Good Mood

„co vidím, slyším a cítím, když jdu do místnosti?“Zatímco ústní desky vás vyzývají k provedení fyzické zkoušky určitým způsobem, každodenní vyšetření pacientů se může dramaticky lišit. Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS), nicméně, má pokyny pro fyzické zkoušky pro fakturaci, které neodpovídají ani zkoušce, kterou jste se naučili jako student medicíny, ani té, kterou jste vylepšili jako rezident., Tyto rozdíly mezi tím, co děláte a jak jste požádáni o dokumentování, mohou vést k grafům, které jsou často kódovány nebo ohroženy, pokud jsou auditovány. Následující diskuse se snaží odhalit některé z těchto zkroucených předpisů a poskytne tipy a triky, jak zlepšit dokumentaci fyzické zkoušky pro kódování a fakturaci.

“ neexistují žádné rovné záda, žádné symetrické tváře, mnoho nosů a ani nohy. Jsme pokřivená a zvrácená generace.,“- Sir William Osler

existují 2 velmi odlišné standardy používané k vyúčtování CMS a/nebo pojišťoven: 1995 a 1997 pokyny CMS. Celkově je rok 1995 příliš vágní, rok 1997 je příliš specifický a odpovědnost za výběr jednoho nebo druhého spadá na vaše kódovací oddělení.

V roce 1995 pokyny identifikovat Oblasti Těla a Orgánové Systémy jako rámec pro dokumentování fyzické zkoušky, ale neříkejte, co grafu pod.

pokyny z roku 1997 definují povinné prvky fyzické zkoušky a nazývají je kulkami., Komplexní zkouška vyžaduje, aby byly prozkoumány všechny odrážky, a alespoň 2 na systém, který má být zdokumentován. Úplný seznam kulek je v příloze na konci tohoto příspěvku. Tyto pokyny také popisují vyšetření jednotlivých orgánů, které se zaměřují na primární orgánový systém, ale vyžadují kulky z jiných systémů. Neobtěžujte se hledat tyto up-obecně, komplexní vyšetření jednoho orgánu systému je složitější provádět a dokumentovat než komplexní multi-systémové zkoušky.,

* 1995 pokyny umožňují kombinace systémů & tělo prostory pro PF, EPF, & Podrobné zkoušky. ** 1997 multi-system zkouška vyžaduje specifické kulky pro každý systém.

Pracovat Chytřeji, Ne víc: Oživování Fyzické Zkoušky

• Rozvíjet strukturované, komplexní zkoušky, které lze provádět na téměř jakýkoliv pacient, a použít normální nálezy pro tuto zkoušku jako vaše šablony dokumentace., Pokud vaše oddělení používá pokyny z roku 1997, přečtěte si kulky a vyberte 2 na systém, který chcete zahrnout do zkoušky.
• vaše vyšetření je součástí vašeho rozhodování. Hlavní stížnost bude uvádět určitá pozitivní nebo negativní zjištění, která mají být zdokumentována.
• s mnoha EMR jsou vitální funkce obvykle automaticky vtaženy do vaší poznámky. Kromě přezkoumání všech životních funkcí v rámci dobré péče o pacienty uveďte do dokumentace prohlášení, že zaznamenané vitální funkce byly přezkoumány.,

vzorová šablona pro normální komplexní fyzickou zkoušku

vitální funkce: P / BP / RR / SpO2 / T
přezkoumal jsem třídění vitálních funkcí.

10 uvedených položek je určeno jak pro pokyny z roku 1995, tak pro pokyny z roku 1997. Bracketed červená čísla jsou kulky pro pokyny 1997. * Se počítá jako systém / oblast v pokynech z roku 1997.

Poslední Tipy

• i když technicky přijatelné v rámci 1995 pokyny, vyhnout se mapovat pouze „normální“ nebo „abnormální“ v rámci systému, místo seznam konkrétních abnormální nebo relevantní normální nálezy.,
• zjistěte, které pokyny používají vaši kodéři: seznam orgánových systémů je většinou stejný, ale pravidla z roku 1997 vyžadují mnohem konkrétnější informace.
• z etického a lékařského právního hlediska, pokud to dokumentujete, prozkoumejte to! Krejčí váš chytrý fráze nebo makra seznam normál vám spolehlivě provést na každý pacient, každý čas, a obsahovat zástupné znaky pro vás přidat pacient-specifické informace.
• Pokud vaše oddělení od zákoníků (nebo zahrnuje lékařské studentské poznámky), se navíc druhý přezkum jejich dokumentaci pro úplnost a přesnost.,

Další Čtení

• Hodnocení & Management Services Guide (srpen 2015, PDF)

následující 12 Orgánových Systémů jsou stejné v roce 1995 a 1997 Pokynů, 1997 Kulky uvedeny pro každý:

Ústavní

• Životní funkce (3 z následujících): sedí nebo stojí, BP, vleže BP, tepová frekvence & pravidelnost, dýchání, teplota, výška, váha
• celkový Vzhled, např., tvář)
  Krk
  na Hrudi (včetně rakoviny prsu a axillae)
  Břicha
  Genitálie, třísla, hýždě
  Zpět (včetně páteře)
  Končetiny (každá končetina se počítá jako jedno tělo oblast)
  • Bio
  • Twitter
  • Poslední zprávy

  

  Ted Ventilátor, MD

  urgentní Medicína Šéf-Rezidenta
  Oddělení urgentní Medicíny
  George Washington University

  

  @LeDroitParkEP

  ER doc, nové štěně táta, NPR +WaPo závislý.,ember 2, 2016
• ED Grafů a Kódování: Historie Současné Nemoci & Minulosti Zdravotní, Rodinné, Sociální Dějiny – 5. září 2016