Good Mood

Abstract

Akute unkomplizierte Divertikulitis (AUD) wird im Allgemeinen durch Obstruktion und Entzündung eines Kolondivertikels verursacht und tritt bei etwa 4-5% der Patienten mit Divertikulose auf., Der Eckpfeiler der medikamentösen Behandlung war konventionell die Antibiotikatherapie, aber mit einem Paradigmenwechsel in der zugrunde liegenden Pathogenese der Krankheit von einer bakteriellen Infektion zu einem eher entzündlichen Prozess sowie Bedenken hinsichtlich der Antibiotikaübernutzung wurde dieses Dogma kürzlich in Frage gestellt. Wir werden neue Daten überprüfen, die eine selektivere Verwendung von Antibiotika in dieser Population unterstützen, sowie neuere Richtlinien, die diese Position ebenfalls befürworten. Obwohl es keine diskreten Algorithmen gibt, die uns leiten, werden wir versuchen, klinische Szenarien vorzuschlagen, in denen Antibiotika vernünftigerweise zurückgehalten werden können.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Divertikulose coli ist definiert als das Vorhandensein von sackartigen Vorsprüngen in der Darmwand . Über die Hälfte der Erwachsenen, die älter als 70 Jahre sind und sich einer Koloskopie unterziehen, weist eine zufällige Divertikulose auf . Manifestationen und Komplikationen der Divertikelerkrankung umfassen akute Divertikulitis, symptomatische unkomplizierte Divertikelerkrankung (mit Symptomen, die auf eine Divertikulitis in Abwesenheit einer offenen Entzündung hindeuten), Divertikelblutung und segmentale Kolitis im Zusammenhang mit Divertikulose ., Akute Divertikulitis, das Thema dieses Artikels, ist die Manifestation einer Schleimhautentzündung eines Divertikels und tritt bei etwa 4-5% der Patienten mit Divertikulose auf . Von diesen Patienten haben etwa 85% eine unkomplizierte Erkrankung . Darüber hinaus tritt ein Rezidiv bei etwa 13,3–23,4% der Menschen mit Divertikulitis auf . Dies steht im Gegensatz zu früheren Studien, die eine Rezidivrate von etwa 25-45% schätzten . Darüber hinaus entwickeln weniger als 6% der Patienten mit Rezidiv Komplikationen oder Notwendigkeit für einen emergenten chirurgischen Eingriff ., Akute unkomplizierte Divertikulitis (AUD) ist die häufigste akute Komplikation der Divertikulitis .

Pathogenese

Die Pathogenese der Divertikulitis ist unbekannt; Es wurde jedoch vorgeschlagen, dass sich Divertikulitis aus einer Obstruktion des Divertikelhalses entwickelt, die zu bakterieller Proliferation, lokaler Ischämie und möglicher Mikroperforation führt . Anaerobe Bakterien sind die häufigsten identifizierten Organismen, einschließlich Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium und Fusobacterium . Gramnegative Aerobier können auch kultiviert werden . Komplizierte Divertikulitis (Abb., 1) ist definiert als das Vorhandensein eines offenen Abszesses, einer Fistel, einer Striktur, eines Darmverschlusses oder einer Peritonitis mit Perforation . Eine freie Perforation tritt nur bei 1-2% der Patienten auf, die zur dringenden Untersuchung erscheinen . Darüber hinaus ist eine Kolonobstruktion selten und tritt entweder aufgrund einer akuten Entzündung durch Ödeme oder Abszessbildung oder einer Strikturbildung aufgrund chronischer Narbenbildung durch wiederholte Anfälle akuter Divertikulitis auf .

Demografie und Epidemiologie

Divertikulitis wurde historisch als eine Krankheit älterer Menschen angesehen; Die Raten der Divertikulitis sind jedoch bei jüngeren als 40 Jahren drastisch gestiegen . Darüber hinaus gibt es in der jungen Altersgruppe eine männliche Dominanz im Vergleich zu einer weiblichen Dominanz bei Personen über 65 Jahren .,

In den USA ist die akute Divertikulitis die dritthäufigste stationäre gastrointestinale Diagnose und eine der häufigsten gastrointestinalen Diagnosen im ambulanten Bereich und in der Notaufnahme . Akute Divertikulitis kostet etwa USD 2,6 Milliarden Dollar pro Jahr in stationären Kosten .,

Präsentation

Die klassische Präsentation der akuten Divertikulitis sind Schmerzen im Unterleib des Quadranten, obwohl die präsentierenden Symptome erheblich variieren können und Bauchfülle, Fieber, Leukozytose, Veränderung der Darmgewohnheit, Übelkeit, Erbrechen und Harnsymptome umfassen . Darüber hinaus können Patienten eine rechtsseitige Erkrankung (oder ein redundantes Sigma, das nach rechts drapieren kann) haben und dominant rechtsseitige Symptome aufweisen.,

Diagnose

Während es im rechtsseitigen klinischen Umfeld sinnvoll und angemessen ist, eine akute Divertikulitis empirisch zu diagnostizieren, ist die Computertomographie (CT) zum Haupttest für die Diagnose und Beurteilung geworden Schwere der Erkrankung und / oder das Vorhandensein von Komplikationen . Die Koloskopie wird im Allgemeinen in der akuten Umgebung aufgrund des Risikos einer Perforation oder Verschlimmerung der Erkrankung vermieden, wird jedoch, falls angezeigt, in der Regel etwa 4-6 Wochen nach Auflösung der Symptome durchgeführt .,

Staging

Staging ist ein wichtiger Schritt bei der Klassifizierung von Patienten und der anschließenden Bestimmung eines geeigneten Managements. Mehrere Staging-Systeme wurden verwendet, darunter Hinchey, Ambrosetti und Neff .

Die Hinchey-Klassifikation (Tabelle 1) kategorisiert die Kolonperforation bei Divertikelerkrankungen . Stadium 1 ist definiert als ein kleiner oder begrenzter perikolischer Abszess. Stadium 2 ist als Beckenabszess definiert. Stufe 3 umfasst eine lokalisierte Perforation und Stufe 4 ist eine freie Perforation ., Das Mortalitätsrisiko steigt von < 5% bei Patienten mit Divertikulitis im Stadium 1 oder 2 auf 43% bei Patienten mit Divertikulitis im Stadium 4 .

Ambrosetti schlug 2013 eine überarbeitete CT-Klassifikation vor, in der er Stadium 1 als unkomplizierte akute Divertikulitis, Stadium 2 als komplizierte akute Divertikulitis und Stadium 3 als komplizierte chronische Divertikulitis mit Fistel oder Stenose definierte., Er kam weiter zu dem Schluss, dass die Bildgebung nicht nur die Diagnose bestätigt, sondern auch den Schweregrad der Erkrankung angemessen einstuft, um therapeutische Interventionen am besten zu leiten und das Risiko eines erneuten Auftretens zu bewerten .

Die Neff-Klassifikation basiert ebenfalls auf CT-Befunden . Stadium 0 ist eine unkomplizierte Divertikulitis mit CT-Befunden der Divertikelwandverdickung mit erhöhter Dichte des perikolischen Fettes. Stadium 1 ist lokal komplizierte Divertikulitis mit CT-Befunden von lokalisiertem Pneumoperitoneum oder lokalem Abszess. Stadium 2 ist eine komplizierte Divertikulitis durch Beckenabszess und Stadium 3 durch einen entfernten Abszess., Schließlich ist Stadium 4 eine komplizierte Divertikulitis mit anderen entfernten Komplikationen. Dieses Staging-Klassifizierungssystem wurde verwendet, um Patientenpopulationen erfolgreich auszuwählen, die ambulant angemessen behandelt werden können .

Management

Es wurde historisch angenommen, dass die Behandlung von AUD eine antibiotische Behandlung mit oralen Mitteln für ambulante Patienten mit milderer Erkrankung und die intravenöse Verabreichung für schwerere Episoden umfasst., In den letzten zehn Jahren gab es jedoch einen aufkommenden Vorschlag, dass der Prozess möglicherweise entzündlicher als infektiöser war, sowie eine angemessene Betonung der Antibiotikaresistenz aufgrund von Resistenzproblemen. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Zurückhaltung von Antibiotika in definierten Patientenpopulationen haben begonnen und werden im Folgenden überprüft, waren jedoch so günstig, dass die jüngsten Richtlinien der American Gastroenterological Association zur Behandlung akuter Divertikulitis den selektiven und nicht routinemäßigen Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit AUD offen empfahlen ., Diese RCTs führten auch zu einer Änderung mehrerer Leitlinien der Europäischen Gesellschaft. Die dänischen nationalen Leitlinien legen nahe, dass es keine Beweise für den obligatorischen Einsatz von Antibiotika bei Kindern gibt, und daher sollten sie selektiv angewendet werden, „abhängig vom Gesamtzustand des Patienten und der Schwere der Infektion“ . Eine multidisziplinäre Arbeitsgruppe aus den Niederlanden kam 2013 zu dem Schluss, dass es keine Hinweise auf den routinemäßigen Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit leichter unkomplizierter Divertikulitis gibt ., Sie erkannten, dass aufgrund des Mangels an Beweisen bei der Behandlung von AUD die Behandlung hauptsächlich von der persönlichen Präferenz des Chirurgen geleitet wird . Die von der Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) geförderte italienische Konsensuskonferenz über divertikuläre Erkrankungen erklärte, dass Antibiotika die Behandlungsergebnisse möglicherweise nicht verbessern und dass sie von Fall zu Fall angewendet werden sollten ., Schließlich empfahlen die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs-und Stoffwechselkrankheiten und die Deutsche Gesellschaft für Allgemeine und viszerale Chirurgie auch den Einsatz von Antibiotika bei Patienten ohne Risikofaktoren, einschließlich Immunsuppression .

Das erste RCT, das 2012 aus Schweden und Island veröffentlicht wurde, bewertete die Notwendigkeit eines Antibiotikaeinsatzes bei der Wiederherstellung von AUD ohne Komplikationen innerhalb eines 12-monatigen Intervalls . Sie untersuchten 623 Patienten mit CT-nachgewiesener linksseitiger Hypertonie., Die Gesamtdauer der Antibiotika in der Behandlungsgruppe betrug mindestens 7 Tage und Antibiotika umfassten eine intravenöse Verabreichung eines Cephalosporins der zweiten oder dritten Generation und Metronidazol oder Carbapeneme oder Pipercillin-Tazobactam. Die Gesamtkomplikationsraten, einschließlich Perforation und Abszessbildung, waren mit 1,4% niedrig. Sie fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Antibiotika-behandelten Patienten (1%) und diejenigen, die nicht mit Antibiotika behandelt (1.9%)., Darüber hinaus gab es keine Unterschiede in der Häufigkeit der Operation, der Dauer des Krankenhausaufenthalts, dem Wiederauftreten von Divertikulitis, Bauchschmerzen oder Veränderungen der Darmgewohnheiten. Aus diesen Ergebnissen folgerten die Autoren, dass „die antibiotische Behandlung von AUD Komplikationen nicht verhindert, die Genesung beschleunigt oder ein Wiederauftreten verhindert“ .

Der zweite RCT aus den Niederlanden untersuchte 528 Patienten mit CT-nachgewiesener linksseitiger unkomplizierter akuter Divertikulitis, die innerhalb von 24 h bestätigt wurden ., Patienten, die zu Antibiotika randomisiert wurden, erhielten 48 h intravenöse Amoxicillin-Clavulansäure, wonach der Weg für insgesamt 10 Behandlungstage auf oral geändert werden konnte. Die Patienten wurden dann 6 Monate lang verfolgt, um auf Komplikationen zu untersuchen. Wurden keine Unterschiede zwischen der Beobachtung und der Antibiotika-Behandlung die Gruppen in Bezug auf die komplizierte Divertikulitis, laufende Divertikulitis, rezidivierende Divertikulitis, sigmaresektion, re-Zulassung, Nebenwirkungen und Mortalität ., Wichtig ist, dass der Krankenhausaufenthalt in der Beobachtungsgruppe (2 Tage) tatsächlich signifikant kürzer war als in der Antibiotika-Behandlungsgruppe (3 Tage) mit einem p = 0,006 . Die Autoren schlugen vor, dass Antibiotika bei Patienten mit einer „ersten Episode einer unkomplizierten, linksseitigen akuten Divertikulitis“ eliminiert werden könnten .

Darüber hinaus gibt es eine große RCT aus Spanien, die darauf abzielt, die Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendung von Nichtantibiotika bei leichter akuter Divertikulitis zu bewerten . Die Ergebnisse dieser Studie werden, sofern verfügbar, bei der Optimierung der aktuellen Richtlinien für das AUDI-Management helfen.,

Die oben abgeschlossenen RCTs fügen dem Datensatz, der die Behandlung ohne Antibiotika bei ausgewählten Patienten mit AUD unterstützt, weitere Beweise hinzu, was darauf hindeutet, dass die Vermeidung von Antibiotika bei AUD nicht unbedingt zu mehr Komplikationen, mehr Rezidiven oder längeren Krankenhausaufenthalten führt. Ferrer et al. bewertete ein restriktives ambulantes Antibiotikum-Behandlungsschema für leichte bis mittelschwere akute Divertikulitis, klassifiziert nach modifiziertem Neff-Staging. Sie fanden heraus, dass etwa 88% der Patienten mit leichter bis mittelschwerer AUD erfolgreich als ambulante Patienten ohne Komplikationen behandelt wurden ., Ein großes Universitätsklinikum in Norwegen untersuchte 244 Patienten mit AUD, von denen 177 ohne Antibiotika behandelt wurden . Sie bestätigten, dass das Management von AUD ohne Antibiotika sicher ist, da nur 4% ein Behandlungsversagen mit nur 1 Fistel (< 1%) als Komplikation bei diesen Patienten mit Behandlungsversagen hatten . Ähnliche Ergebnisse wurden von Mali et al. , who bewertete die Wirksamkeit der nichtantibiotischen Behandlung von AUD in einem 30-tägigen Follow-up-Zeitraum. Ihre Studie ergab, dass von 161 Patienten keine eine komplizierte Divertikulitis entwickelte oder einen chirurgischen Eingriff erforderte ., Darüber hinaus wurden 87% ambulant und nur 3% stationär behandelt. Dies wirft eine weitere wichtige Frage bei der Versorgung von AUD-Patienten auf: Ob eine ambulante Behandlung sicher, durchführbar und wirksam ist, und mehrere Studien legen nahe, dass die Behandlung von AUD als ambulant sicher durchgeführt werden kann. Mizuki et al. bewertete 70 Patienten mit leichter bis mittelschwerer AUD. Diese Patienten wurden als ambulante Patienten mit oralen Antibiotika für 10 Tage zusammen mit Diät-Modifikation behandelt. Achtundsechzig Patienten haben ihr Behandlungsprotokoll ohne Komplikationen abgeschlossen ., Eine weitere große Kohorte von Patienten aus der Kaiser Permanente Southern California Region wurde nach der ersten Episode der Divertikulitis auf die Wirksamkeit des ambulanten Managements untersucht. Etzioni et al. untersuchte 693 Patienten und fand eine 6% ige Rate des Behandlungsversagens. Sie konnten ihre Kohorte auf Prädiktoren für ambulantes Behandlungsversagen analysieren und fanden heraus, dass Patienten mit freier Luft beim ersten CT-Scan das höchste Risiko für Behandlungsversagen hatten . Interessanterweise waren Alter, Anzahl der weißen Blutkörperchen und Dauer der Antibiotikatherapie nicht prädiktiv für Behandlungsversagen .,

Wer sollte eine Antibiotikatherapie erhalten?

Trotz des Mangels an Beweisen besteht wahrscheinlich Einigkeit darüber, dass bestimmte Patientenpopulationen mit AUD definitiv Antibiotika erhalten sollten. Immungeschwächte Patienten sind eine einzigartige Population, in der AUD mit schlechteren Ergebnissen und hoher Mortalität verbunden ist, da diese Patienten nicht in der Lage sind, eine angemessene und wirksame Immunantwort zu entwickeln ., Daher sollten schwangere Patienten, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen, Patienten mit Kollagengefäßerkrankungen, Patienten mit chronischer Kortikosteroidtherapie und septische Patienten im Allgemeinen mit Antibiotika behandelt werden, wenn sie mit AUD präsentiert werden . Bei ansonsten gesunden Patienten mit einer ungiftigen Präsentation von AUD sollte die Anwendung von Antibiotika jedoch selektiv sein und wahrscheinlich mit einem Gespräch mit dem Patienten entschieden werden.

Schlussfolgerung

In jüngster Zeit gab es einen Paradigmenwechsel bei der Behandlung von AUD mit neuen Beweisen, die nichtantibiotische Therapieschemata unterstützen., Eine Reihe europäischer Richtlinien sowie die jüngsten Richtlinien des American Gastroenterological Association Institute zur Behandlung akuter Divertikulitis befürworten den selektiven Einsatz von Antibiotika anstelle der routinemäßigen Anwendung bei Patienten mit AUD . Wir haben auch breite Parameter vorgeschlagen, um diesen konservativen Ansatz zu berücksichtigen.

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