Good Mood

Abstrakt

Akutní nekomplikované divertikulitidy (AUD) je obecně cítil být způsobeno tím, ucpání a zánět střevní divertikl a vyskytuje se u 4-5% pacientů s divertikulózy., Základem AUD léčba má konvenčně, byla antibiotická terapie, ale s posunem v základní patogenezi onemocnění, z bakteriálních infekcí více zánětlivého procesu, stejně jako obavy o nadužívání antibiotik, toto dogma má v poslední době zpochybňována. Přezkoumáme vznikající údaje, které podporují selektivnější používání antibiotik v této populaci, a také novější pokyny, které obhajují tuto pozici. I když neexistují žádné diskrétní algoritmy, které by nás vedly, pokusíme se navrhnout klinické scénáře, kde mohou být antibiotika rozumně zadržena.,

© 2018. S. Karger AG, Basel,

Úvod

Divertikulóza coli je definována jako přítomnost sac-jako výčnělky ve střevní stěně . U více než poloviny dospělých starších než 70 let podstupujících kolonoskopii je zjištěno, že mají náhodnou divertikulózu . Projevy a komplikace divertikulární choroby patří akutní divertikulitida, symptomatická nekomplikovaná divertikulární onemocnění (s příznaky svědčící pro divertikulitidy v nepřítomnosti zjevné zánět), divertikulární krvácení, a segmentární kolitidy spojené s divertikulóza ., Akutní divertikulitida, předmětem tohoto článku, je projevem slizniční zánět divertiklu a vyskytuje se u 4-5% pacientů s divertikulózy . Z těchto pacientů bude mít asi 85% nekomplikované onemocnění . Kromě toho se recidiva vyskytuje u přibližně 13,3-23,4% lidí s divertikulitidou . To je na rozdíl od dřívějších studií, které odhadovaly míru recidivy asi 25-45% . Kromě toho, méně než 6% pacientů s recidivou vyvinout komplikace nebo nutnost akutní chirurgické intervence ., Akutní nekomplikovaná divertikulitida (AUD) je nejčastější akutní komplikací divertikulárního onemocnění .

Patogenezi

patogenezi divertikulitida je neznámý; nicméně, to bylo navrhl, že divertikulitida se vyvíjí z obstrukce krčku divertiklu, což vede k bakteriální proliferaci, místní ischemie a možného mikro-perforace . Anaerobní bakterie jsou nejčastější organismy zjištěny, včetně Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium . Gram-negativní aerobní mohou být také kultivovány . Komplikovaná divertikulitida (obr., 1) je definována jako přítomnost zjevného abscesu, píštěle, striktury, obstrukce střev nebo peritonitidy s perforací . Volná perforace se vyskytuje pouze u 1-2% pacientů, kteří jsou přítomni pro naléhavé hodnocení . Kromě toho je obstrukce tlustého střeva vzácná a vyskytuje se buď v důsledku akutního zánětu z edému nebo abscesu nebo tvorby striktur v důsledku chronické zjizvení z opakovaných záchvatů akutní divertikulitidy .

Demografie a Epidemiologie

Divertikulitida byl historicky považován za onemocnění starších lidí; nicméně, sazby divertikulitidy zvýšily výrazně v těch mladších než 40 let . Kromě toho existuje v mladé věkové skupině Převaha mužů ve srovnání s převahou žen ve věku vyšším než 65 let .,

Ve Spojených Státech, akutní divertikulitida patří jako třetí nejčastější hospitalizační gastrointestinální diagnózy a jedním z nejčastějších gastrointestinálních diagnóz v ambulantních podmínkách a pohotovost . Akutní divertikulitida stojí asi 2, 6 miliardy dolarů ročně v lůžkových nákladech .,

Prezentace

klasické prezentace akutní divertikulitidy je v levém dolním kvadrantu bolesti břicha, i když vykazuje příznaky se mohou významně lišit a zahrnují břišní plnost, horečka, leukocytóza, změna stolice, nevolnost, zvracení, a močových symptomů . Navíc, pacienti mohou mít pravdu-oboustranné onemocnění (nebo redundantní sigmatu, že může přikrýt směrem doprava), a může představovat s převážně pravostrannou příznaky.,

Diagnostika

Zatímco v pravostrannou klinickém prostředí, je rozumné a vhodné k diagnostice akutní divertikulitida empiricky, počítačová tomografie (CT), snímání se stala hlavní test pro diagnózu a posouzení závažnosti onemocnění a/nebo přítomnost komplikací . Kolonoskopie se obecně vyhýbá v akutním prostředí kvůli riziku perforace nebo exacerbace nemoci, ale pokud je indikována, obvykle se provádí asi 4-6 týdnů po vyřešení příznaků .,

Staging

Staging je důležitým krokem v klasifikaci pacientů a následném stanovení vhodné léčby. Několik staging systémy byly použity, včetně Hinchey, Ambrosetti, a Neff .

klasifikace Hinchey (Tabulka 1) kategorizuje perforaci tlustého střeva u divertikulárního onemocnění . Stupeň 1 je definován jako malý nebo omezený perikolický absces. Stupeň 2 je definován jako pánevní absces. Fáze 3 zahrnuje lokalizovanou perforaci a stupeň 4 je volná perforace ., Riziko úmrtnosti stoupá od < 5% u pacientů s stupně 1 nebo 2 divertikulitida na 43% u pacientů s etapa 4 divertikulitida .

Ambrosetti navrhované revidované CT klasifikace v roce 2013, kde byl definován fázi 1 jako nekomplikované akutní divertikulitidy, fáze 2, jak komplikovaná akutní divertikulitida, a fáze 3 tak složité, chronická divertikulitida se buď píštěl nebo stenóza., Dále dospěl k závěru, že zobrazovací nejen potvrdí diagnózu, ale vhodně stupních závažnosti onemocnění, aby se co nejlépe vést terapeutické intervence a posoudit riziko recidivy .

klasifikace Neff je také založena na zjištěních CT . Stupeň 0 je nekomplikovaná divertikulitida s CT nálezy ztluštění divertikulární stěny se zvýšenou hustotou perikolického tuku. Stupeň 1 je lokálně komplikovaná divertikulitida s CT nálezy lokalizovaného pneumoperitonea nebo lokálního abscesu. Fáze 2 je komplikovaná divertikulitida pánevním abscesem a fáze 3 vzdáleným abscesem., Konečně, fáze 4 je komplikovaná divertikulitida s jinými vzdálenými komplikacemi. Tento klasifikační systém staging byl použit k úspěšnému výběru populací pacientů, které mohou být vhodně léčeny v ambulantním prostředí .

Management

léčba AUD historicky předpokládá, že patří léčba antibiotiky, perorálními přípravky pro ambulantní pacienty s mírnější onemocnění a intravenózní podání pro vážnější epizody., Za posledních deset let, nicméně, tam byl vznikající návrh, že možná, že proces byl více pobuřující, než nakažlivá, stejně jako odpovídající důraz na antibiotika zdrženlivost vzhledem k odporu problémy. Randomizované kontrolované studie (Rct) srážkové antibiotika v definované populaci pacientů začaly objevovat, a bude přezkoumána níže, ale byly příznivé natolik, že nedávné Americké Gastroenterologické Asociace pokyny pro řízení akutní divertikulitida vyloženě doporučuje selektivní, spíše než rutinní používání antibiotik u pacientů s AUD ., Tyto RCT také vedly ke změně několika směrnic Evropské společnosti. Dánská národní pokyny navrhl, že neexistuje žádný důkaz pro obligátní používání antibiotik v AUD, a proto by měly být použity selektivně „v závislosti na celkovém stavu pacienta a závažnosti infekce“ . Multidisciplinární pracovní skupina z Nizozemska dospěla v roce 2013 k závěru, že neexistují žádné důkazy o rutinním užívání antibiotik u pacientů s mírnou nekomplikovanou divertikulitidou ., Uznali, že vzhledem k nedostatku důkazů v léčbě AUD je léčba vedena hlavně osobní preferencí chirurga . Italské Konsenzuální Konference o Divertikulární Nemoc podporována Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) uvedl, že antibiotika nemusí zlepšit výsledky v AUD a že by měly být použity na „případ od případu“., A konečně, německá společnost pro gastroenterologii, zažívací a metabolické onemocnění a německá společnost pro všeobecnou a viscerální chirurgii také doporučily proti použití antibiotik v AUD bez rizikových faktorů, včetně imunosuprese .

první RCT publikovaných ze Švédska a Islandu v roce 2012 vyhodnocena nutnost používání antibiotik v zotavení z AUD bez komplikací do 12-měsíční interval . Hodnotili 623 pacientů s CT-osvědčeným levostranným AUD., Celková doba trvání antibiotik v léčbě skupina byla nejméně 7 dní a antibiotika zahrnuty intravenózní podání druhé nebo třetí generace cefalosporin a metronidazol nebo karbapenemy nebo pipercillin-tazobaktam. Celková míra komplikací, včetně perforace a tvorby abscesu, byla nízká na 1, 4%. Našli statisticky významné rozdíly mezi antibiotikem léčených pacientů (1%) a ty, kteří nejsou léčeni antibiotiky (1.9%)., Kromě toho nebyly žádné rozdíly v četnosti chirurgického zákroku, délce pobytu v nemocnici, recidivě divertikulitidy, bolesti břicha nebo změnách ve zvyku střev. Z těchto výsledků autoři dospěli k závěru, že „antibiotická léčba AUD nezabrání komplikacím, urychlí zotavení nebo zabrání opakování“ .

druhý RCT z Nizozemska hodnotí 528 pacientů s CT-prokázána levostranná nekomplikované, akutní divertikulitida, potvrzena do 24 h ., Pacienti randomizovaní na antibiotickou léčbu dostávali 48 h intravenózní kyseliny amoxicilin-klavulanové, po které mohla být cesta změněna na perorální po dobu celkem 10 dnů léčby. Pacienti pak byli sledováni po dobu 6 měsíců, aby vyhodnotili komplikace. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi pozorování a léčbu antibiotiky skupiny z hlediska komplikovaná divertikulitida, probíhající divertikulitida, recidivující divertikulitida sigmatu resekce, re-přijetí, nežádoucích příhod a mortality ., Důležité je, že pobyt v nemocnici byl ve pozorovací skupině (2 dny) ve skutečnosti výrazně kratší než ve skupině léčby antibiotiky (3 dny) S p = 0, 006 . Autoři navrhli, že antibiotika by mohla být eliminována u pacientů s „první epizodou nekomplikované, levostranné akutní divertikulitidy“.

navíc probíhá velký RCT ze Španělska, jehož cílem je zhodnotit bezpečnost a účinnost nonantibiotického použití při mírné akutní divertikulitidě . Výsledky této studie, pokud jsou k dispozici, pomohou při optimalizaci současných pokynů v řízení AUD.,

výše uvedené dokončena RCTs přidat další důkazy, data, nastavit podpůrné léčby bez antibiotik u vybraných pacientů s AUD, což naznačuje, že vyhýbání se antibiotika v AUD nemusí nutně vést k více komplikací, více opakování, nebo delší hospitalizace pobyty. Ferrer et al. hodnotil restriktivní antibiotický ambulantní léčebný režim pro mírnou až středně závažnou akutní divertikulitidu klasifikovaný podle modifikovaného Neff stagingu. Zjistili, že asi 88% pacientů s mírným až středním AUD bylo úspěšně léčeno jako ambulantní pacienti bez komplikací ., Velká Fakultní nemocnice v Norsku studovala 244 pacientů s AUD, z nichž 177 bylo léčeno bez antibiotik . Potvrdili, že řízení AUD bez antibiotik je v bezpečí, jak jen 4% selhání léčby pouze s 1 píštěle (< 1%) jako komplikace v těchto selhání léčby pacientů . Podobné nálezy Mali aj ďalšie. , who hodnotila účinnost nonantibiotické léčby AUD v 30denním sledovacím období. Jejich studie zjistila, že u 161 pacientů se u žádného nevyvinula komplikovaná divertikulitida nebo vyžadovaná chirurgická intervence ., Kromě toho bylo 87% léčeno jako ambulantní a pouze 3% vyžadovalo lůžkovou nemocniční péči . To vyvolává další důležitou otázku v péči o pacienty AUD: zda je ambulantní léčba bezpečná, proveditelná a účinná, a několik studií naznačuje, že léčbu AUD lze bezpečně provést jako ambulantní. Mizuki et al. hodnoceno 70 pacientů s mírným až středně závažným AUD. Tito pacienti byli léčeni jako ambulantní pacienti s perorálními antibiotiky po dobu 10 dnů spolu s úpravou stravy. Šedesát osm pacientů dokončilo svůj léčebný protokol bez komplikací ., Další velká kohorta pacientů z oblasti Kaiser Permanente Southern California byla hodnocena pro účinnost ambulantního řízení po počáteční epizodě divertikulitidy. Etzioni et al. studovalo 693 pacientů a zjistilo 6% selhání léčby. Byli schopni analyzovat svou kohortu pro prediktory selhání ambulantní léčby a zjistili, že pacienti s volným vzduchem při počátečním CT vyšetření byli vystaveni nejvyššímu riziku selhání léčby . Je zajímavé, že věk, počet bílých krvinek a trvání antibiotické léčby nebyly prediktivní pro selhání léčby .,

kdo by měl dostávat antibiotickou léčbu?

navzdory nedostatku důkazů je pravděpodobné, že by některé populace pacientů s AUD měly definitivně dostávat antibiotika. Imunokompromitovaných pacientů jsou unikátní populace, v níž AUD je spojena s horšími výsledky a vysoké úmrtnosti v důsledku neschopnosti těchto pacientů připojit vhodnou a účinnou imunitní odpověď ., Proto, těhotné pacientů, chronické onemocnění ledvin u pacientů, kolagen-cévní onemocnění u pacientů, těch, na chronická terapie kortikosteroidy, a septických pacientů by měla být obvykle léčeny antibiotiky při prezentaci s AUD . U jinak zdravých pacientů by však při netoxické prezentaci AUD mělo být užívání antibiotik selektivní a pravděpodobně by mělo být rozhodnuto rozhovorem s pacientem.

závěr

došlo k nedávnému posunu paradigmatu v léčbě AUD s novými důkazy podporujícími režimy nonantibiotické terapie., Řada Evropských směrnic, stejně jako nejnovější Americké Gastroenterologické Asociace Institut Pokyny pro Řízení Akutní Divertikulitida, advokáta pro selektivní používání antibiotik, spíše než rutinní použití u pacientů s AUD . Navrhli jsme také široké parametry, v nichž je třeba tento konzervativní přístup zvážit.

Prohlášení o zveřejnění

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.

zdroje financování

pro tento článek neexistují žádné zdroje financování.,

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena., Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace., Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nová a/nebo zřídka užívaná droga.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s)., Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, potvrzením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a editor se zříkají odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.