Abstrakt
souhlas amyotrofické laterální sklerózy (ALS) a roztroušená skleróza (MS) je velmi vzácné. Jsme informovali v případě, že 33-letá žena s anamnézou parestezie na pravé ruce, který vyvinula progresivní kvadriparéza s muskulární atrofie končetin a, konečně, bulbární příznaky a dušnost. Klinické a neurofyziologické vyšetření odhalilo horní a dolní příznaky motorického neuronu v bulbární oblasti a končetinách, což naznačuje diagnózu ALS., Kromě toho, magnetické rezonance (MRI) a vyšetření mozkomíšního moku (CSF) analýza prokázala, 3 periventrikulární a juxtakortikální léze, hyperintenzivní v T2 a FLAIR sekvencích, a 3 liquoral imunoglobulin G (IgG) oligoklonálních pásů, v souladu s diagnózou primární progresivní RS (PPMS). Tento neobvyklý přesah ALS a MS, vede k diskusi o hypotetický společný patologický proces imunologické dysfunkce v těchto dvou poruch, i když role imunitní odpovědi v ALS zůstává ambivalentní a nejasné.
1., Úvod
Amyotrofická laterální skleróza (ALS) je neurodegenerativní porucha, vyznačující se tím, progresivní slabost končetin, bulbární a respirační svaly, s roční incidence v Evropě 2.16/100.000 let . Roztroušená skleróza (RS) je zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS) s šíření demyelinizační léze v čase a prostoru, postihuje především mladé dospělé a má variabilní výskyt rasové dědictví a geografické oblasti (0,8-12/100.000 osoba let) ., Souběh těchto dvou neurologických poruch je tedy extrémně vzácný, i když nedávné vysvětlující studie naznačují možnou familiární agregaci mezi MS a ALS .
zpráva o klinické a radiologické nálezy mladé ženy s neobvyklou kombinací ALS a MS, také údaji o omezené literatury na soužití těchto dvou poruchy u téhož pacienta.
2., Kazuistika
naším pacientem byla 33letá žena, která zaznamenala přetrvávající parestézie a progresivní slabost na pravé ruce, výrazně poklesla po třech měsících bez nutnosti léčby. O rok později zažila zhoršení slabosti a výskytu atrofie na pravé paži, která se postupně rozšiřovala na levou ruku a dolní končetiny. Po osmi měsících došlo k dysfagii, dysartrii a dušnosti.
její rodinná a minulá anamnéza nesvědčila o patologických stavech., Pacientka pochází z Lacedonie na jihu Itálie poblíž Avellina a její rodina pocházela z nedalekého města Belvedere Marittima již několik generací.
Neurologické vyšetření odhalilo dysfagie a dysartrie, s mírnou jazyk atrofie, spastická kvadriparéza, rychlá horních a dolních končetin reflexy, pyramidové příznaky, a rozsáhlé atrofie končetin svaly. Senzorické vyšetření bylo normální. Laboratorní zkoušky byly normální., Konkrétně jsme provedli sérum dávky anti-jádro, anti-DNA a anti-kardiolipin protilátky a to jak v séru a mozkomíšním moku (CSF) dávka anti-gangliosides GM1, anti-virové (virus hepatitidy B a C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, adenovirus, paramyxovirem, respirační syncytiální virus, a Retroviridae-lidský T-lymfotropní virus-1 nebo HTLV-1 a virem lidské imunodeficience nebo HIV) a anti-Borrelia protilátky.,
Elektromyografie (EMG) ukázaly, patologickou spontánní aktivitu v klidu (fibrillations a fascikulace) a chronické neurogenní motorová jednotka změny ve třech místech (poranění míchy, horních a dolních končetin), zatímco motorické a senzorické nervy conductions byly normální a kondukční bloky nebyly zjištěny.,
Mozek MRI prokázalo bilaterálně T2 a tekutin tlumí inversion recovery (FLAIR) hyperintensities pyramidální plochy a konvoluce čelního cortexes, spolu s 3 periventrikulární nebo juxtakortikální léze bílé hmoty, hyperintenzivní v T2 a FLAIR sekvencích (Obrázek 1), a gadolinium enhancement léze v pravé corona radiata. V míše nebyly patrné žádné abnormální oblasti. Tyto MRI vyšetření byly provedeny na 1,5 Tesla, asi dva roky po nástupu prvních příznaků (tj. když pacient přišel k našemu pozorování poprvé)., Vyloučit možné souběžně nádor nebo zánětlivé stavy, pacient podstoupil celé tělo 18-fluorodeoxyglukosa-pozitronová emisní tomografie (FDG-PET), studie o šest měsíců později, které nebyly identifikovat oblasti, abnormální buněčný metabolismus, a také mozku a páteře MRI, která neprokázala román patologické oblasti. Poté nebyla provedena žádná další vyšetření MRI kvůli progresivnímu poškození respirační funkce pacienta.,
Axiální (a) a koronální (b) TALENT PANA obrázky ukazují typické hyperintensities pyramidální plochy (pevné linky), z motorické kůry mozkové, aby bulbární pyramidy. V této souvislosti, periventrikulární a juxtakortikální léze, hyperintenzivní v T2 a FLAIR (přerušovaná čára), byly pozorovány.
mozkomíšního moku (CSF) analýzy zjištěn zvýšený imunoglobulin G (IgG) nebo Odkaz index (0.8) a 3 oligoklonálních IgG pásů (OCBs) izoelektrickou fokusací, bez důkazů o bariéru zranění., CSF byla negativní na virové a lymské protilátky.
Jsme zjišťovali genetické náchylnosti k motoneuronu poruchy testováním některé geny spojené se podobné fenotypy ALS v italské populace: jsme nenašli žádné mutace superoxiddismutázy 1 (SOD1), transactive response-DNA vázající protein (TARDBP), fusion ve zhoubný liposarkom/přípravek v liposarkomem (FUS/TLS) a C9ORF72 geny.
předpokládali jsme, že v tomto pozoruhodném případě byla splněna diagnostická kritéria pro als i primární progresivní MS (PPMS).,
pacient byl léčen riluzolem (50 mg × dva/die) a fyzioterapií. Ona přijímá umělou podporu dýchání (neinvazivní ventilace) z asi šest měsíců po stanovení diagnózy ALS kvůli zhoršení respiračních funkcí (vitální kapacita, nebo FVC < 50%).
3. Diskuse
uvádíme klinické a instrumentální nálezy o zajímavém případu překrývání mezi ALS a MS., Konkrétně kromě diagnostických kritérií pro ALS byla v tomto případě splněna i kritéria McDonald pro diagnostiku MS se zákeřnou neurologickou progresí (PPMS) v roce 2010 . Ve skutečnosti, náš pacient uveden alespoň jeden rok zákeřné neurologické progrese, kromě (i) důkazy pro šíření mozkových lézí v prostoru (DIS), na základě ≥1 T2 léze v MS-charakteristické (periventrikulární, juxtakortikální, nebo infratentorial) regionů, a (ii) pozitivní CSF analýza (isoelektrická fokusace důkaz OCBs a/nebo zvýšený IgG index).,
zejména, v našem případě klinický průběh dva souběžné neurologické poruchy evokuje předchozí zprávy o Dyn et al. a Li et al. kdo sledoval neuropatologické soužití a současné klinické progrese obou ALS a MS. Zajímavé je, že byly identifikovány jako klíčové patologické rysy degenerace pyramidální plochy a přední rohy buněk v obou krční a bederní míchy kromě více demyelinizační plaky v prototypem místech (tj. kůry, periventrikulární oblasti, corpus callosum, mozkový kmen a míchu)., Nepochybně, příslušných omezení naší zprávy je nedostatek autoptic potvrzení o ALS a MS soužití, i když klinické a instrumentální nálezy jsou sugestivní tento přesah neurologických onemocnění u našeho pacienta.
O detekci SSR OCBs v našem případě, je pozoruhodné, že intratekální syntéza IgG mohou být pozorovány také u pacientů s ALS sám, i když v malé podskupině (cca 0.5–3.5%) . Zajímavé je, že v nedávné studii Ticozzi et al., CSF byl odebrán od 259 pacientů s ALS, vyšetřen také na mutace genů SOD1, FUS, TARDBP, angiogenin (ANG), optineurin (OPTN) a c9orf72. Bylo zjištěno, že u pacientů s OCBs, dva pacienti měli TARDBP p.A382T mutace (z nichž jeden v homozygotní stav), a jeden ANG p.P-4S, varianta. Tyto výsledky vyzváni k hypotéze, že mutace v obou TARDBP a ANG genů může mít indukované poškození hematoencefalickou bariérou (BBB), podpora místní imunitní reakce a zánět.,
kromě výše uvedených patologických popisů patří mezi vzácné klinické zprávy pacientů s ALS i MS, Hewitt et al. pozorovat soužití MS a familiární ALS (FALS) u pacienta s mutací FUS/TLS genu (p.Gly174del), a, více nedávno, Ismail et al. identifikoval rozšíření C9ORF72 u 80% pacientů s MS-ALS mezi velkou populací pacientů ALS ze severu Anglie. Pozoruhodné je, že další nedávné důkazy dávají stopy o genetických podobnostech, které obě nemoci sdílejí., Ve skutečnosti bylo zjištěno, že příbuzní prvního stupně pacientů s MS jsou výrazně náchylnější k ALS a naopak .
je zajímavé, že u pacientů s MS nižší dysfunkcí motorického neuronu byla příležitostně hlášena, zejména s poruchou motorických funkcí rukou a někdy spojená s detekcí MRI cervikálních plaků . V naší zprávě nebyl pozorován žádný důkaz demyelinizačních plaků v míše., Naše podélné vyšetření MRI však bylo časově omezené kvůli nástupu respiračního selhání, které ztěžovalo provádění následných MRI skenů.
i když naším cílem není navrhnout nějaký příčinný vztah mezi ALS a MS, předpokládáme, že tato asociace by mohla pravděpodobně být vyvolána tím, že některé běžné patologické mechanismy vzájemného působení zánětu a degenerace v obou poruch. Ve skutečnosti je několik neurologických onemocnění, včetně ALS a MS, v současné době spojeno s chronickým neuroinflamací ., I přes významnou roli autoimunity v patogenezi MS, potrubí vlastnosti imunitní odpověď v ALS začínají být oceněn, i když zůstávají do značné míry nejasný .
4. Závěry
Budeme předpokládat, že naše neobvyklé zprávy, kromě omezené literatury na souběh ALS a MS, by mohlo být užitečné, aby stimulovat další analýzy na neznámé physiopathological aspekty těchto dvou poruch, a to i vrhnout světlo na roli imunitní reakce v patogenezi ALS.,
Souhlas
Písemný informovaný souhlas byl získán od pacienta ke zveřejnění tohoto případu zprávu a doprovodné obrázky. Kopie písemného souhlasu je k dispozici ke kontrole šéfredaktorem tohoto časopisu.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
příspěvek autorů
Francesca Trojsi a Anna Sagnelli přispěly k tomuto příspěvku.
