind kürzlich aufgetaucht und haben sich bei der Behandlung mehrerer Wirbelsäulenerkrankungen als sicher und wirksam erwiesen., Hier berichten wir über einen Fall einer akuten lumbalen Burstfraktur bei L2, die durch minimalinvasiven True Lateral Approach posterior mit perkutanen Stielschrauben instrumentiert wird. Der minimale störende Zugang neben einer starren Konstruktion ermöglichte eine lumbale Korpektomie ohne die Morbidität offener Standardansätze, senkte die Operationskosten und beschleunigte die Genesung des Patienten mit erfolgreich klinischen und radiologischen Ergebnissen.
1. Einleitung
Die Behandlung von Burstfrakturen bei akuten Wirbelsäulentraumata stellt einen komplexen Entscheidungsprozess dar ., Einige Überlegungen müssen analysiert werden, um zu entscheiden, wie es weitergeht. Posterior-only Ansätze sind weit verbreitet, aber das Versagen, die Sagittalebene Korrektur aufrechtzuerhalten wurde beobachtet . Wenn das Hauptziel jedoch die Dekompression des Spinalkanals und die Stabilisierung des Segments ist, sollte der vordere Ansatz die Technik der Wahl sein .
Diese Technik ermöglicht eine direkte Dekompression der neuronalen Strukturen und bietet eine geeignete vordere Unterstützung und Lastverteilung unter Verwendung einer Wirbelkörperersatzvorrichtung ., Übermäßiger Blutverlust, Schädigung der Bauchwand, dauerhafte Verletzungen im Zwerchfell und Schnittschmerzen hängen jedoch mit dem vorderen Ansatz zusammen .
In letzter Zeit haben sich Mini-Open-Ansätze für die thorakolumbale Wirbelsäule als sicher und wirksam bei der Behandlung verschiedener Wirbelsäulenerkrankungen, einschließlich Wirbelkörperfrakturen, mit minimalem Blutverlust, Muskelspaltung und Schmerzen, erwiesen . Hier berichten wir über einen Mini-Open True Lateral Transpsoas-Ansatz zur lumbalen Korpektomie, ergänzt durch perkutane Pedikelschrauben bei der Behandlung einer akuten lumbalen Burstfraktur.
2., Fallbericht
HK, 55-jähriger Mann, war an einem Sturz aus 3 Metern Höhe beteiligt. Der Patient klagte über sofortige Rückenschmerzen mit etwas Bestrahlung Taubheit und Schwäche am rechten Bein. Er wurde zunächst in ein Landkrankenhaus eingeliefert und anschließend nach São Paulo, SP, Brasilien, verlegt, um von unserer Gruppe verfolgt zu werden.
Erste körperliche Untersuchungen zeigten Zärtlichkeit bei Palpation des Rückens auf der Ebene des Wirbelsäulenprozesses., Der Patient hatte anteriore enge Taubheit und Schwäche in der Knieverlängerung, mit motorischer Stärke Grad 4, einem ERHÖHTEN motorischen Score von 98 (normal = 100), empfindlichem Score von 110 (normal = 112) und D in Frankel-Skala. Darüber hinaus war der Patient bei Bewusstsein und hat keine zusätzlichen Verletzungen.
Anfängliche anteroposteriore und laterale Röntgenstrahlen zeigten eine platzende Fraktur des Wirbels mit einem vergrößerten Abstand zwischen den Stielen, einem Verlust von 32% der Wirbelhöhen und einer erhöhten lokalen Kyphose in 11,7°, neben einer 4,4 mm Retrolisthesis., Der Querschnitts-CT-Scan zeigte ein intrakanales Fragment, das zusätzlich zu einer transversalen Prozessfraktur auf beiden Seiten etwa 80% des Kanalbereichs füllte.
Die Autoren klassifizierten diese Fraktur als Burstfraktur vom Typ C nach Denis-Klassifikation und A3 nach AO / Magerl-Klassifikation (Burstfraktur) (Abbildung 1).
Röntgen-und CT-Scan mit einem Burst-Bruch am Wirbel mit einem Fragment im Spinalkanal.,
Der Patient wurde an ODER am Tag 1 nach der Verletzung gebracht und der laterale Transpsoas-Ansatz (XLIF) wurde gewählt, um die Korpektomie und Fusion aufgrund seiner minimalen Störung des Weichgewebes, der direkten Visualisierung des Wirbelkörpers, der neuralen Elemente und des Spinalkanals durchzuführen und die Möglichkeit, eine erweiterbare Wirbelkörperersatzvorrichtung minimal invasiv einzusetzen.
Der Patient wurde in einer echten lateralen Position in einem Strahlentablett platziert und abgeklebt. Basierend auf der Fluoroskopie wurde eine Markierung auf der Haut vorgenommen, die das Frakturniveau identifizierte., Dann wurde ein 7 cm langer Einschnitt gemacht und der retroperitoneale Raum wie zuvor beschrieben präpariert .
Um den Psoas-Muskel in einer sicheren Position zu überqueren, wurde Neuromonitoring unter Verwendung einer frei laufenden Elektromyographie (EMG) mit somatosensorischen und motorisch evozierten Potentialen erhalten (SSEP & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc. San Diego, CA, USA). Real-time neuromonitoring wurde während der passage durch den psoas Muskel -, Aufroll-Erweiterung, und instrument der implantation., Sequentielle Röhrendilatation wurde verwendet, um den Psoas-Muskel abzulenken, bis der expandierbare Retraktor andockt (MaXcess, NuVasive, Inc.) über den Speicherplatz. Anfänglich wurden minderwertige und überlegene Diskektomien in der oberen und unteren Ebene der Fraktur und Koagulation von Segmentgefäßen durchgeführt. Die Korpektomie wurde dann innerhalb des durch den Retraktor definierten Raums bei lateraler Projektion vom oberen zum unteren Bandscheibenraum durchgeführt, die Retropulsenfragmente wurden mobilisiert und der Spinalkanal wurde mit Standardinstrumenten und-techniken dekomprimiert.,
Der Wirbelkörperersatz wurde unter Verwendung eines erweiterbaren Ti-Käfigs mit großem Fußabdruck (XCore, NuVasive, Inc.). Autograft wurde innerhalb und außerhalb des Käfigs vom Wirbelkörper selbst verwendet. Der Käfig wurde erweitert und teilweise die lokale Kyphose unter Verwendung der Wirbelendplatten von L1 und L3 als Fixationspunkte reduziert. Aufgrund der breiten Grundfläche ruht der Käfig auf der Ringapophyse und verbessert die biomechanische Unterstützung., Nach dem standardmäßigen Schließen der Operationswunde wurde der Patient im ventralen Dekubitus positioniert und eine zusätzliche interne Fixierung unter Verwendung der posterioren perkutanen Pedikelschraubenfixierung (MIP, MDT, Inc.) eine Ebene über und eine unter Bruch (Abbildung 2).
Intraoperative Fluoroskopie und sofortige postoperative Röntgenaufnahme mit Implantatposition und Frakturreduktion.,
Die Gesamtdauer des Eingriffs betrug 300 Minuten mit intraoperativem Blutverlust von 350 ml. Der Patient musste nicht auf der Intensivstation bleiben, es war keine Bluttransfusion erforderlich und die Gesamtlänge des Krankenhausaufenthalts betrug nur einen Tag. Stehposition und Ambulation wurden auch am ersten postoperativen Tag vor der Entlassung aus dem Krankenhaus durchgeführt.
Der Patient wurde über 24 Monate hinweg untersucht und zeigte eine Verbesserung der klinischen und radiologischen Zustände., Die 12-monatigen Röntgenaufnahmen zeigen eine Verbesserung der sagittalen und koronalen Ausrichtungen (Abbildung 3), während 24 Monate nach der Operation eine feste Fusion erreicht wurde (Abbildung 4), wobei günstige klinische und radiologische Zustände beibehalten wurden.
AP-und laterale Röntgenaufnahmen mit guten koronalen und sagittalen Ausrichtungen 12 Monate nach der Operation.
CT-scan zeigt solide fusion 24 Monate nach dem Eingriff., Das Gerätedesign fördert die Verknöcherung innerhalb und außerhalb der Prothese.
3. Diskussion
Thorakolumbale Frakturen sind in der Wirbelsäulenpraxis sehr häufig und es gibt mehrere therapeutische Optionen für ihre Behandlung ., Wenn eine Operation erforderlich ist, besteht ihr Ziel darin, den Spinalkanal und die neuralen Elemente zu dekomprimieren, um die neurologische Genesung zu erleichtern, die Wirbelkörperhöhe für koronale und sagittale Ausrichtungen wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten, eine starre Konstruktion zu erzeugen, um eine frühzeitige Ejakulation und Reha zu ermöglichen und zu verhindern Deformitätsprogression und Unwucht der Wirbelsäule, um neurologisches Defizit zu vermeiden, während die Anzahl der fusionierten instrumentierten Segmente begrenzt wird .
Die vordere Annäherung an die Burstfraktur ist indiziert für Fälle mit schwerer Kanalschädigung und kyphotischer Deformität ., Das operative Risiko ist jedoch relativ hoch und umfasst übermäßigen Blutverlust, permanentes Zwerchfellversagen, Bauchwandverletzungen, Lungenkomplikationen und anhaltende Schnittschmerzen mit hohen Infektionsraten . Mini-open anterior approaches erwies sich als weniger invasive, aber immer noch offene Alternative zum Zugang zur thorakolumbalen Wirbelsäule, mit der dreidimensionalen Ansicht der Strukturen, die den chirurgischen Eingriff und die Korpektomie erleichtert Käfigeinführung .
in Bezug auf perioperative Faktoren, Lu et al., fand eine mittlere operative Zeit von 445 Minuten bei Patienten mit Nur-Fronter-Korpektomie mit einer mittleren EBL von 1506 ml. Bei einem posterioren Ansatz betrug die mittlere operative Zeit 729 Minuten mit einem mittleren Blutverlust von 3154 ml. Mit einer lateralen Annäherung an die Wirbelsäule mit perkutaner Stielschraubenergänzung (eine Ebene darüber und eine darunter) konnten wir in 300 Minuten eine 1-stufige Korpektomie mit nur 350 ml Blutverlust mit minimaler Weichteilsektion und Muskelspaltung durchführen, was eine verringerte Dauer des Krankenhausaufenthalts und eine schnellere Rückkehr des normalen täglichen Lebens ermöglichte.,
Eine der Hauptschwierigkeiten bei anterioren Ansätzen besteht darin, die kyphotischen Frakturen zu reduzieren, da eine lange Fixierung mit Stielschrauben (2 oben und 2 unten Fraktur) für diese Indikation am besten geeignet ist . Mit einem erweiterbaren Wirbelkörperersatzgerät konnten wir die sagittale Ausrichtung der Wirbelsäule wiederherstellen, ohne dass eine posteriore Manipulation erforderlich war, wodurch Bewegungssegmente eingespart wurden., Anders als bei nicht expandierbaren Korpektomievorrichtungen, insbesondere bei zylindrischen Käfigen , die innerhalb der Grenze des Apophysenrings ruhen, ermöglicht der laterale Ansatz auch das Einführen einer breiteren Fußabdruckvorrichtung, die den Apophysenring bilateral erreicht, wodurch die biomechanische Stabilität verbessert und das Absinken, das Fortschreiten der Kyphose und die Restenose verhindert werden .
4., Fazit
Der miniopen laterale Ansatz bietet die Vorteile der minimal invasiven Chirurgie (MIS) für die lumbale Korpektomie ohne die Morbidität von Standard-offenen Ansätzen, erleichtert eine breitere Käfigeinführung, reduziert die operative Zeit, Blutverlust und angrenzende Gewebe-und Muskelverletzungen, senkt die Operationskosten und beschleunigt die Genesung des Patienten mit den gleichen oder besseren klinischen und radiologischen Ergebnissen traditioneller Techniken.
Disclosure
Der Autor L. Pimenta ist Berater und Shareowner von NuVasive, Inc. San Diego, CA, USA.
