Abstrakt
Burst fraktury v akutní míšní traumata jsou obtížné problém vyřešit. Byly použity různé přístupy a techniky, ale s vysokým výskytem morbidity a mortality, kromě neuspokojivých klinických a radiologických výsledků. Mini-otevřené přístupy se nedávno objevily a ukázalo se, že jsou bezpečné a účinné při léčbě několika stavů páteře., Zde jsme zprávu případě akutní bederní tříštivá zlomenina na L2 léčena minimálně invazivní pravda boční přístup posteriorly přístroji s perkutánní pediklu šrouby. Minimální rušivé přístup kromě tuhé konstrukce umožnila bederní korpektomie bez nemocnost standardní otevřené přístupy, snížení chirurgie náklady a urychlit zotavení pacienta s úspěšně klinických a radiologických výsledků.
1. Úvod
léčba prasklých zlomenin u akutních poranění páteře představuje komplexní rozhodovací proces ., Některé úvahy musí být analyzovány, aby bylo možné rozhodnout, jakým způsobem postupovat. Posterior-only přístupy jsou široce využívány, ale byla pozorována neschopnost udržet korekci sagitální roviny . Nicméně, když je hlavním cílem dekomprese páteřního kanálu a stabilizace segmentu, přední přístup by měl být technikou volby .
tato technika poskytuje přímou dekompresi nervových struktur a poskytuje vhodnou přední podporu a sdílení zátěže s použitím zařízení pro výměnu obratlů., Nadměrná ztráta krve, poškození břišní stěny, trvalé zranění bránice a incizní bolest však souvisejí s předním přístupem .
nedávno se ukázalo, že mini-otevřené přístupy k torakolumbární páteři jsou bezpečné a účinné při léčbě několika stavů páteře včetně zlomenin obratlů, s minimální ztrátou krve, rozštěpením svalů a bolestí . Zde jsme zprávu, mini-otevřete pravý boční transpsoas přístup pro bederní korpektomie doplněny perkutánní pediklu šrouby v léčbě akutní bederní tříštivá zlomenina.
2., Případová zpráva
HK, 55letý muž, byl zapojen do pádu z výšky 3 metry. Pacient si stěžoval na okamžitou bolest zad s určitou ozařovací necitlivostí a slabostí pravé nohy. Původně byl přijat do venkovské nemocnice a dále převeden do São Paulo, SP, Brazílie, aby ho následovala naše skupina.
počáteční fyzikální vyšetření ukázalo citlivost na palpaci zad na úrovni L2 páteřního procesu., Pacient měl přední těsné necitlivost a slabost v kolenou rozšíření, s sílu motoru 4. stupně, ASIE motor skóre 98 (normální = 100), citlivé skóre 110 (normální = 112), a D v Frankelovy stupnice. Pacient byl navíc při vědomí a nemá žádné další zranění.
Základní předozadní a boční X-paprsky, je důkazem burst zlomeninu obratle L2 s zvýšené vzdálenosti mezi pedikly, ztráta 32% obratlů výšek, a ke zvýšení místní kyfóza v 11.7°, kromě 4.4 mm retrolisthesis., Průřezové CT scan ukázal intracanal fragment, která naplnila okolo 80% kanál prostor, kromě příčné proces zlomeniny na obou stranách.
autoři klasifikovali tuto zlomeninu jako zlomeninu typu C podle Denisovy klasifikace A3 podle klasifikace AO / Magerl (zlomenina roztržení) (Obrázek 1).
X-ray a CT ukazuje burst zlomeninu obratle L2 s fragmentem uvnitř páteřního kanálu.,
byl pacient přinesl do NEBO 1. den po poranění a boční transpsoas přístup (XLIF) byl vybrán za účelem provedení korpektomie a fúze vzhledem k jeho minimální narušení měkkých tkání, přímé vizualizace obratlového těla, nervové prvky a páteřního kanálu, a možnost vložit rozšiřitelnou obratlového těla výměnu zařízení v minimální invazivní způsobem.
pacient byl umístěn a nalepen v pravé boční poloze v radiolucentní tabulce. Značka byla provedena na kůži na základě fluoroskopie, která identifikovala úroveň zlomeniny., Poté byl proveden řez 7 cm a retroperitoneální prostor byl rozřezán, jak bylo dříve popsáno .
přes psoas sval v bezpečné poloze, neuromonitoring byla získána pomocí free-run elektromyografie (EMG), somatosenzorické a motorické evokované potenciály (SSEP & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Neuromonitoring v reálném čase byl použit při průchodu svalu psoas, expanzi navíječe a implantaci nástroje., Sekvenční dilatace trubek byla použita k odvrácení svalu psoas až do dokování rozšiřitelného navíječe (MaXcess, NuVasive, Inc.) přes diskový prostor. Zpočátku byly provedeny nižší a lepší discektomie v horní a dolní úrovni zlomeniny a koagulace segmentových cév. Na korpektomie byl pak provedeny práce v rámci prostoru vymezeného v navíječ na boční projekce od horní k dolní části disku, retropulsed fragmenty byly uvolněny, a páteřního kanálu byl dekomprimován pomocí standardních nástrojů a technik.,
výměna těla obratlů byla provedena za použití širokopásmové rozšiřitelné klece Ti (XCore, NuVasive, Inc.). Autograft byl použit uvnitř i vně klece ze samotného obratlového těla. Klec byla rozšířena částečně redukující lokální kyfózu pomocí vertebrálních koncovek L1 a L3 jako bodů fixace. Vzhledem k široké stopě klec spočívá na prstencové apofýze, což zvyšuje biomechanickou podporu., Po uzavření operačních ran ve standardním módu, pacient byl umístěn v břišní proleženiny a doplňkové vnitřní fixace bylo provedeno s využitím zadní perkutánní pedicle šroub fixace (OVP, MDT, Inc.) o jednu úroveň výše a o jednu pod zlomeninou (Obrázek 2).
Peroperační skiaskopie a bezprostřední pooperační X-ray ukazuje implantát pozici a snížení výskytu fraktur.,
celková doba trvání procedury byla 300 minut s intraoperační ztrátou krve 350 ml. Pacient nemusel zůstat na jednotce intenzivní péče, nebyla nutná žádná transfúze krve a celková délka pobytu v nemocnici byla pouze jeden den. Postavení a ambulace byly také provedeny první pooperační den před propuštěním do nemocnice.
pacient byl hodnocen po dobu 24 měsíců a vykazoval zlepšení klinických a radiologických stavů., 12-měsíc X-paprsky ukazují zlepšení v sagitální a koronální zarovnání (Obrázek 3), zatímco pevné fúze bylo dosaženo 24 měsíců po operaci (Obrázek 4), zachování příznivé klinické a radiologické stavy.
AP a boční X-záření vykazuje dobré koronální a sagitální zarovnání 12 měsíců po operaci.
CT ukazuje solid fusion 24 měsíců po zákroku., Konstrukce zařízení podporuje osifikaci uvnitř i vně protézy.
3. Diskuse
torakolumbární zlomeniny jsou v praxi páteře velmi časté a existuje několik terapeutických možností léčby ., Když je zapotřebí chirurgický zákrok, jeho góly jsou pro dekompresi páteřního kanálu a nervových prvků pro usnadnění neurologické zotavení, obnovení a udržení těla obratle výška pro koronální a sagitální zarovnání, generovat pevná konstrukce umožní časnou mobilizaci a rehabilitaci, a zabránit progresi deformity a nevyvážení páteře, aby se zabránilo neurologický deficit, přičemž omezuje počet vybavenější segmenty pojistkou .
přední přístup k roztržení zlomeniny je indikován pro případy s těžkým kompromisem kanálu a kyfotickou deformitou ., Nicméně, operativní riziko je poměrně vysoká a zahrnuje nadměrné ztráty krve, trvalé selhání bránice, břišní stěny, poranění, plicní komplikace a dlouhodobé incizní bolest s vysokou míru infekce . Mini-open přední přístupů se ukázala být méně invazivní, ale stále otevřené, alternativní přístup k torakolumbální páteři, s 3-dimenzionální pohled na struktury, které usnadňuje chirurgický zákrok a korpektomie vkládání klece .
pokud jde o perioperační faktory, Lu et al., našli průměrná doba operace 445 minut u pacientů s přední-jen korpektomie, s tím EBL 1506 mL. Při přidání zadního přístupu byla průměrná doba provozu 729 minut s průměrnou ztrátou krve 3154 ml. Pomocí boční přístup do páteře s perkutánní pedicle šroub doplnění (o jednu úroveň výše a jeden níže), jsme byli schopni provést 1-úroveň korpektomie v 300 minut jen s 350 mL krevní ztráty, s minimální měkkých tkání, disekce a svalů, štěpení, což umožnilo snížení délky pobytu v nemocnici a rychlejší návrat z běžného každodenního života.,
Jedním z hlavních problémů v přední přístupů je snížení kyfózy, zlomeniny, jsou dlouhé fixace pomocí pediklu šrouby (2 nad a 2 pod zlomeninou), nejvíce odpovídající tomuto označení . Pomocí rozšiřitelného zařízení na výměnu těla obratlů jsme dokázali obnovit sagitální zarovnání páteře bez nutnosti zadní manipulace, což šetří pohybové segmenty., Jinak z nonexpandable korpektomie zařízení , zejména s válcovou klecí, že zbytek uvnitř hranice apophyseal prsten , boční přístup umožňuje také vložení širší stopa zařízení, které dosáhne apophyseal prsten bilaterálně, zvýšení biomechanické stability a prevenci poklesů, kyfóza progrese, a restenózy .
4., Závěr
miniopen boční přístup nabízí výhody minimálně invazivní chirurgie (MIS) pro bederní korpektomie bez nemocnost standardní otevřené přístupy, usnadňující širší vkládání klec, snížení operativní čas, krevní ztráty, a sousední tkáně a svalové zranění, snížení chirurgie náklady, a urychlit zotavení pacienta se stejnou nebo lepší klinické a radiologické výsledky tradičních technik.
Zpřístupnění
autor L. Pimenta, je konzultant a shareowner z NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA.
