Oba lékařské a chirurgické možnosti řízení jsou k dispozici k léčbě pacientů s pyometra, a to jak nést související rizika. Rozhodnutí o výkonu lékařské vs. chirurgické léčby by mělo být založeno na klinické stabilitě feny a na diskusích s majitelem pacienta o souvisejících rizicích léčby a reprodukční hodnotě a potenciálu pacienta. Feny s pyometrou uzavřeného děložního čípku jsou vystaveny vyššímu riziku ruptury dělohy a systémového onemocnění.,
počáteční léčba
psi s klinickými příznaky onemocnění nebo šoku by měli být před pokusem o přímou léčbu onemocnění dělohy náležitě stabilizováni. Cílem stabilizace pacienta je obnovit normální perfuzi tkání, opravit nerovnováhu elektrolytů a glukózy a zahájit léčbu infekce. Klinicky nemocní pacienti budou mít prospěch z intravenózní (IV) fluidní terapie a podávání parenterálních antibiotik., U pacientů, kteří nereagují na podporu IV a lékařské ošetření, může být nutná chirurgická excize infikované dělohy k odstranění zdroje infekce a dosažení úspěšného zotavení. Míra úmrtnosti spojená s pyometrou je asi 5% a většina těchto úmrtí je způsobena sekundární endotoxemií a šokem.1
u všech pacientů s pyometrou se doporučuje testování bakteriální kultury a citlivosti na antibiotika, aby se potvrdila účinnost empirické antibiotické terapie., Vzorky pro bakteriální kulturu se nejčastěji odebírají z chirurgicky vyříznuté dělohy. U pacientů podstupujících lékařskou péči mohou být reprezentativní bakteriální kultury získány z kraniální vagíny pomocí dvojitě střežených tamponů. Je třeba poznamenat, že bakterie pěstované z kraniálních vaginálních kultur nemusí být stejné jako bakterie přítomné v děloze. Bylo také hlášeno vyhledávání vzorků pro bakteriální kulturu a cytologické hodnocení transcervikální endoskopií.,2
všichni pacienti léčeni pyometrou by měli okamžitě zahájit empirickou baktericidní antibiotickou terapii. Amoxicilin-klavulanát nebo kombinace penicilinu a fluorochinolonu je dobrou volbou antibiotik založenou na historických bakteriálních příčinách infekce dělohy. Vhodnost empirické antibiotické terapie by pak byla potvrzena výsledky citlivosti na antibiotika hlášenými z původních bakteriálních kultur pacienta., Antibiotická léčba by měla pokračovat po dobu sedmi až 14 dnů po rozlišení pyometry pacienta na základě fyzikálního vyšetření, laboratorních a ultrasonografických nálezů.3,4
CHIRURGICKÉ SPRÁVU
bez Ohledu na to, krční průchodnosti, ovariohysterektomii je léčba volby pro psy s pyometra, které nejsou považovány za reprodukčně důležité jejich vlastníků.4 hlavní výhodou ovariohysterektomie nad lékařským řízením je to, že je jak léčebná, tak preventivní pro opakování pyometry., Diskuse o postupu ovariohysterektomie je mimo rozsah tohoto článku a může být přezkoumána v jakékoli veterinární chirurgické učebnici.
ovariohysterektomie nese významné riziko, zejména u klinicky ohrožených a septických pacientů. Potenciální komplikace jako je nízký krevní tlak, aspirační pneumonie, srdeční arytmie by měla být prodiskutována s pacientem je majitel před uspáním psa. Kromě toho jsou stěny dělohy často drobivé a snadno roztrhané během manipulace, což vede k rozlití infikovaného obsahu do břicha (Obrázek 1)., Velkorysý břišní řez umožňuje snadnější expozici a exteriorizaci dělohy, čímž se minimalizuje riziko intraabdominálního prasknutí. V případě neúmyslného intraabdominálního úniku by měla být provedena břišní kultura následovaná hojným výplachem teplým fyziologickým roztokem.
Obrázek 1. Exteriorizovaná děloha během ovariohysterektomie pro pyometru.
Po operaci, u pacientů s pyometra může vyvinout infekce ran, fistulous plochy, nebo místní otok chirurgické incize, nebo může krvácení.,5 může být zaručeno postoupení instituci s personálem schopným poskytovat pokročilé monitorování anestetik a pooperační péči, zejména u systémově nemocných pacientů, kteří vyžadují intenzivní sledování.
lékařská péče
oba psi s otevřeným děložním hrdlem nebo uzavřeným děložním pyometrem mohou být úspěšně léčeni lékařským řízením. Lékařské vedení pyometra je nejlepší provést u pacientů vhodných chovných věku, které jsou reprodukčně hodnotných a zdarma pro bezprostřední život-ohrožující onemocnění, včetně septikémie, endotoxemia, nebo orgánovou dysfunkcí., Pyometra s uzavřeným děložním hrdlem nese zvýšené riziko komplikací, především prasknutí dělohy.4
původní cíl zdravotnického managementu je snížit progesteron stimulace dělohy, což přispívá k tomu, dělohy příznivé prostředí pro bakteriální infekce. Tohoto cíle lze dosáhnout podáváním léků, které podporují regresi korpusů lutea produkujících progesteron nebo které blokují progesteronové receptory v děloze.
byly popsány četné lékařské protokoly pro léčbu pyometry a jsou mimo rozsah tohoto článku., Seznam odkazů podrobně popisujících léčebné protokoly používané pro tento účel naleznete v tabulce 1. Požadavky na dávkování a monitorování se mezi protokoly liší.
Tabulka 1 Vybrané Léčebné Protokoly pro Zdravotně Řízení Pyometra u Psů*
Prostaglandiny
Prostaglandinu F2-alfa je nejvíce běžně používané léky k technicky spravovat pyometra u psů. Prostaglandiny indukují regresi korpusu lutea (luteolýza) prostřednictvím mnoha mechanismů, včetně zúžení krevních cév odpovědných za dodávku kyslíku.,6,7 jak korpusy lutea regresují, produkce progesteronu klesá. Snížení koncentrací progesteronu podporuje relaxaci (otevření) děložního čípku, což umožňuje únik obsahu dělohy. Prostaglandiny také přímo stimulují kontrakci myometria, čímž podporují vyloučení infikovaného obsahu dělohy.3 ačkoli není zdokumentováno, může dojít k prasknutí dělohy teoreticky, pokud by intenzivní myometriální kontrakce předcházely cervikální relaxaci.,
Psi zacházet s injekční prostaglandinů často prokázat nežádoucí účinky, jako jsou bolesti břicha, zvracení, defekace, močení, tachykardie, neklid, úzkost, horečka, hypersalivace, dušnost, nebo lapal po dechu.4 Nežádoucí účinky jsou závislé na dávce a cholinergní a jsou výsledkem systémových stimulačních účinků prostaglandinů na hladký sval jinde v těle.8 tyto nežádoucí účinky se obvykle vyskytnou během několika minut po podání a mohou trvat až hodinu nebo déle.,4 prevalence a závažnost nežádoucích účinků se obvykle snižují při opakovaných léčbách prostaglandinem. Dřívější studie naznačila, že intravaginální podávání prostaglandinu může být spojeno se snížením nežádoucích účinků.9 chůze pacienta bezprostředně po podání prostaglandinu po dobu 20 až 60 minut může být prospěšná při minimalizaci závažnosti těchto nežádoucích účinků.4 pokud jsou nežádoucí účinky trvalé nebo závažné, bylo navrženo předběžné ošetření anticholinergiky a antiemetiky.,10 vzácně byly hlášeny závažnější nežádoucí účinky, včetně srdečních arytmií a anafylaktického šoku.4
přírodní i syntetické prostaglandinové přípravky byly použity k úspěšné léčbě pyometry. Jejich dávkování a frekvence podávání se liší podle zvoleného protokolu. Je důležité, abyste pečlivě dodržovali doporučený režim dávkování přípravku prostaglandin, protože prostaglandiny mají úzké bezpečnostní rozpětí a při podávání nadměrných dávek lze očekávat závažné nežádoucí účinky., Zdá se, že syntetické prostaglandinové formulace, jako je kloprostenol, vyvolávají méně nežádoucích účinků kvůli zvýšené specificitě hladkého svalstva dělohy.3 ve zprávě 163 psů s pyometrou s otevřeným děložním hrdlem léčených pouze prostaglandiny odpovědělo příznivě 153 psů.4
agonisté dopaminu
agonisté dopaminu byli užíváni v kombinaci s prostaglandiny k léčbě pyometry.11 agonisté dopaminu působí inhibicí produkce prolaktinu hypofýzou. Prolaktin je luteotrofický., Opakované podávání inhibitorů prolaktinu vyvolá rychlý pokles koncentrací progesteronu v plazmě.12 očekává se tedy, že snížení koncentrací prolaktinu v krvi bude mít synergický účinek s prostaglandiny pro podporu regrese korpusu lutea. Pro tento účel byly podávány agonisty dopaminu cabergolin a bromokriptin.3 kabergolin je často upřednostňován před bromokriptinem, protože má obvykle méně nežádoucích účinků.,3 v jedné studii byla kombinace kloprostenolu a kabergolinu úspěšná při léčbě 21 z 22 pacientů s pyometrou otevřeného děložního čípku.11 v jiné studii zahrnující otevřené i uzavřené cervikální případy bylo touto kombinací úspěšně léčeno 24 z 29 pacientů.13
antagonisté progesteronového receptoru
antagonisté progesteronového receptoru, jako je aglepriston, byli také hodnoceni pro léčbu pyometry.14-17 tyto produkty se kompetitivně váží na progesteronové receptory v děloze, což zabraňuje endogennímu progesteronu v jeho účinku., Nicméně, protože progesteron-receptorů není přímo stimuluje myometrium smlouvy a vyloučit obsah dělohy, jejich použití jako jediný léčebný prostředek pro léčbu pyometra může být omezena.3 v kombinaci s kloprostenolem bylo zjištěno, že aglepriston je účinnější při léčbě pyometry než samotný aglepriston.17,18 nežádoucí účinky jsou méně časté u pacientů léčených aglepristonem. Aglepristone není v současné době k dispozici ve Spojených státech.
prognóza
fáze diestru pacienta může ovlivnit počáteční úspěch lékařského řízení., Corpus luteum se stává citlivějším na prostaglandiny, jak stárne.19 během prvních pěti týdnů diestru mohou být vyžadovány vyšší dávky prostaglandinů nebo souběžné podávání agonistů dopaminu k dosažení luteolýzy. Feny léčené během prvních pěti týdnů diestru pravděpodobně vyžadují opakovanou léčbu než ty, které jsou léčeny po pátém týdnu.4
bez ohledu na zvolený protokol by pacienti podstupující léčbu pyometrou měli být často vyšetřováni ve dnech léčby a znovu jeden a dva týdny po léčbě., Měly by být hodnoceny vitální funkce pacienta, duševní stav a hydratace. Charakter vaginálního výtoku, stejně jako ultrasonografický stav roztažené dělohy, by měl být hodnocen každých několik dní spolu s koncentracemi progesteronu. Úspěšná léčba by byla charakterizována rozlišením vaginálního výtoku, normalizací nálezů fyzikálního vyšetření a laboratorními abnormalitami a úplnou evakuací a snížením průměru děložních rohů.,
abnormální laboratorní nálezy byly hlášeny k normalizaci během 14 dnů po úspěšném lékařském a chirurgickém řízení pyometry.11,14,20 Žádné významné zhoršení klinického stavu pacienta, by povolení diagnostické vyšetření pacienta, zahájení vhodné podpůrné péče, a ve většině případů, doporučení, že lékařské vedení být opuštěn ve prospěch ovariohysterektomii.
u většiny lékařských protokolů je klinické zlepšení příznaků pacienta patrné během dvou až čtyř dnů od zahájení léčby., Za selhání léčby může být identifikován tím, přetrvávání nebo obnovení klinické nemoci, hnisavý poševní výtok, a přetrvávající nebo progresivní děložní distenze za období očekávané protokolu reakci. Koncentrace progesteronu > 0,5 ng / ml jsou indikátorem neúčinné luteolýzy.21 tekutina identifikovaná v břiše by naznačovala peritonitidu. U pacientů po selhání reagovat na lékařské ošetření může podstoupit další lékařské terapie pomocí stejné nebo rozdílné zacházení protokolu nebo obdržet ovariohysterektomii.,
léčba může být opakována, dokud se neukáže úspěšná. Typicky, ne více než dva léčebné cykly jsou nutné lékařsky vyřešit pyometra u většiny pacientů.4 ze 163 fen s pyometrou s otevřeným děložním hrdlem, které dostávají lékařské ošetření prostaglandiny, se 153 z infekce zcela zotavilo. Z těchto 153 psů se 98 zotavilo s jedním průběhem léčby a 55 vyžadovalo dva kursy.4 lékařské ošetření bylo přerušeno u 10 psů v této sérii z různých důvodů. Časná studie naznačila špatnou odpověď uzavřené pyometry na samotnou terapii prostaglandinem.,4 Nicméně, novější studie kombinující kabergolin a kloprostenol hlásil, že tři ze tří psů s uzavřeným čípku pyometra reagovala příznivě na tuto kombinaci léků.11
feny úspěšně léčené léčebnou terapií by měly být chovány během estrózního cyklu ihned po léčbě.3,4 následné těhotenství bylo navrženo jako Ochrana proti opakování pyometry.4 pro reprodukčně cenné feny je také důležité získat vrh, kdykoli je to možné., Následný reprodukční úspěch neporušených fen, které se zotavily z pyometry, se pohybuje od 50% do 65%.22 bylo navrženo, že ti psi, kteří reagovali nejrychleji na léčbu, se v budoucnu s větší pravděpodobností úspěšně chovají.3 To není neobvyklé u pacientů úspěšně léčených pro pyometra prokázat říje mnohem dříve, protože zkrácené diestrus období.4 feny s kratšími intervaly interestru mají zvýšený potenciál pro opakování pyometry kvůli nedostatečnému času na zotavení dělohy (remodelace a hojení endometria)., Z tohoto důvodu lze považovat potlačení říje za zpoždění cyklistiky a podporu obnovy dělohy, dokud není plánováno chov.4
prevalence recidivy pyometry u fen, které byly úspěšně léčeny, zůstává neurčená. Opakování sazby byly hlášeny lišit od stejně vysoká jako 77% během prvních 27 měsíců po léčbě k žádné další riziko především u psů, kteří nikdy získal pyometra.,3,23 protože může být přítomno zvýšené riziko recidivy, jakmile jsou dosaženy reprodukční cíle majitele pro psa, měl by pacient podstoupit ovariohysterektomii.
závěr
Pyometra je závažné a potenciálně život ohrožující onemocnění Psí dělohy. Pacienti prezentující se pyometra by měl být stabilizovaný, a rozhodnutí, zda pokračovat lékařská péče, nebo chirurgický řízení děložní onemocnění by měla projednat s majiteli psa., Lékařské vedení pyometra je nejlepší provést u pacientů vhodných chovných věku, které jsou reprodukčně hodnotný a svobodný život ohrožující onemocnění, včetně septikémie, endotoxemia, a orgánové dysfunkce.
Mozek Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint Specialita & urgentní Medicíny pro domácí Zvířata,
11950 W 110th St., Suite B,
Overland Park, KS 66210
1. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Výsledky a komplikace chirurgické léčby pyometry; přehled 80 případů., J Am Anim Hosp Assoc 1989; 25:563-568.
2. Watts JR, Wright PJ, Whithear KG. Děložní, cervikální a vaginální mikroflóra normální feny v průběhu reprodukčního cyklu. J Malý Anim Pract 1996; 37: 54-60.
3. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystická hyperplazie endometria a pyometry feny: pokroky v léčbě a posuzování budoucí reprodukční úspěch. Theriogenology 2008; 70: 364-374.
5. Fransson BA. Psí pyometra: aktualizovaná patogeneze a léčba. Compend Contin Educs Vet 2003; 25:602-612.
6., Nett TM, McClellan MC, Niswender GD. Účinky prostaglandinů na ovčí corpus luteum: průtok krve, sekrece progesteronu a morfologie. Biolom 1976;15:66-78.
7. Repasi a. účinek léčby prostaglandinem na corpus luteum, plazmatickou koncentraci progesteronu a největší folikul v mléčné krávě. Disertační práce. Univerzita Szent Istvan, Budapešť, 2005.
8. Rudd R, Kopcha m. terapeutické použití prostaglandinu F2 alfa. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 932-934.
9. Gábor G, Siver L, Szenci O., Intravaginální prostaglandin F2 alfa pro léčbu metritidy a pyometry u feny. Acta Vet Hung 1999; 47:103-108.
10. Lein DH. Ukončení těhotenství u fen podáním prostaglandinu F-2 alfa. J Reprad Fertil Suppl 1989; 39:231-240.
11. Anglie GC, Freeman SL, Russo m. léčba spontánní pyometry u 22 fen s kombinací kabergolinu a kloprostenolu. Vet Rec 2007;160:293-296.
12. Onklin K, Silva LD, Donnay I, et al. Luteotrofický účinek prolaktinu u psů a účinky agonisty dopaminu, kabergolinu., J Reprad Fertil Suppl 1993; 47:403-409.
13. Corrada Y, Arias D, Rodriguez R, et al. Kombinace agonisty dopaminu a agonisty prostaglandinu léčba cystické endometriální hyperplazie-komplexu pyometry v feně. Theriogenology 2006; 66: 1557-1559.
14. Jurka P, Max a, Hawrynska k, et al. Výsledky těhotenství související s věkem a další vyšetření fen po léčbě pyometry aglepristonem. Reprad Domest Anim 2010; 45:525-529.
15. Gurbulak K, Pancarci M, Ekici H, et al., Použití aglepristonu a aglepristonu + intrauterinního antibiotika pro léčbu pyometry u fen. Acta Vet Hung 2005; 53:249-255.
16. Trasch K, Wehrend A, Bostedt h. následná vyšetření fen po konzervativní léčbě pyometry antigestagenovým aglepristonem. J Vet Med A Physiol Patol Clin Med 2003; 50: 375-379.
17. Breitkopf M, Hoffman B, Bostedt h. léčba pyometry (cystická endometriální hyperplazie) u fen s antiprogestinem. J Reprad Fertil Suppl 1997; 51: 327-331.
18. Gobello C, Castex G, Klíma L, et al., Studie dvou protokolů kombinujících aglepriston a kloprostenol k léčbě otevřené cervikální pyometry u feny. Theriogenology 2003; 60:901-908.
19. Concannon PW. Endokrinologické řízení normální psí ovariální funkce. Reprad Domest Anim 2009; 44 (Suppl 2):3-15.
20. Bartošková A, Vitásek R, Leva L, et al. Hysterektomie vede k rychlé zlepšení hematologických a imunologických parametrů u fen s pyometra. J Malý Anim Pract 2007; 48:564-568.
21. Nelson RW, Feldman EC, Stabenfeldt GH. Léčba Psí pyometry a endometritidy prostaglandinem F2 alfa., J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 899-903.
22. Smith FO. Psí pyometra. Theriogenology 2006; 66: 610-612.
23. Meyers-Wallen VN, Goldschmidt MH, Flickinger GL. Prostaglandin F2 alfa léčba Psí pyometry. J Am Vet Med Assoc 1986;189:1557-1561.
26. Feldman e. komplex cystické endometriální hyperplazie/pyometra a neplodnost u fen. V: Ettinger S, Feldman e. učebnice veterinárního vnitřního lékařství: nemoci psa a kočky. 5.ed. Philadelphia, Pa: W. B. Saunders Co, 2000; 1549-1565.
27. Romagnoli S., Psí pyometra: patogeneze, terapie a klinické případy, v řízení. World Small Anim Vet Assoc World Cong, 2002.
28. Threfall W. hormonální použití v psí theriogenology. v řízení. CVC v San Diegu, 2009; 485-487.
29. Metcalfe S, Vischer C. léčba pyometry a použití aglepristonu. Aus Vet Pract 2006;36:171-174.
30. Fieni, F. klinické hodnocení použití aglepristonu s kloprostenolem nebo bez něj k léčbě cystické endometriální hyperplazie-komplexu pyometra u fen. Theriogenology 2006; 66:1550-1556.
