Good Mood

Znalost epidemiologie cévní mozkové příhody se zvýšil za poslední desetiletí, ačkoli to je dobře známo, že cévní mozková příhoda je spojena s vysokým rizikem úmrtí, a to zejména v prvních několika týdnů po útoku. Studie incidence a úmrtnosti ukázaly, že míra úmrtnosti případů se u populací značně liší.,1,2 několik studií bylo zveřejněno o dlouhodobé prognóze po mrtvici a jsou poněkud heterogenní, pokud jde o studijní cíle, design a zkoumané subjekty.

studie determinantů a pravděpodobnosti přežití a v různých časech po mrtvici indexu zahrnovaly všechny mrtvice,3 První mrtvice,4-6 nebo ischemická mrtvice,7-10 s důrazem na podtyp mrtvice,11 věk,12 nebo místo řízení.,13 absolutní riziko smrti po mrtvici je vhodné proměnné v analýze prognostických faktorů, ale závěry, které lze vyvodit z absolutní pravděpodobnost přežití může být omezena, protože většina pacientů po mrtvici byly v 70. nebo 80. let. Několik komunitní studie byly zahrnuty srovnání úmrtnosti po mrtvici s úmrtnosti a příčin smrti v obecné populaci stejného věku a pohlaví.,4-6,14

V tomto článku jsme se popsat dlouhodobé absolutní a relativní rizika úmrtí a příčiny smrti velkého, nevybrané, společenství založené na kohortě pacientů po mrtvici registrované v dánském část Světové Zdravotnické Organizace (WHO) MONICA (Monitoring Trendů a Faktorů pro Kardiovaskulární Onemocnění) Projektu a porovnat je s pozadím obyvatel, z nichž kohorta byla zpracována.,

Témata a Metody

mrtvici rejstřík byl zřízen v rámci Glostrup Populační Studie v roce 1982, s cílem monitorování zdvihu dění v obci nad 10 let period15 a přispívá údajů WHO MONICA Projektu.1,2

populace dánské Moniky byla definována jako všichni obyvatelé (přibližně 330 000) z 11 obcí v kodaňském kraji. Zdvih události byly zaregistrovány mezi subpopulace ve věku 25 let nebo starší (přibližně 210 000), a ověřené, bez ohledu na status přežití a místo výskytu a řízení., K identifikaci mrtvic mezi hospitalizovanými i nehospitalizovanými pacienty bylo použito více a překrývajících se zdrojů. Podrobnosti o zjišťování případu byly popsány nedávno.15

příhoda byla definována jako rychle se rozvíjející známky ložiskové (nebo globální) poruchy mozkové funkce trvající >24 hodin (pokud není přerušen operace nebo úmrtí), se bez zjevného bezcévnaté způsobit, populační studie zahrnovala pacienty prezentující se objeví klinické známky a příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, intracerebrální krvácení nebo mozkový infarkt.,

na konci roku 1991, kdy byl dokončen registr mrtvic, bylo za 10 let prospektivně zaregistrováno 5262 událostí mrtvice. Události byly rozděleny na první nebo opakující se a na fatální nebo nefatální, smrtelná mrtvice byla definována jako ta, ve které došlo k úmrtí během 28 dnů. Všichni pacienti byli sledováni po dobu zásadní postavení pro minimálně 5,5 let (rozmezí 5.5 až 15,5 let) a příčin smrti po dobu nejméně 4 let (v rozmezí od 4 do 14 let)., Údaje byly získány pomocí záznamu propojení dánské Občanské Registrační Systém a Příčina Smrti Registru na základě jedinečné individuální osoba, číslo (10-místné číslo kódu, včetně data narození). Údaje o úmrtí a příčiny smrti v obecné populaci, na které se vztahuje mrtvice rejstříku (dánské MONIKA populace), rozděleny podle pohlaví, věku, a kalendářní rok, byly odvozeny ze stejné oficiálních registrů., Očekávaný počet úmrtí v obecné populaci se odhaduje pro každé pohlaví výpočtem věku – a čas-konkrétní osoba-let pozorování vynásobí podobného věku – a čas-určité populace úmrtnost. Standardizovaná úmrtnost poměr (Smr) a nadměrné úmrtnosti (EDRs) byly odhadnuty a 95% intervaly spolehlivosti byly stanoveny po předpokládalo se, že počet úmrtí následuje Poissonovo rozdělení. SMR je kvocient pozorovaného očekávaného počtu úmrtí a EDR je pozorován minus očekávaný počet úmrtí na 1000 osob-let., SMR je vhodný pro srovnání úmrtnosti u pacientů s mrtvicí s úmrtností běžné populace, zatímco EDR je měřítkem nadměrného počtu úmrtí způsobených touto chorobou nad očekávanou. Smr a EDRs byly vypočteny pro všechny příčiny smrti, a Smr byly vypočteny pro konkrétní příčiny úmrtí: kardiovaskulární onemocnění, rakovina, jiné nemoci, nehody a sebevraždy. Informace o příčině smrti, po nefatální mrtvice (tj. mezi 28-denní přeživší) byl k dispozici pro 1828 pacientů, kteří zemřeli před 1. lednem 1996; nejsou k dispozici žádné informace v 11 takových případů.,

u pacientů, kteří přežili nejméně 28 dní, ale u nichž nebyl stanoven přesný datum nástupu mrtvice, se předpokládalo, že k tomu došlo 15.den v měsíci. Sto sedmdesát tři pacientů se smrtelnou mrtvicí bylo náhodně přiřazeno době přežití mezi 0 a 27 dny, kdy byl znám pouze měsíc nástupu a došlo k úmrtí před 28.dnem v následujícím měsíci.

cévní mozková příhoda byla klinicky definována v protokolu projektu MONICA., Zdvih podtyp byl zaznamenán u pacientů s fatální mozkovou mrtvicí, kteří byli zkoumala pitvy a pro pacienty vyšetřen neuroimaging techniky do 28 dnů od nástupu. Případy s nedostatečnými údaji o podtypu mrtvice byly označeny jako “ akutní, ale špatně definovaná mrtvice.“Vzhledem k tomu, že mrtvice byla definována jako událost trvající 28 dní, rozhodli jsme se považovat mrtvici za příčinu smrti ve smrtelných událostech. Proto jsme analyzovali krátkodobé přežití ve vztahu k podtypu mrtvice, ale ne dále zkoumat přímou příčinou smrti v těchto případech., Protože protokol projektu MONICA neobsahoval klinické údaje o závažnosti mrtvice nebo o komorbiditě u jednotlivých pacientů, naše data neumožňují analýzy determinantů přežití.

trendy v pravděpodobnost přežití do 5 let po mrtvici byly analyzovány v Cox regresním modelu, který zahrnoval proměnné pohlaví, věk, iktu, a času., Změny v úmrtnosti v obecné populaci byly vzaty v úvahu, včetně očekávaného počtu úmrtí v modelu s „offset proměnná“ zařízení „proc phreg“ postup SAS software balíčku.16

výsledky

pro analýzy bylo způsobilé celkem 4162 pacientů s první mrtvicí. Tabulka 1 ukazuje proporce fatální a nefatální mrtvice podle pohlaví a věkové skupiny.

Krátkodobé Přežití po Mrtvici Podtyp

Platné informace o mrtvice podtyp byl k dispozici pro 1887 (45.3%) pacientů., Podtypy byly mozkový infarkt v roce 1318, primární intracerebrální krvácení v roce 331 a subarachnoidní krvácení v roce 238. Zbývajících 2275 bylo klasifikováno jako špatně definovaná mrtvice. Pacienti se subarachnoidálním krvácení byl mladší než ostatní pacienti (střední věk, 53.1 let), vzhledem k tomu, že u pacientů s prokázanou mozkovou myokardu nebo primární intracerebrální krvácení byly z podobných věkových kategorií, průměrný věk je 61.4 let, a to 62,8 let, v tomto pořadí., Dostatečné informace o mrtvice podtyp byl častěji k dispozici pro mladší než pro starší pacienti: střední věk pacientů se špatně definovanými mrtvice byla 74.0 let. Obrázek 1 ukazuje Kaplan-Meierovy odhady pravděpodobnosti přežití pro každý podtyp mrtvice a špatně definovaný zdvih. Pravděpodobnost krátkodobého přežití byla jednoznačně nejlepší pro mozkový infarkt a nejchudší pro primární intracerebrální krvácení. Pacienti s nedefinovanou mrtvicí měli pravděpodobnosti přežití podobné těm se známým mozkovým infarktem, navzdory jejich výrazně většímu věku.,

Dlouhodobé Přežití

celkem 2990 pacientů (72%) přežilo svůj první tah pomocí >27 dní, a 2448 (59%) byly stále naživu 1 rok po cévní mozkové příhodě; tedy 41%, zemřel po 1 roce., Riziko smrti mezi 4 týdny a 12 měsíců po první mrtvici byl 18.1% (95% CI, 16.7% na 19,5%). Po prvním roce bylo roční riziko úmrtí přibližně 10% a zůstalo téměř konstantní.

odhadované kumulativní riziko úmrtí bylo 60%, 76% a 86% při 5, 10 a 15 letech po mrtvici indexu.

Obrázek 2 ukazuje pravděpodobnost dlouhodobého přežití u osoby ve věku 65 let v době první nefatální mrtvice. Prognóza byla lepší pro subarachnoidní krvácení než u ostatních 3 kategorií (P<0.,001, upraveno pro vliv pohlaví a věku). U ostatních 3 kategorií (P=0, 16) nebyly žádné rozdíly v dlouhodobém přežití.

Tabulka 2 ukazuje Smr a EDRs pro muže a ženy podle věkových skupin pro různá období po nefatální mrtvice., Ti, kteří přežili počáteční mrtvici o 4 týdny, měli téměř 5krát větší riziko úmrtí do 1 roku po mrtvici než osoby stejného věku a pohlaví v obecné populaci ve stejné zeměpisné oblasti. Nadměrné riziko úmrtí bylo významně vyšší u žen než u mužů během prvního roku po mrtvici, ale významně nelišily mezi pohlavími po prvním roce.

průměr věku na mrtvici byl 67.2 let, během 1982-1986 a 68.7 během let 1987 až 1991., Pravděpodobnost přežití se během sledovaného období významně zlepšila u pacientů s infarkty nebo špatně definovanou mrtvicí. Obrázek 3 ukazuje například pravděpodobnost přežití u osoby ve věku 65 let s nástupem mozkového infarktu nebo špatně definované mrtvice během let 1982-1986 ve srovnání s lety 1987-1991. Rozdíl je statisticky významný (P<0.01). Křivky přežití ukazují, že rizika pro akutní a předčasné smrti nelišily, ale pravděpodobnost dlouhodobého přežití se zvýšil po prvním roce za index mrtvice.,

Příčiny Smrti

Dvě třetiny pacientů s nefatální mrtvice následně zemřel na cévní onemocnění (Tabulka 3). Úmrtnost způsobená všemi kardiovaskulárními chorobami byla téměř 4krát vyšší než u populace na pozadí (Tabulka 4)., Více pacientů zemřelo na cerebrovaskulární onemocnění než na srdeční onemocnění, zejména ženy. Riziko cévní mozkové smrti byla 8 až 9 krát, že z celkové populace, ale vyšší než úmrtnost nebyla omezena na cévní onemocnění, protože sazby pro rakovina, jiné nemoci, úrazy a sebevraždy byly také výrazně vyšší, než se očekávalo. Ischemické choroby srdeční a ostatní cévní onemocnění byly více než dvakrát častěji příčinou úmrtí než se očekávalo, ale cévních onemocnění jiné než mrtvice přispěla jen nepatrně více než u jiných onemocnění k celkovému zvýšení mortality., Četnost dalších nemocí, nehod a sebevražd jako příčina smrti bylo přibližně dvakrát, že pro obecnou populaci, a mrtvice, kteří přežili měli také statisticky významné 26% zvýšení rizika úmrtí na rakovinu.,

Diskuse

V tomto společenství-na základě studie, ve které sledovali jsme neselektovaných pacientů s první mrtvice po dostatečně dlouhou dobu a v dostatečně velkém množství pro přesné statistické údaje o absolutní a relativní dlouhodobých rizik pro úmrtí, naše výsledky jsou ve shodě s výsledky z předchozích šetření, ukazuje se, že nejvyšší riziko úmrtí je v akutní fázi cévní mozkové příhody, a pak postupně klesá., Více než 1 rok po první mrtvici se zdá, že nadměrná úmrtnost se vyrovnává, riziko úmrtí je přibližně dvojnásobné než u běžné populace. V Oxfordshire Společenství Mrtvice Projektu,5 675 pacientů s první mrtvici byli sledováni po dobu až 6,5 let, a relativní riziko úmrtí bylo zjištěno, že se liší mezi 1,1 a 2,9 na 2 až 6 let po mozkové mrtvici. V Perthu Společenství Mrtvice Studie,4, v nichž 362 pacientů s první mrtvici byli sledováni po dobu 5 let, relativní riziko smrti za 1 rok po mrtvici byl mezi 2.0 a 2.3., Loor et al6 navázala 221 pacientů do 3 let a uvádí relativní riziko úmrtí na 2.0 v intervalu 2 až 3 roky po mrtvici. Našli jsme SMR ≥2.0 po dobu 10 až 15 let po počáteční mrtvici. Proto jsme dospěli k závěru, že osoby, které přežijí mrtvici, mají pokračující nadměrné riziko úmrtí, které zůstává alespoň dvojnásobné než u populace v pozadí.

v Případě úmrtí sazby se značně liší mezi populacemi,1 a bylo zjištěno, že často, že věkově standardizovaná případě úmrtí sazby jsou vyšší u žen než u mužů., Zjistili jsme, že po 4 týdnech mají ženy i nadále vyšší riziko úmrtí než muži po dobu 1 roku po mrtvici. Oběti ženské mrtvice byly starší než muži, ale vliv věku byl kontrolován v analýzách, a naše data neposkytují žádné vysvětlení rozdílu. Podobný rozdíl byl nalezen ve studii v Nizozemí6; v jiných studiích založených na komunitě nebyly odhady rizik hlášeny sexem.

nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s nefatální mrtvicí bylo kardiovaskulární onemocnění (buď cerebrovaskulární onemocnění nebo srdeční onemocnění)., Distribuce příčin úmrtí je podobný tomu, který našel mezi 30-ti denní přeživší v jiných studiích: cerebrovaskulární onemocnění tvořily 43% a ostatní vaskulární příčiny 26% úmrtí v Nizozemsku,6 a odpovídající čísla byla 36% a 34% v Oxfordshire5 a 27% a 31% v Perth, Austrálie.4 zjistili jsme, že 32,1% úmrtí po nefatální mrtvici bylo způsobeno cerebrovaskulárním onemocněním a 22,7% ischemickou chorobou srdeční., Ve srovnání s pozadí populace, riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění jiné než tah byl více než dvakrát vyšší než se očekávalo (Tabulka 4), a odhaduje riziko úmrtí na cerebrovaskulární onemocnění bylo více než 8-násobně, že se očekávalo. Ischemická choroba srdeční a cévní onemocnění kromě mrtvice přispěly k celkové nadměrné úmrtnosti o něco více než Kategorie „jiné nemoci“. Relativní rozložení příčin smrti však může být zkreslené., Protože naše analýzy byly na základě oficiálních statistik smrt, je pravděpodobné, že Smr, pro cévní onemocnění mozku jsou nadhodnoceny, protože certifikační lékaři mohou snadněji nahráli „cerebrovaskulární onemocnění“ jako příčina smrti, když tam byl v minulosti mozkovou mrtvici a ne více zřejmé konkrétní příčinu. Poměry srdečních chorob a jiných nemocí mohou být podceňovány ze stejného důvodu, zatímco registrace úmrtí na rakovinu, nehod a sebevražd je méně pravděpodobné, že budou ovlivněny.,

zjištění, že úmrtí na rakovinu bylo častější, může odrážet souvislost s mrtvicí v důsledku sdílených rizikových faktorů, jako je kouření. Tam byla tendence k nadměrné úmrtnosti na rakovinu plic u mužů, ale ne u žen pacientů s mrtvicí (údaje nejsou zobrazeny), zatímco úmrtí na chronickou bronchitidu a emfyzém byly častější u pacientek, ale ne u mužských pacientů (údaje nejsou zobrazeny).,

stupně postižení po cévní mozkové příhodě, který učinil pacient nezpůsobilé pro antineoplastické terapie může také hrát roli v nadměrné úmrtnosti na rakovinu, a tento faktor může rovněž mají omezené možnosti pro efektivní léčbu jakékoliv jiné podmínky, čímž účetnictví v části pro nadměrnou úmrtnost. Ve studii v Perthu, fyzické postižení před mrtvicí zvýšilo riziko úmrtí pacientů s mrtvicí; předpokládáme, že poststroke postižení může mít podobný účinek.

osoby se zdravotním postižením mohou mít také vyšší riziko nehod, zejména pádů., Ve studii Loor et al bylo 6 zjištěno, že 5 z 62 zemřelých pacientů (8%) zemřelo na komplikace po zlomenině stehenní kosti. Lze jen spekulovat, že poststroke deprese může vést k sebevraždě.

vzhledem k definici v protokolu projektu who MONICA mrtvice jsme analyzovali pravděpodobnost přežití po fatální mrtvici podtypem mrtvice a nikoli přímými nebo nepřímými příčinami smrti., Ve studiích,ve kterých byla vyšetřena přímá příčina úmrtí do 30 dnů po první mrtvici, bylo 4-6 úmrtí způsobeno cerebrovaskulárním onemocněním u 91% pacientů v projektu komunitní mrtvice Oxfordshire a u 85% ve studii Perth Community Stroke. Loor et al6 zjistil, že pouze 1 z 58 pacientů nezemřel na mrtvici indexu. Studie v Rochesteru, Minn, 10 zahrnovala mrtvici nejistého typu v analýzách mozkového infarktu, protože se předpokládalo, že převážná většina pacientů měla mozkový infarkt., Byli jsme v pokušení dosáhnout podobného závěru pro naši kategorii špatně definované mrtvice, protože křivky přežití pro ověřený mozkový infarkt a špatně definovanou mrtvici byly téměř totožné. Kohorta však byla založena v období, kdy se neuroimaging používal méně často než dnes. Přesná diagnóza byla stanovena častěji u mladších než u starších pacientů a předpokládalo se, že u pacientů se závažnými příznaky a podezřením na intrakraniální krvácení bylo provedeno častěji úplné vyšetření.,

vzhledem k tomu, že některé diagnózy byly stanoveny posmrtně, jsou krátkodobé míry přežití u pacientů s konkrétními podtypy mrtvice zkreslené. Předpokládalo se, že krátkodobá prognóza je lepší u všech pacientů s mozkovým infarktem než u těch, u kterých byl tento podtyp diagnostikován. Pouze míra přežití u pacientů se subarachnoidálním krvácením může být považována za nezaujatou. Tito pacienti tvořili 6% z celkového počtu a považujeme za nepravděpodobné, že by mezi špatně definovanými mrtvicemi bylo mnoho případů tohoto podtypu.,

naše zjištění jasně ukazují, že mrtvice je lékařská pohotovost s vysokým rizikem úmrtí krátce po nástupu. Výběrová zaujatost ve odhady rizika pro subtypů cévní mozkové příhody nemění skutečnost, že hemoragické mrtvice je více často fatální, než mozkový infarkt, ilustrující, proč relativně málo případů krvácivých komplikací může vyvážit terapeutické získat rychlé léčby mozkového infarktu.,

Naše zjištění naznačují, že pravděpodobnost dlouhodobého přežití byla významně lepší u pacientů s ischemickou nebo špatně definované mrtvice během 1987-1991 než u pacientů s mrtvicí nástup na začátku sledovaného období. Podobné zlepšení přežití v průběhu času bylo zjištěno v severním Švédsku.17 V předchozích analýz všech úderů,15 nenašli jsme žádné pozitivní čas trend v krátkodobé přežití: věku-upraveno 28-den, případě úmrtí sazby významně nezměnily během 1982-1991, a zlepšení bylo omezeno na ty, kteří přežili déle., Naše data nenabízejí žádné konkrétní vysvětlení, protože jsme neměli žádné informace o závažnosti mrtvice nebo komorbidity. Víme však, že incidence mrtvice klesla.15 považujeme to za částečně výsledek lepší primární prevence, zejména kontroly hypertenze., Povědomí o prostředky pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění obecně zvýšena během 1980, a to bylo na konci tohoto desetiletí, že warfarinem bylo prokázáno, že být účinná v prevenci mrtvice u pacientů s arteriální fibrilace; byla to také doba, kdy pojem vyhrazený mrtvice jednotek byl zaveden. Žádná taková jednotka byla k dispozici pacientů zahrnutých do této studie, ale pevně věříme, že zaměření na potřeby mrtvice řízení má pozitivní vliv na péči o pacienta.,

poukázali jsme na postižení související s mrtvicí jako možné vysvětlení nadměrné úmrtnosti na jiné nemoci, rakovinu, nehody a sebevraždu. Pokud je tento předpoklad pravdivý, zdůrazňuje potřebu lepší rehabilitace, aby se minimalizovalo postižení po mrtvici. Nejdůležitější riziko mrtvice, kteří přežili, je recidivující cévní onemocnění mozku, která byla >8 krát vyšší než u populace pozadí a mnohem výraznější než nadměrné riziko pro úmrtí z jiných příčin, včetně ischemické choroby srdeční., Podle našeho názoru je to silný argument ve prospěch pokračování a zvyšování úsilí v oblasti sekundární prevence mrtvice.

incidence mrtvice klesla, 15 a současné výsledky naznačují, že dlouhodobé přežití se v Dánsku zlepšilo v době, kdy bylo jasné, že mrtvice je problémem veřejného zdraví. Toto zlepšení může být výsledkem lepší prevence, lepšího řízení nebo pravděpodobnější kombinace těchto dvou.

Poznámky pod čarou