Abstract
Das gleichzeitige Auftreten von amyotropher Lateralsklerose (ALS) und Multipler Sklerose (MS) ist äußerst selten. Wir berichteten über den Fall einer 33-jährigen Frau mit Parästhesien an der rechten Hand in der Vergangenheit, die eine progressive Quadriparese mit Muskelatrophie der Gliedmaßen und schließlich bulbären Anzeichen und Dyspnoe entwickelte. Klinische und neurophysiologische Untersuchungen ergaben obere und untere Motoneuronenzeichen in der Bulbarregion und den Extremitäten, was auf die Diagnose von ALS hindeutet., Darüber hinaus zeigten die Magnetresonanztomographie (MRT) und Liquor cerebrospinalis (CSF) 3 periventrikuläre und juxtakortikale Läsionen, Hyperintense in T2-und Flairsequenzen und 3 liquorale Immunglobulin-G – (IgG -) Oligoklonalbanden, was mit der Diagnose der primären progressiven MS (PPMS) übereinstimmt. Diese ungewöhnliche Überlappung von ALS und MS führt zur Diskussion eines hypothetischen gemeinsamen pathologischen Prozesses der immunologischen Dysfunktion bei diesen beiden Störungen, obwohl die Rolle der Immunantwort bei ALS ambivalent und unklar bleibt.
1., Einleitung
Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine neurodegenerative Erkrankung, die durch fortschreitende Schwäche der Gliedmaßen -, Bulbären-und Atemmuskulatur gekennzeichnet ist und in Europa eine jährliche Inzidenz von 2.16/100.000 Personen aufweist Jahre . Multiple Sklerose (MS), eine entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS) mit Verbreitung von demyelinisierenden Läsionen in Zeit und Raum, betrifft hauptsächlich junge Erwachsene und hat eine variable Inzidenz nach Rassenerbe und geografischer Region (0,8 bis 12/100.000 Personenjahre)., Daher ist das gleichzeitige Auftreten dieser beiden neurologischen Störungen äußerst selten, obwohl neuere erklärende Studien eine mögliche familiäre Aggregation zwischen MS und ALS nahelegen .
Wir berichten über die klinischen und radiologischen Befunde einer jungen Frau mit der ungewöhnlichen Kombination von ALS und MS und überprüfen auch die begrenzte Literatur über das Zusammenleben dieser beiden Störungen bei demselben Patienten.
2., Fallbericht
Unsere Patientin war eine 33-jährige Frau, die anhaltende Parästhesien und fortschreitende Schwäche an der rechten Hand feststellte und nach drei Monaten ohne Therapie signifikant abnahm. Ein Jahr später erlebte sie eine Verschlechterung der Schwäche und das Auftreten von Atrophie am rechten Arm, die sich allmählich am linken Arm und an den unteren Gliedmaßen erstreckte. Nach acht Monaten traten Dysphagie, Dysarthrie und Dyspnoe auf.
Ihre familiäre und frühere Krankengeschichte war kein Hinweis auf pathologische Zustände., Die Patientin stammt aus Lakedonien in Süditalien in der Nähe von Avellino, und ihre Familie stammte seit mehreren Generationen aus der nahe gelegenen Stadt Belvedere Marittima.
Die neurologische Untersuchung ergab Dysphagie und Dysarthrie mit leichter Zungenatrophie, spastischer Quadriparese, lebhaften Reflexen der oberen und unteren Extremitäten, Pyramidenzeichen und weit verbreiteten Atrophien der Gliedmaßen Muskeln. Die sensorische Untersuchung war normal. Die Laboruntersuchungen waren alle normal., Insbesondere führten wir Serumdosierung von Anti-Nucleus, Anti-DNA und Anti-Cardiolipin-Antikörpern und sowohl Serum und Liquor Cerebrospinalis (CSF) Dosierung von Anti-Gangliosiden GM1, antivirale (Hepatitis-Virus B und C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, Adenovirus, Paramyxovirus, Respiratory Syncytial Virus und Retroviridae-human T-lymphotropic Virus-1 oder HTLV-1 und Human immunodeficiency Virus oder HIV) und Anti-Borrelien-Antikörper.,
Die Elektromyographie (EMG) zeigte pathologische spontane Aktivität in Ruhe (Fibrillationen und Faszikulationen) und chronische, neurogene Veränderungen der motorischen Einheit an drei Stellen (Bulbär, obere und untere Extremitäten), während motorische und sensorische Nervenleitungen normal waren und keine Leitungsblöcke festgestellt wurden.,
Die MRT des Gehirns zeigte bilateral T2-und Fluidabschwächungsinversion Recovery (FLAIR) – Hyperintensitäten von Pyramidenbahnen und präzentralen Cortexen zusammen mit 3 periventrikulären oder juxtakortikalen Läsionen der weißen Substanz, Hyperintense in T2-und Flairsequenzen (Abbildung 1) und Gadolinium-Verstärkung der Läsion in der rechten Corona radiata. Keine abnormalen Bereiche waren im Rückenmark offensichtlich. Diese MRT-Scans wurden bei 1,5 Tesla durchgeführt, etwa zwei Jahre nach Beginn der ersten Symptome (d. H. Als der Patient zum ersten Mal zu unserer Beobachtung kam)., Um mögliche koexistente Tumor – oder Entzündungszustände auszuschließen, wurde der Patient sechs Monate später einer Ganzkörper-18-Fluorodeoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) unterzogen, die keine Bereiche mit abnormalem Zellstoffwechsel identifizierte, sowie Gehirn-und Spinal-MRT-Scans, die keine neuartigen pathologischen Bereiche zeigten. Danach wurde wegen der fortschreitenden Beeinträchtigung der Atemfunktion des Patienten keine weitere MRT-Untersuchung durchgeführt.,
Axiales (a) und koronales (b) FLAIR MR-Bilder zeigen typische Hyperintensitäten von Pyramidenbahnen (durchgezogene Linie), von Motorkortizen bis Bulbarpyramiden. In diesem Zusammenhang wurden periventrikuläre und juxtakortikale Läsionen, Hyperintense in T2 und FLAIR (gestrichelte Linie) beobachtet.
Die Liquor cerebrospinalis (CSF) – Analyse ergab einen erhöhten Immunglobulin G (IgG) oder Link Index (0,8) und 3 IgG oligoklonale Bänder (OCBs) durch isoelektrische Fokussierung, ohne Anzeichen einer Barriereverletzung., Der CSF war negativ für virale und Lyme-Antikörper.
Wir untersuchten die genetische Anfälligkeit für Motoneuronenstörungen, indem wir einige Gene testeten, die mit ähnlichen Phänotypen von ALS in der italienischen Bevölkerung in Verbindung standen: Wir fanden keine Mutation von Superoxiddismutase 1 (SOD1), transaktivem Response-DNA-Bindungsprotein (TARDBP), Fusion in malignen Liposarkomen/transloziert in Liposarkomen (FUS/TLS) und C9ORF72 Genen.
Wir gingen davon aus, dass in diesem bemerkenswerten Fall die diagnostischen Kriterien sowohl für ALS ALS als auch für primäre progressive MS (PPMS) erfüllt waren.,
Der Patient wurde mit Riluzol (50 mg × zwei/sterben) und Physiotherapie behandelt. Sie erhält künstliche Atemunterstützung (nichtinvasive Beatmung) von etwa sechs Monaten nach der Diagnose von ALS wegen der Verschlechterung der Atemfunktion (erzwungene Vitalkapazität oder FVC < 50%).
3. Diskussion
Wir berichten über klinische und instrumentelle Befunde über einen faszinierenden Fall von Überlappung zwischen ALS und MS., Insbesondere wurden neben den diagnostischen Kriterien für ALS in diesem Fall auch die 2010-diagnostischen Kriterien für die Diagnose von MS mit einer heimtückischen neurologischen Progression (PPMS) erfüllt . Tatsächlich präsentierte unser Patient mindestens ein Jahr lang eine heimtückische neurologische Progression, zusätzlich zu (i) Beweisen für die Verbreitung von Hirnläsionen im Weltraum (DIS), basierend auf ≥1 T2-Läsionen in den MS-charakteristischen (periventrikulären, juxtakortikalen oder infratentorial) Regionen und (ii) positive CSF-Analyse (isoelektrisch fokussierter Nachweis von OCBs und/oder erhöhtem IgG-Index).,
Insbesondere in unserem Fall ruft der klinische Verlauf der beiden begleitenden neurologischen Störungen die vorherigen Berichte von Dynes et al. und Li et al. die who beobachtete die neuropathologische Koexistenz und die gleichzeitige klinische Progression von ALS und MS. Interessanterweise wurden sie als wichtige pathologische Merkmale identifiziert Degeneration von Pyramidenbahnen und vorderen Hörnerzellen im Hals-und Lendenmark zusätzlich zu mehreren demyelinisierenden Plaques an prototypischen Stellen (d. H. Kortex, periventrikuläre Region, Corpus callosum, Hirnstamm und Rückenmark)., Zweifellos ist eine relevante Einschränkung unseres Berichts das Fehlen einer autoptischen Bestätigung der Koexistenz von ALS und MS, obwohl klinische und instrumentelle Befunde auf diese Überschneidung neurologischer Erkrankungen bei unserem Patienten hindeuten.
Über den Nachweis von CSF-OCBs In unserem Fall ist es bemerkenswert, dass eine intrathekale IgG–Synthese auch bei Patienten mit ALS allein beobachtet werden kann, wenn auch in einer kleinen Teilmenge (etwa 0,5-3,5%) . Interessanterweise in einer aktuellen Studie von Ticozzi et al., CSF wurde von 259 Patienten mit ALS gesammelt und auch auf Mutationen von SOD1, FUS, TARDBP, Angiogenin (ANG), Optineurin (OPTN) und C9ORF72-Genen untersucht. Es wurde festgestellt, dass bei Patienten mit OCBs zwei Patienten die TARDBP p. A382T-Mutation (eine davon im homozygoten Zustand) und eine die ANG p. P-4S-Variante hatten. Diese Ergebnisse veranlassten zu der Hypothese, dass Mutationen sowohl in TARDBP-als auch in ANG-Genen eine Schädigung der Blut-Hirn-Schranke (BBB) hervorgerufen haben können, was lokale Immunantworten und Neuroinflammation fördert.,
Abgesehen von den oben genannten pathologischen Beschreibungen gehören Hewitt et al.zu den seltenen klinischen Berichten von Patienten mit ALS und MS. beobachtete die Koexistenz von MS und familiärer ALS (FALS) bei einem Patienten mit Mutation des FUS/TLS-Gens (p. Gly174del) und in jüngerer Zeit Ismail et al. identifizierte die C9ORF72-Expansion bei 80% der Patienten mit MS-ALS bei einer großen Population von ALS-Patienten aus dem Norden Englands. Bemerkenswerterweise geben weitere jüngste Beweise Hinweise auf die genetischen Ähnlichkeiten, die die beiden Krankheiten teilen., Tatsächlich hat sich gezeigt, dass Angehörige ersten Grades von MS-Patienten signifikant anfälliger für ALS sind und umgekehrt .
Interessanterweise wurde bei Patienten mit MS gelegentlich über eine Dysfunktion des unteren Motoneurons berichtet, insbesondere bei Beeinträchtigung der motorischen Funktionen der Hände und manchmal im Zusammenhang mit der MRT-Erkennung von zervikalen Plaques . In unserem Bericht wurden keine Hinweise auf demyelinisierende Plaques im Rückenmark beobachtet., Unsere longitudinale MRT-Untersuchung war jedoch zeitlich begrenzt, da ein Atemstillstand einsetzte, der die Durchführung von Follow-up-MRT-Scans erschwerte.
Obwohl wir keine ursächliche Beziehung zwischen ALS und MS vorschlagen wollen, gehen wir davon aus, dass diese Assoziation wahrscheinlich durch einige häufige pathologische Mechanismen des Zusammenspiels zwischen Entzündung und Degeneration bei beiden Erkrankungen hervorgerufen werden könnte. Tatsächlich sind derzeit mehrere neurologische Erkrankungen, einschließlich ALS und MS, mit chronischer Neuroinflammation verbunden ., Trotz der herausragenden Rolle der Autoimmunität in der Pathogenese von MS beginnen die vielfältigen Eigenschaften der Immunantwort bei ALS zu schätzen, obwohl sie weitgehend unklar bleiben .
4. Schlussfolgerungen
Wir gehen davon aus, dass unser ungewöhnlicher Bericht neben der begrenzten Literatur über das gleichzeitige Auftreten von ALS und MS nützlich sein könnte, um weitere Analysen zu den unbekannten physiopathologischen Aspekten dieser beiden Erkrankungen anzuregen und sogar die Rolle der Immunantwort in der Pathogenese von ALS zu beleuchten.,
Zustimmung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der begleitenden Bilder wurde vom Patienten eingeholt. Kopie der schriftlichen Zustimmung ist für die Überprüfung durch den Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Verfügung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.
Beitrag der Autoren
Francesca Trojsi und Anna Sagnelli haben ebenfalls zu diesem Artikel beigetragen.
