Místo původu
místo původu, zárodečné matrix/intraventrikulární krvácení (GM/IVH) je subependymální zárodečné matrix, oblast vyvíjející se mozek, že ustoupí od období těhotenství. Během vývoje plodu je subependymální zárodečná matrice místem proliferace neuronů, protože neuroblasty se dělí a migrují do mozkového parenchymu., Přibližně do 20 týdnů těhotenství je neuronální proliferace dokončena; proliferace gliových buněk však stále probíhá. Zárodečná matrice podporuje rozdělení glioblastů a diferenciaci gliových prvků až do přibližně 32 týdnů těhotenství, kdy je regrese téměř úplná. Buňky zárodečné matrice jsou bohaté na mitochondrie, a proto jsou velmi citlivé na ischemii.
dodávající tuto oblast metabolicky aktivních diferenciačních buněk je primitivní a křehká retelike kapilární síť., Arteriální přívod do plexu je přes Heubnerovu tepnu a laterální pruhované tepny,které jsou v distribuci předních a středních mozkových tepen. Tato křehká kapilární síť je místem, kde dochází k krvácení GM/IVH. Venózní drenáž je přes terminální žílu, která se vyprazdňuje do vnitřní mozkové žíly; to se zase vyprazdňuje do žíly Galen. V místě soutoku terminální žíly a vnitřní mozkové žíly se směr průtoku krve mění z obecně předního směru na zadní směr.,
anatomická klasifikace
GM / IVH lze rozdělit do čtyř stupňů závažnosti. Tato klasifikace, která je užitečná z prognostických důvodů při poradenství rodičům a pečovatelům, je popsána níže. Všimněte si, že tato klasifikace je založena spíše na radiologickém vzhledu než na patofyziologickém popisu událostí vedoucích k GM/IVH.
Třída
Subependymální oblasti a/nebo zárodečné matrix, jak je uvedeno níže.
Třídě jsem krvácení minimální nebo třídě jsem periventrikulární krvácení (PVH)., Třída II,
Subependymální krvácení s rozšířením do postranních komor bez ventrikulární rozšíření, jak je uvedeno níže.
Mírné nebo II. stupně krvácení (subependymal, s malým nebo žádným ventrikulární rozšíření)., Třída III
Subependymální krvácení s rozšířením do postranních komor s ventrikulární rozšíření, jak je uvedeno níže.
Závažné nebo třídy III krvácení (subependymal, s významné ventrikulární rozšíření). Periventrikulární hemoragické myokardu (PVHI)
Intraparenchymového krvácení (dříve označované jako stupeň IV IVH)
Patogenezi
GM/IVH je myšlenka být způsoben kapilární krvácení., Dva hlavní faktory, které přispívají k rozvoji GM/IVH jsou (1) ztráta mozkové autoregulace a (2) náhlé změny v průtoku krve mozkem a tlaku. Zdravé děti, které se narodily předčasně, mají určitou schopnost regulovat průtok krve mozkem procesem zvaným AUTOREGULACE. AUTOREGULACE je však za určitých okolností ztracena a je často ohrožena u velmi předčasně narozených dětí s plicním onemocněním., Perlman et al a Volpe prokázáno, že změna z autoregulace tlaku-pasivní oběhové vzor se zdá být důležitým krokem ve vývoji GM/IVH v sérii vyšetřování. Základním závěrem těchto studií je, že když je tlakově pasivní oběhový vzorec napaden kolísáním průtoku krve mozkem a tlaku, může dojít k krvácení.
autoregulační schopnosti novorozenců se liší úměrně gestačnímu věku v době narození., Rozsah perfuzních tlaků, nad nimiž může předčasný novorozence kontrolovat regionální průtok krve mozkem, je užší a nižší než u kojenců narozených v termínu. Při absenci AUTOREGULACE se systémový krevní tlak stává primárním determinantem průtoku krve mozkem a tlakem, tlakově pasivní situací. V tomto stavu může mít jakýkoli stav, který ovlivňuje systémový krevní tlak a konkrétně rychlé změny krevního tlaku, za následek PVH / IVH.,
Více událostí může mít za následek rychlé změny v mozkové cirkulace, potenciálně ohromující narušenou autoregulační mechanismy novorozence., Tyto události zahrnují nejsou synchronizovaná mezi spontánní a mechanicky dodané dechů; narození; škodlivé postupy poskytování péče; nakapání mydriatika, tracheální odsávání; pneumotorax; rychlé rozšíření objemu (iso-osmotické nebo hyperosmotické jako v bikarbonát sodný); rychlý koloidní infuzní roztok (např, výměnná transfuze); záchvaty; a změny v pH, PaCO2 (parciální tlak oxidu uhličitého), a PaO2 (parciální tlak kyslíku). Specifické metabolické poruchy (např. hypokarbie, hyperkarbie, hypoxémie, acidóza) mohou také narušit autoregulační schopnosti u kojenců., I když to může být možné, aby se zabránilo nebo minimalizovat některé z výše uvedených událostí (rychlé rozšíření objemu), některé jsou nevyhnutelné od přírody (narození) a další jsou běžně vyskytují v péči o nemocné velmi nízké porodní hmotnosti (VLBW) kojenci (mechanické větrání, změny v krevních plynů).
zhoršená autoregulační schopnost spojená s rychlými změnami průtoku krve mozkem a tlakem může vést k krvácení. Kapiláry nezralé zárodečné matrice nemají ani těsné křižovatky mezi endoteliálními buňkami, ani silnou bazální membránu., Proto může zvýšený průtok a tlak prasknout jemné kapiláry, což vede k krvácení.
v sérii vyšetřování popsal Perlman et al vztah mezi mozkovým průtokem krve a respiračním vzorem u předčasně narozených dětí. Jejich zjištění naznačují, že pokud mechanické dechy nejsou synchronizovány s úsilím pacienta, dochází k výkyvům krevního tlaku, což má za následek kolísání mozkové perfúze a následné GM/IVH., Intervence ke snížení výkyvů potlačením respiračního úsilí dítěte farmakologickou blokádou svalů zabránily krvácení. Pacienti bez asynchronie mezi mechanickou ventilací a úsilím pacienta měli stabilní krevní tlaky, stabilní mozkovou perfuzi a nižší výskyt krvácení. Podobné experimentální modely prokázaly vztah mezi rychlou expanzí objemu po ischémii nebo hemoragickém šoku a GM/IVH.,
na Základě výše uvedené diskuse, rozvoj GM/IVH vypadá, že se vyskytují ve dvou krocích; ztráta mozkové autoregulace je následováno rychlým změnám v mozkové perfuze. Navíc, protože rozsah arteriální tlak v průběhu které předčasně narozené novorozence může udržovat autoregulace je úzká, náhlé velké změny v krevní tlak může přemoci schopnost novorozence chránit mozkové cirkulace a výsledkem GM/IVH. Experimentální modely také popisují tento vývoj. Hostitelské faktory mohou modifikovat mechanismy GM / IVH., Mezi další faktory patří koagulopatie, acidobazická rovnováha, hydratace a hypoxie-ischémie.
výše uvedené mechanismy představují stupně I, II a III GM/IVH. Patogeneze PVHI se liší. Krvácení dříve označován jako stupeň IV krvácení objeví v důsledku hemoragické žilní myokardu v okolí terminálu žíly a její podavač cév, pravděpodobně především v souvislosti se zvýšeným žilním tlakem následující nebo spojené s rozvojem nižší stupeň krvácení., Použití termínu “ periventrikulární hemoragický infarkt „je ve skutečnosti upřednostňováno před termínem“ krvácení IV.stupně.“Použití této terminologie zdůrazňuje současnou teorii, že PVHI je spíše komplikací krvácení nižší třídy než závažnější verze stejných patofyziologických událostí. Podívejte se na obrázky níže.
periventrikulární hemoragický infarkt (PVHI) s tvorbou porencefalické cysty. 
periventrikulární hemoragický infarkt (PVHI) při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)., patogeneze následků
hlavní následky GM / IVH se týkají destrukce mozkového parenchymu a vývoje posthemoragického hydrocefalu. Kromě toho, následky komorové-peritoneální zkrat umístění (především infekce) může přispět ke špatnému neurologického výsledky.
po parenchymálním krvácení tvoří nekrotické oblasti cysty, které mohou souviset s komorami (porencefalické cysty)., Mozková obrna je primární neurologická porucha pozorovaná po GM/IVH, i když může dojít k mentální retardaci a záchvatům.
výskyt mozkové obrny souvisí s anatomickou strukturou periventrikulární oblasti mozku. Kortikální páteřní motorové trakty běží v této oblasti. Bílá hmota je uspořádána tak, že plochy innervating dolních končetin jsou nejbližší do komor, následuje ty innervating trup, ruce a nakonec obličej., Toto anatomické uspořádání účtů pro vyšší stupeň motorické dysfunkce končetin ve srovnání s obličeje (spastická hemiplegie v jednostranné léze a spastická diplegie nebo quadriplegia v bilaterálních lézí). Kromě zničení periventrikulárních motorických traktů může dojít k destrukci samotné zárodečné matrice. Dlouhodobé účinky ztráty prekurzorů gliových buněk nejsou známy.
druhý mechanismus, kterým lze změnit dlouhodobý neurologický výsledek, je vývojem posthemoragického hydrocefalu., Mechanismy, které hydrocefalus rozvíjet, zahrnují (1) snížení vstřebávání mozkomíšního moku (CSF) sekundární obstrukce arachnoidální klky krví a úlomky nebo rozvoj obliterative arachnoiditida (tj. komunikující hydrocefalus) a (2) obstrukce cirkulace CSF (ie, obstrukční hydrocefalus).
Je třeba poznamenat, že, protože vývoj GM/IVH souvisí se změnami v průtoku krve mozkem, poškození jiných částí mozku, musí být považovány za., Dvě poruchy, které se mohou vyskytnout u GM / IVH, jsou globální hypoxicko-ischemické poškození a periventrikulární leukomalacie (PVL). PVL je porucha periventrikulární bílé hmoty, podobná PVHI. Mechanismus PVL, nehemoragické ischemické nekrózy, se však podstatně liší od mechanismu všech stupňů PVH / IVH, včetně PVHI. Jak PVL, tak globální hypoxicko-ischemické poškození mohou významně ovlivnit neurologický výsledek u kojenců postižených těmito poruchami.,
i když zničení periventrikulární bílá mater může být přímo spojeny s následným rozvojem motorické abnormality (dětská mozková obrna), ztráta gliových buněk prekurzorů může být také význam. Význam gliových buněk ve strukturálním vývoji a podpoře centrálního nervového systému je již dlouho uznáván. Objevily se role v podpoře metabolismu a reakce na zranění. Například u modelů potkanů se zdá, že gliové buňky hrají roli v omezení poškození v důsledku neuronálního poškození a obnovení funkce po poranění., Úloha těchto funkcí v novorozeneckém poranění mozku spojeného s destrukcí zárodečné matrice musí být stanovena.
význam změny v průtoku krve mozkem je možná větší význam, než se dříve uznávané, a to nejen v generaci krvácení, ale ve více difúzní poranění mozku stejně. Studie například prokázaly změny průtoku krve mozkem během rychlých infuzí indomethacinu, což vyvolává obavy, že profylaktické použití může snížit riziko GM/IVH při současném zvýšení rizika PVL., Naštěstí se to neprokázalo jako pravda. Ve Velké následné studii pacientů, kteří dostávali profylaxi indomethacinu, Ment et al prokázal, že ačkoli profylaxe indomethacinu nevedla ke zlepšení motorických výsledků, kognitivní a verbální výsledky byly zlepšeny profylaxií.
výše popsaná patofyziologie se může jevit jako nekonzistentní s tímto pozorováním; avšak špatně pochopené změny v distribuci cerebrálního průtoku krve a využití buněčné energie mohou být indometacinem příznivě ovlivněny., Že tato zjištění nejsou v souladu s dřívějšími výsledky, se týká.
výběr pacientů s největší pravděpodobností těžit z profylaxe může částečně vysvětlit tyto výsledky. Například následná analýza výše uvedených údajů naznačila, že u kojenců může být větší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z profylaxe indometacinem než u kojenců., Follow-up studie provedené u dětí školního věku pomocí funkční magnetické rezonance (MRI), naznačují, že kognitivní rozdíly mezi samci léčeni indomethacin profylaxe a těmi, kteří byli léčeni placebem, nicméně, záležitost je stále nevyřešena. V analýze jiné kohorty kojenců Ohlsson et al zjistil rozdíly v účinku indomethacinu u mužů a žen, ale to může být částečně způsobeno škodlivým účinkem na kojence.,
Na základě protichůdných výsledků výše popsaných velkých multicentrických studií zůstává v debatě dlouhodobý přínos profylaxe indometacinu pro IVH u předčasně narozených dětí. Opravdu, v meta-analýze aktualizován v roce 2010, Fowlie et al dospěl k závěru, že vzhledem k nedostatku podpory pro dopad na dlouhodobé výsledky, rozhodnutí o použití indometacinu profylaxe by záviset na důležitosti krátkodobé výsledky (sníží výskyt symptomatické patent ductus arteriosus), spíše než zlepšení dlouhodobé výsledky.
