Popis
Chondral zranění kolena jsou léze kloubní chrupavky kolenního kloubu. (Hovorový výraz „poškození chrupavky“ může také zahrnovat meniskální slzy, což je zcela samostatná kategorie onemocnění.) Chondrální poranění zahrnují jak jednotlivé fokální defekty, tak difúzní poškození charakteristické pro degenerativní onemocnění kloubů. Akutní fokální vady mohou doprovázet zranění, jako je trhlina ACL a patelární dislokace., Poškození kloubní chrupavky lze pozorovat se změnami v základní kosti nebo bez nich. Když kostní patologie chybí, oprava povrchu chrupavky, může být velmi užitečné klinicky, vzhledem k tomu, že kostní změny jsou přítomny, chrupavky, poškození je pouze povrchové projevy onemocnění, a léčba sám je často marné.
Struktura a Funkce
koleno je otočné synoviální kloub a je tvořen dvěma klouby– tibiofemoral a patellofemoral., Mediální a laterální kondyly stehenní kosti spočívají na tibiální plošině, aby vytvořily tibiofemorální artikulaci. Přední část distální stehenní kosti (trochlea) splňuje čéška tvoří patellofemoral artikulace. Tyto klouby jsou pokryty kloubní chrupavkou.
stručně řečeno, kloubní (hyalinní) chrupavka snižuje tření a rozděluje zatížení. Klíčem k oběma vlastnostem je voda: kloubní chrupavka obsahuje chondrocyty, proteoglykanové a kolagenové molekuly (téměř všechny typy II), ale alespoň 2/3rd její hmotnosti je voda., Kloubní chrupavka má charakteristické zóny, ve kterých mají povrchnější zóny kolagen orientovaný rovnoběžně s kloubem (pro klouzání) a hluboká vrstva má kolagen orientovaný kolmo na kloub (pro stlačitelnost). Nejhlubší vrstva, tidemark, je kalcifikována a připevňuje se k subchondrální kosti (Obrázek 1). Tato organizace rozlišuje kloubní chrupavku od fibrocartilage, která se objevuje v nějaké léčebné reakci. Fibrocartilage postrádá tuto organizaci, a tak postrádá normální mechanické vlastnosti a trvanlivost kloubní chrupavky.,
Další důležitý biologický princip týkající se kloubní chrupavky je, že mírné opakované načítání stimuluje proteoglykan výroby vzhledem k tomu, že imobilizace a nadměrné opakované zatížení vede k proteoglykan ztráty. To znamená, že zdraví kloubů požaduje, aby chrupavky musí být načteny v rámci jeho fyziologických obálky funkce: příliš mnoho zatížení způsobí škodu, ale příliš malé zatížení způsobí plýtvání.,
tibiofemorální artikulace nese většinu tělesné hmotnosti přes koleno (mediální více než boční). Vzhledem k pákovým účinkům je patellofemorální kloub také vystaven vysokým tlakovým silám. Oba klouby jsou náchylné k poranění kloubní chrupavky.
prezentace pacientů
je důležité připomenout, že pacienti nepředstavují stížnost na chondrální poranění, sama o sobě., Spíše si stěžují na nedávné zranění nebo subakutní bolest a je úkolem zkoušejícího zjistit, zda chondrální léze přispívá k prezentaci.
chondrální léze obvykle doprovázejí zranění, jako je ACL slza a patelární dislokace. Chrupavka je poškozena nárazem: v případě roztržení ACL poškozuje holenní kost boční femorální kondyl v charakteristickém místě kontaktu(tzv. Patelární dislokace může způsobit poškození chrupavky, buď když kosti zmizí z místa, nebo když je snížena (vrací se do trochley).,
defekty lze také nalézt náhodně na MRI nebo artroskopii.
Pokud není v anamnéze akutní trauma, bolest je obvykle popisována jako nudná a bolestivá. Patellofemorální léze jsou obvykle spojeny s bolestí nebo nepohodlí po dlouhém sezení. (Toto je známé jako „divadelní znamení“.) Bolest související s aktivitou zahrnuje aktivity nesoucí váhu a jsou častější u tibiofemorálních lézí. Mezi další příznaky patří výpotek, chytání, zamykání a nestabilita.,
Další přispívající faktory mohou být poznamenal, buď historie, nebo fyzickou zkoušku, včetně předchozího patelární subluxace nebo dislokace, malalignment, nebo společné laxnost v důsledku vazivové nedostatečnosti.
fyzická zkouška by měla posoudit patelární polohu a zarovnání varus/valgus. Zatímco sedí, posoudit quadriceps úhel, tibiální torze, quadriceps atrofie (zejména vastus medialis) a kolenní rozsah pohybu.
vyšetření na zádech by se mělo zaměřit na výpotek, sníženou flexibilitu kvadricepsu nebo gastrocnemia a patelární abnormality., Citlivost na pohmat přes společné lince nebo přímo přes femorální kondyl by se očekávat, že s femorální kondyl léze. Bolest s patelární kompresí by se očekávala u patellofemorálních lézí.
objektivní důkazy
rentgenové záření se používají hlavně k vyloučení artritidy a posouzení formalignment. Velké osteochondrální léze, pokud jsou přítomny, budou zřejmé (obr. 2).
CT je užitečné při posuzování patelární léze, jako to mohou přesněji změřit vzdálenost mezi tuberositas tibiae a trochleární drážky., Větší vzdálenosti znamenají horší sledování čéšky a mohou vyvolat potřebu chirurgického vyrovnání.
MRI je zobrazování volby a nejcitlivější dostupné pro hodnocení ohniskových lézí (obrázek 3). To je také nejdůležitější pro stanovení chirurgické vs. non-chirurgické řízení, protože má nejvyšší citlivost a specifičnost pro detekci osteochondrální fragmentace.,
Laboratorní nálezy nejsou obvykle užitečné pro hodnocení mechanických zranění, jako jsou chondral vady. Zánětlivé markery a testy specifické pro onemocnění však mohou být použity k vyloučení zánětlivého onemocnění, které může přispět k urychleným onemocněním v kloubech., Příklady zahrnují systémový lupus erythematous a revmatoidní artritidu.
Epidemiologie
Chondral zranění jsou častější u dospělé a starší populace, pravděpodobně v důsledku degenerace a traumatické poškození v průběhu času. Asi 10% populace starší 40 let má chondrální defekty. Traumatické poranění kolena může mít za následek chondrální defekty u mladých pacientů.,
Diferenciální Diagnóza
Současné artróza a meniskus slzy, kolena mohou představovat podobně jako chondral léze s bolestí, otok, a mechanické problémy, jako je lov.
kloubní defekt může být také způsoben disekany osteochondritis. To je téměř vždy přítomno v posterolaterálním aspektu mediálního femorálního kondylu u skeletálně nezralých pacientů. Opakující se výpotky kolena jsou běžně vidět. Tato léze je často léčitelná, a proto by neměla chybět., Dítě, které má bolesti kolena, ale bez významné anamnézy traumatu, by mělo vyvolat vhodné klinické podezření.
červené vlajky
chondrální defekty jsou obvykle spojeny s výpotkem a výpotek může samozřejmě naznačovat buď septickou nebo zánětlivou artritidu. Aspirace a laboratorní analýza tekutiny může být provedena za vhodných podmínek, vyloučit tyto.,
Možnosti Léčby a Výsledky
Léčba chondral léze v souvislosti s difúzní degenerativní onemocnění kloubů je dána ošetření pro artritidy.
u fokálních lézí je nechirurgická léčba preferovanou modalitou počáteční léčby pro většinu prezentujících případů a je nejlepší cestou pro ty, kteří nemají významné příznaky. Používají se zde běžné neoperační ortopedické metody řízení, včetně modifikace aktivity, fyzikální terapie, hubnutí, cvičení, NSAID a případně injekce kortikosteroidů.,
Chirurgické řízení, je považován za mladý pacient (<50 let), který se pokusil non-operativní léčba s pokračující dlouhodobou a funkčně omezující příznaky, zejména těch, které se týkají volné chondral fragment. Jsou zvažovány faktory, jako je velikost léze, hloubka, umístění a stav základní chondrální kosti. Občas je zapotřebí artroskopie k charakterizaci velikosti a hloubky léze (obrázek 4).,
klasickým chirurgickým kandidátem je mladý, aktivní pacient s akutní osteochondrální zlomeninou a ztrátou chrupavky v plné tloušťce. Silné kontraindikace k operaci zahrnují zánětlivé onemocnění a obezitu. Relativní kontraindikace zahrnují mechanické problémy, jako je laxnost kloubů, sladění a laxnost vazů.
nejlepší forma chirurgické léčby vede k hojení. Bohužel mnoho kloubních lézí není léčitelné., Fixace klapky chrupavky a vrtání podkladové kosti je spolehlivá pouze u pacientů s otevřenými růstovými deskami, i když se to může pokusit u jiných.
Debridement, typicky prostřednictvím artroskopie, samozřejmě může vyčistit nečistoty a minimalizovat mechanické příznaky, ale vzhledem k tomu, že zbývající kloubní chrupavky není normální, dlouhodobé pozitivní výsledky jsou jen stěží zaručit., Připomeňme, že vrchní vrstva je strukturálně a funkčně odlišné, než spodní vrstvy, takže poškození a ztráty povrchové vrstvy vytváří nejen tenčí kloubní chrupavky, ale kvalitativně horší kloubní chrupavky: pokud je povrch proti oděru, horní vrstva (lamina splendans), je prostě chybí. Tato horní vrstva pomáhá chránit chrupavku před poškozením a její ztráta ji zanechává náchylnou k další erozi.,
existuje několik technik pro plnění defektů: tzv.
Dřeně, stimulace (také známý jako micro-zlomenina, odřeniny chondroplasty a osteochondrálních vrtání, v závislosti na konkrétní metodě) má umožnit přístup mezenchymálních kmenových buněk z kostní dřeně do kloubní vady stimulovat tvorbu opravy tkáně, tj. fibrocartilage., Tato technika je nejefektivnější u malých lézí na stehenní kosti; to je méně favorizoval na čéšku, ve větších lézí a u mladších pacientů.
roubování může být ve formě autograftu nebo aloštěpu. Osteochondrální autografting vyplňuje defekt chrupavky umístěný v kritické oblasti zátkami normální autologní chrupavky (s kostí pod) sklizenou z méně kritické oblasti. V ideálním případě, chondrocyty v plug zůstávají životaschopné, a kosti se hojí do subchondrální postel, ve které je umístěn (Obrázek 5).,
technika „plug“ je omezena skutečností, že kloubní chrupavka se objeví během časného růstu a vývoje pouze v reakci na zatížení. Je proto nemožné sklízet chrupavku z nehmotné části kloubu; v nejlepším případě lze doufat, že se sklízí z oblasti, která se používá šetrně. V souladu s tím může dojít k určité morbiditě místa dárce, když jsou sklizeny zátky. Také poloměr zakřivení defektu chrupavky přesně odpovídá poloměru zakřivení sklizené zátky.,
větší defekty mohou být naplněny chrupavkou a kostí dárce. Tato technika samozřejmě s sebou přináší riziko infekce a životaschopnost chondrocytů může být nižší.
autologní implantace chondrocytů (ACI) se pokouší podpořit regeneraci chrupavky. Technika začíná sklizeň kus nativní chrupavky od okraje nosné plochy, obvykle z intercondylar zářez nebo okraj trochlea. Poté je odeslána do komerční laboratoře, kde jsou chondrocyty izolovány a povzbuzovány k proliferaci., Tento větší objem buněk chrupavky se pak během druhého postupu znovu implantuje pod klapku měkké tkáně. Jedná se o nejdražší přístup, ale nabízí potenciální výhody, které jiné operace postrádají.
Pokud vada vznikne z nesprávného vyrovnání a nerovnoměrného zatížení,může být obžalován postup změny. V patellofemorálním kloubu může osteotomie tibiálního tuberkulu zlepšit sledování patelly. V tibiofemorálním kloubu může pomoci vysoká tibiální osteotomie nebo distální femorální osteotomie.,
literatura analyzující dlouhodobé chirurgické výsledky osteochondrálních defektů je dosud omezená. V randomizované kontrolované studii dostatečný počet pacientů pro různé operace (včetně placeba), posuzování nejen krátkodobě fungovat, ale dlouhodobě zamezení artritida–pravda opatření úspěch–je vysoce neproveditelné.
rizikové faktory a prevence
rizikové faktory zahrnují nestabilní kolenní kloub, malalignment a nadměrnou opakující se aktivitu., Řešení nestability, když k ní dojde, by teoreticky mělo chránit povrch kloubu, ale není jasné, zda jsou naše metody rekonstrukce vazů dostatečně fyziologické, aby skutečně chránily povrch kloubu.
Rozmanitost
To je asi nejlepší, aby se zabránilo iniciály „OCD“ popsat kloubní léze, jako tyto tři písmena, může navrhnout, jak „osteochondrální defekt“, stejně jako „osteochondritis dissecans“. Mezi těmito dvěma se překrývají: existují však důležité rozdíly, které by měly být zachovány., Osteochondritis dissecans může být spojena s vadou, ale rozhodně ne všechny vady představují osteochondritis dissecans. Léčba a prognóza osteochondritis dissecans (zejména u mladých pacientů) je úplně jiná, než osteochondrálních defektů obecně.
Klíčové Vlastnosti
Femorální kondyl vadu, patellofemoral vadu, osteochondritis dissecans, microfracture, osteochondrálních autograft přenos autologní implantace chondrocytů, transtibiální-trochleární drážky vzdálenost
