Anterolaterální Cordotomy
boční spinothalamická dráha, se nachází v boční funiculus míchy, je zkřížil cestu, která přenáší většinu bolest a teplota vstup v CNS, a počet postupů, bylo popsáno, že přerušení této dráhy včetně otevřené nebo perkutánní cordotomy a commissural nebo středové čáry myelotomy., Otevřená kordotomie, jak byla poprvé popsána v roce 1912 Williamem Gibsonem Spillerem a Edwardem Martinem, se provádí s pacientem v celkové anestezii laminektomií. Nicméně, otevřené řízení má do značné míry byl nahrazen perkutánní techniky, které jsou méně invazivní, obecně spojován s nižší morbiditou, a proto obvykle lépe snášena pacienty s pokročilým nádorovým onemocněním, kteří mohou být nemocní a oslabení.24-28 Mullan a kolegy28 původně popsal perkutánní C1-2 kordotomii., Přestože se postup od počátečního popisu značně vyvinul, zůstává vynikající volbou pro léčbu refrakterní bolesti rakoviny.
při zvažování pacienta pro kordotomii nebo myelotomii střední linie by měla být závažnost bolesti dostatečná k ospravedlnění postupu a souvisejících rizik. V tomto smyslu, je důležité, aby se pokusili oddělit fyzickou bolest (biologické) vzhledem k základní rakovinu a emocionální utrpení týkající se deprese a jiné sociálně-ekonomické a sekundární zisk problémů (psychosociální)., Také, stejně jako u každého destruktivního postupu, měly být všechny rozumné neinvazivní metody pro kontrolu bolesti pokuseny a neposkytly dostatečnou úlevu od bolesti.
nejčastější indikací k perkutánní cordotomy je u pacienta s opiáty-rezistentní nebo opiátů-tolerantní nádorové bolesti. Většina kandidátů na kordotomii skutečně nedokázala adekvátně reagovat na vysoké dávky dlouhodobě působících perorálních opiátů a/nebo intraspinálních opiátů., U některých pacientů nemusí být intraspinální opiáty z různých důvodů praktickou nebo životaschopnou možností léčby bolesti, v takovém případě zůstává perkutánní kordotomie vynikající alternativou. Perkutánní cordotomy byl také použit v jiných patologických stavů, jako jsou poranění míchy bolesti, radiační plexitis, postamputation pařez bolest (fantomová bolest nereaguje na cordotomy), bolest z tabes dorsalis, a to i v neřešitelné bolesti z neúspěšné operaci zad.24
dalším důležitým aspektem při výběru pacienta je patofyziologie bolesti., Obecně platí, že kordotomie je účinnější pro nociceptivní než pro syndromy neuropatické bolesti. Bolest generované z trvalé aktivaci periferních nociceptorů, jako je produkován zapojení dlouhé kosti rakovinou a bolest z přímé kompresi nebo infiltraci nervu plexuses představují dvě podmínky, které nejlépe reagují na perkutánní cordotomy. Centrální bolest a vyvolaná bolest s hyperpatií nebo alodynií mohou reagovat na kordotomii, ale méně předvídatelně než dříve uvedené podmínky. Umístění bolesti je dalším důležitým aspektem., Správně provedená perkutánní kordotomie C1 – 2 spolehlivě vytvoří analgezii až do dermatomu C5 včetně.24 bolest, která je důsledně rostrální až C5, stejně jako bolest v hlavě, není účinně léčena kordotomií. Také jednostranná lokalizovaná bolest je mnohem účinněji léčena než bilaterální nebo středová bolest, která vyžaduje bilaterální postup. Jednostranná kordotomie je relativně nízkorizikový postup, zatímco bilaterální C1-2 kordotomie nese výrazně vyšší míru komplikací.,24,26
Pacienti považovány za cordotomy by měl mít omezenou životnost, obvykle méně než 12 měsíců, protože analgetické účinky cordotomy jsou často trvalé. Analgezie produkovaná kordotomií má tendenci časem slábnout a bolest se současně opakuje. Někteří pacienti mohou také vyvinout zrcadlo bolesti (bolesti kontralaterální zahrnující stejné oblasti těla, jako původní bolest), což může být obtížné spravovat. Konečně by neměly existovat žádné lékařské kontraindikace postupu., Hodnocení základních plicních funkcí v tomto ohledu je důležitá, protože perkutánní cordotomy na C1–2 může poškodit ipsilaterální reticulospinal cestu, která přiléhá k cervikální vlákna v spinothalamická dráha. Tato cesta pochází z dýchacího centra meduly a zprostředkovává nevědomé nebo automatické dýchání. Pokud jsou obě plíce normální, jednostranné poškození této cesty není klinicky významné., Nicméně, pokud tam je základní plicní nedostatečnosti, zejména plic, na straně kontralaterální k cordotomy, nebo ztrátu v bezvědomí, dýchání z hlubších onemocnění, jako Pancoast tumor, pak ztráta reticulospinal cesta může vést k život ohrožující respirační kompromisu, a dokonce i fatální spánkové apnoe (Ondine ‚ s curse).
Kordotomie se provádí s pacientem na zádech pomocí lokální anestézie s lehkou intravenózní sedací metodou, aby se získala zpětná vazba od pacienta.24 laterální fluoroskopie se používá k zobrazení úrovně C1 – 2 a provádí se subarachnoidní punkce., Po potvrzení tok CSF, několik mililitrů konzervační kontrast jsou injekčně identifikovat dentate vazu, který definuje horizontální rovníku míchy. Spinothalamická dráha se nachází jen ventrální k zubnímu vazu. Teploty-monitorování cordotomy elektroda (podobné DREZ elektroda) je pak vložen do míchy jen ventrální do dentate vazu. Intraoperační stimulace se provádí pro fyziologickou lokalizaci elektrody., Mějte na paměti, že spinothalamický trakt je somatotopicky organizován tak, že sakrální a bederní vlákna jsou umístěna více hřbetní a bočně, zatímco cervikální vlákna jsou poněkud ventrální a mediální. Obecně platí, že při správné poloze elektrody bude pacient popisovat buď bolestivý nebo teplý pocit při distribuci bolesti. Jakmile je cíl potvrzen, RF léze se provádí obvykle po dobu asi 60 sekund při 75°C až 80°C., Konečným bodem je snížení nebo odstranění bolesti a pocitu teploty překrývající oblast bolesti a prodlužující několik dermatomů rostrálně. Nejvýznamnější komplikací jednostranné kordotomie je slabost ipsilaterální nohy v důsledku poškození blízkých kortikospinálních vláken. Mezi další komplikace patří meningitida a postkordotomie dysestézie (10% -15%).
je obtížné, ne-li nemožné, korelovat a porovnávat výsledky různých autorů v důsledku variability výběrových kritérií a definic výsledku z hlediska úlevy od bolesti., Tasker24 přezkoumal a shromáždil data z 21 publikovaných sérií jednostranné perkutánní kordotomie včetně jeho vlastní osobní série. Úplná úleva od bolesti byla hlášena u 63% až 90% pacientů s „významnou“ úlevou od bolesti u 59% až 96% pacientů. U řady 136 pacientů mělo 72% a 84% pacientů buď úplnou nebo významnou úlevu od cílové bolesti. 28% pacientů v Taskerově osobní sérii tedy mělo přetrvávající bolest v cílové oblasti.
Ischia a coworkers25 hodnotilo 69 pacientů, kteří podstoupili kordotomii pro neoplastickou bolest vertebrálních kostí., Sedmdesát jedna procent pacientů byly věřil mít prospěch z operace, získání buď kompletní úlevu od bolesti nebo významné snížení bolesti přístupný ovládání pomocí analgetik. Ischia a coworkers25 později oznámila výsledky jednostranná perkutánní cordotomy ve skupině 119 pacientů s cervikotorakální a torakální bolest sekundární rakovinu plic, kteří byli sledováni až do smrti. Přibližně třetina pacientů užívala úplnou úlevu od bolesti až do doby smrti., 81% pacientů však dosáhlo úplné kontroly bolesti kordotomií a přidáním analgetických léků. Amano a asociace26 porovnal výsledky jednostranné s výsledky bilaterální kordotomie u řady 221 pacientů.26 jednostranná vysoce cervikální kordotomie byla provedena u 161 pacientů s bilaterálními postupy v 60. Úplná nebo téměř úplná úleva od bolesti byla hlášena u 95% a 82% pacientů, kteří podstoupili bilaterální nebo jednostranné postupy. Celkově perkutánní kordotomie nepřinesla ani přijatelnou úlevu od bolesti pouze u 5% všech pacientů., Nakonec Kanpolat a kolegy27 provedli perkutánní kordotomii vedenou CT u 67 pacientů s bolestí způsobenou malignitou. Kompletní kontrola bolesti byla dosažena u 97% pacientů. U více než dvou třetin pacientů byli autoři schopni provést selektivní kordotomii, což znamená, že analgezie byla produkována v oblasti omezené na distribuci bolesti.
existuje řada vysvětlení přetrvávající bolesti po jednostranné kordotomii., Obecně platí, postcordotomy bolesti mohou být rozděleny do tří různých kategorií: (1) původní bolest, která není osvobozena, (2) původní bolest, která zmizí pouze opakovat, a (3) nové bolesti.Bylo prokázáno, že 24 Kordotomie trvale snižuje nociceptivní bolest. Proto neschopnost zmírnit bolest může znamenat, že bolest, pro kterou byl postup proveden, měla významnou neuropatickou složku, která není kordotomií důsledně zmírněna. Alternativně může být původní bolest bilaterální nebo měla významnou složku středové linie, v takovém případě je třeba zvážit bilaterální postup., Často, původní bolesti ulevilo jen opakovat kdekoli od několika dnů do několika měsíců po cordotomy. V mnoha případech je to způsobeno regresí úrovně analgezie, v takovém případě může být nutné postup opakovat. U některých pacientů se také objeví nová bolest po kordotomii. U nové bolesti umístěné na stejné straně nad úrovní analgezie produkované kordotomií musí být podezření na progresi základního onemocnění. Progrese onemocnění může také vést k rozvoji nového syndromu neuropatické bolesti., Třetí příčinou nové bolesti je vývoj postkordotomických dysestézií. Vývoj bolesti na straně těla naproti původní bolesti může také signalizovat progresi onemocnění nebo vývoj zrcadlové bolesti.
