atrioventrikulární (AV) srdeční blok popisuje poškození vedení z atria do komor přes AV křižovatku. K tomuto poškození dochází, když je síňový impuls buď zpožděn, nebo nevede do komor. Stránky bloku zahrnují AV uzel, svazek jeho a větve svazku.
anatomické místo bloku je buď uzlové nebo infranodální. Uzlové bloky se vyskytují v AV uzlu a obvykle vedou k úzkému komplexu QRS s ventrikulární únikovou rychlostí vyšší než 40 úderů za minutu (bpm)., Infranodální bloky pocházejí ze svazku jeho větví nebo svazků a často zobrazují široký komplex QRS s pomalejší ventrikulární únikovou rychlostí menší než 40 bpm. Je třeba si uvědomit, že atropin může zlepšit av uzlový blok, ale zhorší infranodální blok.
tři běžně popsané typy AV bloku jsou 1. stupeň, 2. stupeň a 3. stupeň AV blok. Blok druhého stupně je navíc rozdělen na blok Mobitz typu I a AV typu II. Typ I je také známý jako Wenckebach.
AV blok prvního stupně je trochu chybný., Není to skutečný blok, ale místo toho je jen zpoždění ve vedení síňového impulsu, což má za následek zvýšený PR interval větší než 200 msec.
AV blok druhého stupně typu I zahrnuje progresivní prodloužení PR, dokud QRS „neklesne“, což naznačuje, že předchozí P vlna nebyla vedena do komor. To je obvykle uzlový blok.
AV blok druhého stupně II se vyskytuje v nastavení konstantního PR intervalu s náhlým nevodením P vlny., Typ II druhý stupeň AV blok může představovat jako jediný nonconducted P vlny nebo opakující se vzor nonconduction (2:1, 3:1, atd.). Tento blok je běžně infranodální.
dbejte na blok 2: 1, který může být buď AV blok typu I nebo typu II druhého stupně. Úzký komplex QRS naznačuje uzlovou arytmii a pravděpodobný blok typu I, zatímco široký komplex označuje infranodální umístění a blok typu II.
AV blok třetího stupně nastane, když P vlny nejsou vedeny do komor a je přítomen ektopický, pomalý únikový rytmus., V tomto případě nejsou síňové a komorové impulsy synchronní a síňová rychlost je rychlejší než nezávislá komorová rychlost. Pokud má únikový rytmus úzký komplex QRS, původ je opět v AV uzlu nebo v jeho blízkosti. Naopak, široký komplex QRS naznačuje, že blok je infranodální.
etiologie AV bloku je poměrně variabilní. Lenegre-Lev syndrom, také známý jako senilní degenerace, je věk související fibrózou převodního systému vedoucí k AV bloku., Navíc AV blok 1. stupně může být výsledkem vysokého vagálního tónu u zdravých jedinců a není nutný patologický. Je však důležité si uvědomit, že jakýkoli AV blok může být způsoben ischemií myokardu nebo infarktem, zejména dolních nebo předních stěn.
léky, jako jsou beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů, digoxin a antiarytmika, jako je amiodaron, mohou být také zodpovědné za zpoždění vedení. Mezi další příčiny patří hypotyreóza, Lymská borelióza, endokarditida, sarkoidóza, systémová zánětlivá onemocnění a genetické channelopatie.,
N/A
Asymptomatické, nízký stupeň AV bloku (1. stupeň nebo typ I druhého stupně) je často náhodné nalezení, obvykle odrážející předchozí ischemické choroby nebo poškození myocytů. Pokud jsou pacienti s AV blokem 1. nebo 2. stupně symptomatičtí, mohou popsat palpitace, nepravidelný srdeční rytmus nebo pocit „chybějícího rytmu“.“Pacienti s blokem druhého stupně typu II nebo 3. stupně však často zažívají závratě, synkopu, anginu pectoris, dušnost, palpitace a únavu., Nový nástup AV blok v nastavení akutní bolesti na hrudi by měl být považován za infarkt myokardu, dokud se neprokáže jinak.
výskyt AV bloku se zvyšuje s věkem a přítomností strukturálního srdečního onemocnění. Údaje nejsou jasné, pokud jde o rozdíl mezi pohlavími a mezi rasami. Rodinná anamnéza arytmie, zejména v mladším věku, může zvýšit riziko vzniku AV bloku.
při diagnostice AV bloku je třeba zvážit další vzorce elektrofyziologie., Interference popisuje normální fyziologický jev, při kterém je zhoršené vedení způsobeno refrakterním obdobím generovaným předchozím elektrickým impulsem a může napodobovat AV blok. Sinusová bradykardie s respirační variací, putující kardiostimulátor, sinusové pauzy a syndrom nemocného sinusu by měly být také zahrnuty do diferenciálu.
fyzikální vyšetření je často normální nebo může být významné pouze pro bradykardii. Člověk by měl poslouchat nepravidelný rytmus a sníženou intenzitu 1. srdečního zvuku., Přítomnost zvýšené a-c interval, zvýšení krční žilní distenze, nebo děla vlny (pravé síně zavírání proti uzavřené trikuspidální chlopeň 3. studijní blok) navrhnout hemodynamicky významnému AV blok.
N / a
u všech pacientů je třeba zvážit hodnocení elektrolytů, zejména vápníku a draslíku, případně hladiny digoxinu a srdečních enzymů. Nezapomeňte opakovat srdeční enzymy sériově s ohledem na hladiny troponinu nemusí stoupat po dobu 6-12 hodin po ischemické události., Další testy, které je třeba zvážit, zahrnují analýzu krevního plynu pro pH, hormon stimulující štítnou žlázu, volný T4, anti-nukleární protilátku a Lyme protilátku, pokud je indikována klinickou anamnézou.
u všech pacientů objednejte sériové elektrokardiografie (ECG) a rentgen hrudníku, pokud je AV blok novým nástupem. Echokardiogram by měl být také zvážen pro jakoukoli změnu klinického stavu pacienta, která by mohla být způsobena srdeční příčinou., Pacienti s dříve známým AV blokem však během hospitalizace nevyžadují nový echokardiogram, pokud nedojde ke změně vzoru bloku a klinický stav pravděpodobně nesouvisí se srdečním onemocněním.
echokardiogramy.
N/a
pokud pacient změnil duševní stav, hypotenzi, dušnost nebo bolest na hrudi pravděpodobně v důsledku AV bloku, umístěte transkutánní pacerové podložky a poskytněte doplňkový kyslík. Zvažte použití atropinu 0,5 až 1,0 miligramů (mg) intravenózně (IV), pokud se AV blok objeví uzlový. Zkontrolujte EKG, srdeční enzymy a elektrolyty.,
také je třeba zastavit av uzlové blokátory, jako jsou beta-blokátory a blokátory vápníkových kanálů. Pokud je podezření na předávkování beta-blokátorem, podávejte glukagon. Pokud je potenciální příčinou toxicita blokátoru kalciového kanálu, pak poskytněte vápník. Pro toxicitu digoxinu podávejte Digibind. Poraďte se s kardiologií o možném angiogramu a dočasném transvenózním kardiostimulátoru. Přeneste pacienta na jednotku intenzivní péče pro nepřetržité sledování.
bradykardie, nepravidelný rytmus nebo snížená S1 mohou být přítomny na zkoušce., Neschopnost pacienta řídit se pokyny, praská na plicní vyšetření a děla vlny pozorované ve jugulární venózní pulsace může znamenat klinicky závažné AV blok.
Cílem sériové srdečních enzymů a Ekg každých 6 hodin po dobu nejméně tří sad a pro všechny změny v klinickém stavu. Zajistěte, aby pacient měl nepřetržité kardiopulmonální sledování. Podle potřeby doplňte elektrolyty pacienta.
léčba klinicky významného srdečního bloku by měla zahrnovat kardiologickou konzultaci. Koronární angiografie může být nezbytná spolu s implantací trvalého kardiostimulátoru., Pokud má pacient indikace pro av uzlové blokátory, je bezpečné a často nezbytné podávat tyto léky, jakmile je implantován kardiostimulátor.
Vyhněte se použití atropinu, pokud se AV blok jeví jako infranodální, což je obvykle doloženo rozšířením komplexu QRS od výchozího stavu.
N / a
žádná změna standardní správy.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.,
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
žádná změna ve standardním řízení.
ujistěte se, že pacient je na průběžné sledování a atropin a transkutánní stimulátor k dispozici u lůžka pro akutní léčbu end-organ dekompenzace připadající na AV blok. Pokud pacient dekompenzuje, poraďte se s kardiologií pro transvenózní kardiostimulátor.
dva až čtyři dny.,
přestože neexistují jasná doporučení týkající se kritérií vypouštění, měl by být pacient považován za propuštění, pokud již není symptomatický, byly léčeny reverzibilní příčiny, rytmus je stabilní a trvalý kardiostimulátor byl implantován (pokud je to nutné).
lékař primární péče za 1-2 týdny vypouštění. Kardiologie do 3 měsíců pro vyhodnocení zařízení, pokud implantovány. Optimálně by měla být kontrola zařízení jmenována u kardiochirurgického elektrofyziologa a zástupce výrobce zařízení.
lékař primární péče za 1-2 týdny vypouštění., Kardiologie do 3 měsíců pro vyhodnocení zařízení, pokud implantovány. Optimálně by měla být kontrola zařízení jmenována u kardiochirurgického elektrofyziologa a zástupce výrobce zařízení.
N/a
nic specifického pro tuto podmínku. Pacienti by měli očekávat, že vrátí svou předchozí úroveň péče před hospitalizací.
Pacienti mají vynikající prognózu po umístění trvalého kardiostimulátoru, u 1/3 pacientů je schopna přežít dalších 15 let po implantaci., Je však důležité si uvědomit, že i přítomnost bloku 1.stupně je spojena s fibrilací síní, srdečním selháním, kardiovaskulární mortalitou a úmrtností všech příčin. Kromě toho by pacienti s trvalými kardiostimulátory měli být poučeni, že nemusí být schopni podstoupit zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a měli by vždy nosit své karty zařízení.
žádná definovaná základní opatření.,
Většina pacientů (zvláště pokud jsou pacienti ve věku 60 let nebo starší, vyžadují klid na lůžku, nebo mají srdeční selhání) by měli mít profylaxi hluboké žilní trombózy blokování kontraindikace k antikoagulační léčbě. Preferované režimy jsou buď nízké dávky nefrakcionovaného heparinu 5000 jednotek subkutánně (SC) každých 8 hodin nebo nízkomolekulární heparin, jako enoxaparin 40 mg SC denně.,
ujistěte se, že pacient si je vědom, a chápe plánu pro udělení absolutoria, včetně hodnocení absolutoria léky a následná-up data, časy a místa s primární péče lékaře a kardiologa pro monitorování zařízení.
Bonow, RO, Mann, DL, Zipes, DP, Libby, P, Braunwald, e. „Braunwaldova srdeční choroba – učebnice kardiovaskulární medicíny“. 2012.
