Good Mood

Praktický Výcvik a Výzkum v oblasti Gynekologické Endoskopie,

Komplikace hysteroskopie

A. G. Gordon
Čestný Poradce, Gynekolog, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Road, Hull HU8 9HE
a
Poradce, Gynekolog, BUPA Hospital Trupu & East Riding,
Lowfield road, Anlaby, Hull HU10 7AZ, Spojené Království

ÚVOD

může dojít k Komplikace v diagnostické nebo operační hysteroskopie., Míra komplikací v diagnostické hysteroskopii je nízká a Lindemann (1989) ji odhadl na 0,012% . Komplikace z operativní hysteroskopie jsou častější a potenciálně závažnější., Mohou vyplývat z (Taylor & Gordon, 1994):

• Anestezie
• Polohování pacienta
• roztažení média
• operace:
  • Děložní perforace
  • Krvácení
• Zpoždění komplikace:
  • Infekce
  • Přilnavost tvorby
• Selhání usnesení prezentující příznaky

ANESTETIKUM

rizika pro pacienta z anestezie jsou podobné těm z jakékoliv jiné operaci., Komplikace, které jsou specifické pro hysteroskopická chirurgie a vstoupí v kompetenci anesteziologa jsou ty, které mohou prezentovat jako šok vyplývající z děložní perforace nebo poranění hlavní lodi nebo z převodnění. V těchto případech anesteziolog může být první rozpoznat nástup nebezpečí, a může doporučit, že chirurg, přerušte postup a návrat pacienta do polohy vleže na zádech, tím lépe zahájit vhodnou léčbu.,

POLOHOVÁNÍ PACIENTA,

Nesprávné polohování pacienta může mít za následek:

1. Nervu zranění
2. Zpět zranění
3. Poškození měkkých tkání
4. Hluboké žilní trombózy (DVT)

1. Poranění nervů

stupeň naklonění Trelendenbergu potřebný pro hysteroskopickou chirurgii je menší než stupeň operativní laparoskopie. Poranění brachiálního plexu může být způsobeno nesprávně umístěnými ramenními opěrkami nebo opuštěním paže pacienta uneseného na desce paže. Protiskluzová matrace je vhodnější než zábrany, které stlačují ramena pacienta., Zranění může být způsobeno 15 minutami v chybné poloze. Anesteziolog a chirurg by měli zajistit, aby byl pacient správně umístěn.

tlak na peroneální nerv litotomickými třmeny může vést k parestézii a poklesu nohou. Chirurg by měl zajistit, aby při použití litotomických pólů byly nohy dostatečně vycpané. Upřednostňují se podpěry, které drží nohu v polstrovaném žlabu.

Pokud dojde ke zranění, je třeba okamžitě vyhledat radu neurologa.

2. Páteř.,

anesteziolog je bezbranný proti trakčnímu poranění bederní páteře. Nohy by měly být vždy zvednuty současně a drženy pohromadě, dokud nejsou ve vhodné výšce, když by měly být jemně uneseny a umístěny do podpěr. Nikdy by neměly být nadměrně uneseny, protože to může vést k poškození sakro-iliakálních kloubů.

3. Poškození měkkých tkání.

je To zodpovědnost chirurga, aby zajistily, že neexistuje žádná zranění od pohyblivých částí stolu pacienta měkkých tkání nebo rukou., Chirurg by měl také zajistit, aby žádná část pacientů je v kontaktu s kovovými částmi tabulky, protože tyto mohou působit jako návrat desky na elektrickou energii a může dojít k popálení v místě kontaktu.

4. Hluboká žilní trombóza.

hluboká žilní trombóza může být důsledkem prodloužené komprese telat podpěrami nohou. Chirurg by měl zajistit, aby byl typ podpory vhodný a dobře vycpaný. Pokud je podezření na DVT, je třeba vyhledat radu lékaře a zahájit vhodnou antikoagulační léčbu.,

ROZTAŽENÍ MÉDIA

Komplikace vyrábí distenze média jsou specifické pro hysteroskopické operace. Je nezbytné, aby všechny operační sál personál uvědomit, vedlejší účinky distenze média a že odpovědnost za účetnictví tekutiny média se umístí na určené zaměstnance.

povaha komplikací závisí na typu použitého média. Médium může být oxid uhličitý (CO2) v případě diagnostické hysteroskopie nebo tekutiny v diagnostických i operačních postupech. Tekutina může mít vysokou nebo nízkou molekulovou hmotnost., Pokud se absorbuje nadměrné množství distenzního média, mohou se objevit následující komplikace:

1. Oxid.při diagnostické hysteroskopii se může objevit srdeční arytmie

. Komplikace by měla být extrémně vzácná, pokud je použit správný insuflátor. Hysteroflator dodává CO2 rychlostí nejvýše 100 ml za minutu, zatímco laparoflator může dodat 1-6 litrů současně. Laparoflater by nikdy neměl být používán pro hysteroskopii. Pro CÓ2 je vzácné vyvolat jakékoli vedlejší účinky, pokud dojde k plynové embolii menší než 400 ml.

2. Tekutiny s vysokou molekulovou hmotností.,

Dextran je v některých zemích populární jak pro diagnostickou, tak pro operační hysteroskopii při použití mechanických nástrojů. Může vyvolat anafylaktickou reakci, syndrom respirační tísně u dospělých (ARDS) nebo plicní edém. Anafylaxe by měla být léčena podáváním kyslíku, antihistaminik, glukokortikoidů a intravenózních tekutin. Dospělý nástup RDS vyžaduje podávání glukokortikoidů, kyslíku a příležitostně asistované dýchání.

3. Tekutiny s nízkou molekulovou hmotností.,

Fyziologický roztok může být použit s laserem, ale pouze elektrolytické tekutiny by měl být používán s elektrochirurgie, protože riziko vzniku popálenin do dalších orgánů. Všechny kapaliny s nízkou molekulovou hmotností mohou způsobit přetížení tekutin. Účetnictví vstupu a výstupu tekutiny je povinné v každém hysteroskopickém postupu. Závažnost a řízení přetížení tekutin závisí na povaze použitého média.

přetížení fyziologickým roztokem vytváří jednoduchý hypervolaemický stav, který může být léčen vložením centrální žilní linie, podáním diuretika, kyslíku a v případě potřeby srdečních stimulantů., Na každou končetinu může být v rotaci aplikována manžeta krevního tlaku, která uzavírá žilní návrat, který ve skutečnosti provádí flebotomii bez krve.

přetížení sorbitolem může u diabetického pacienta vyvolat hypoglykémii, hemolýzu nebo příznaky hyper-volémie. Hypoglykémie by měla být léčena podáváním glukózy, měřením hladiny cukru v krvi a obnovením euglykémie.

přetížení glycinem může vyvolat nevolnost a vertigo, hypo-natraemii, přechodnou hypertenzi následovanou hypotenzí spojenou se záměnou a dezorientací., Nadměrné přetížení může způsobit zvýšené hladiny amoniaku v krvi vedoucí k encefalopatii a zřídka ke smrti. Hyponatrémie by měla být léčena podáváním diuretik a hypertonického fyziologického roztoku v kombinaci se sledováním hladin elektrolytů v séru až do obnovení normality. Encefalopatie vyžaduje provedení hemodialýzy.

tyto komplikace se obvykle vyskytují v bezprostředním pooperačním období. Chirurg a / nebo anesteziolog mají povinnost zahájit resuscitační procedury a vyhledat vhodnou radu a pomoc od svých kolegů ve vnitřním lékařství., Pokud by se takové komplikace vyskytly během postupu, musí být operace okamžitě opuštěna. Prevence může být dosaženo tím, že:

operace

komplikace operace mohou nastat během operace nebo mohou být zpožděny. Mezi intraoperační komplikace patří perforace dělohy a krvácení. Zpožděné komplikace zahrnují infekci, výtok a tvorbu adheze.

1. Perforace dělohy

výskyt perforace je asi 0, 8% (Hill et al, 1992). V Britské Jmelí studie perforace došlo v 0.64% a 0,65% případů, respektive s roller ball a laserové ale v 1.29% a 2,47% případů, kdy roller ball a smyčky nebo smyčky na pokoji byly použity (Maresh 1996)., Děloha může být perforována dilatátorem, hysteroskopem nebo chirurgickým nástrojem. Řízení bude záviset na velikosti, způsobu a místě perforace, zda je riziko poranění jiného orgánu, a zda nebo ne souběžné pozorování s laparoskopie byla provedena.

jednoduchá perforace může být provedena cervikálním dilatátorem nebo hysteroskopem. Perforace by měla být podezřelá, pokud dilatátor prochází do hloubky větší než délka děložní dutiny., Perforaci s hysteroskopem je třeba se vyhnout vždy zavedením dalekohledu pod přímou vizuální kontrolou. Jednoduchá perforace zřídka způsobuje další poškození a může být konzervativně léčena pozorováním a vhodnými širokospektrálními antibiotiky. Laparoskopie může být považována za vyloučení krvácení.

Komplexní perforace může být mechanické, elektrické nebo laserové nástroje, To je neobvyklé pro perforace s nůžkami, aby způsobit zranění do dalších orgánů, i když to může nastat při rozdělení adhezí v případech rozsáhlé je Asherman syndrom., Hysteroskopie by v těchto případech měla být vždy doprovázena laparoskopií, aby se zjistila hrozící nebo okultní perforace.

komplexní perforace způsobená elektrochirurgickými nástroji nebo laserem možná spojená s tepelným poškozením sousedních struktur včetně střev nebo velkých cév. Laser může způsobit tepelné poškození ve vzdálenosti od místa perforace, protože jakmile bude myometrium prolomeno, vypaří další povrch v jeho cestě. Přemístění střeva z pánve he jej nechrání před laserovými popáleninami., Pokud existuje podezření na perforaci, měl by být zdroj energie vypnut a hysteroskop ponechán na místě, pokud neproběhlo laparoskopické sledování, v takovém případě může být dalekohled stažen. Pokud byla perforace způsobena elektrochirurgickým nástrojem a bylo provedeno souběžné sledování, může být nezbytné laparoskopické vyšetření k vyloučení poškození střev. Ve většině případů elektrického poranění a ve všech případech, kdy byl použit laser, je laparotomie a podrobné vyšetření střev, pánevních cév a aorty povinné.

2., Krvácení

prevalence krvácení závisí na formě energie použité pro ablaci. S smyčkou a kolečkových míč nebo smyčky sama výskyt je 2,57% a 3.53%, respektive, zatímco s laserem nebo roller ball je 1.17% a 0,97% (Maresh 1996).

intrauterinní krvácení vyskytující se během postupu by mělo být okamžitě zřejmé a obvykle může být kontrolováno bodovou elektrokoagulací. Pokud koagulace nedokáže kontrolovat krvácení, postup může být zrušena a tamponáda provádí vložením katétru a rozširující balón., Katétr by měl být ponechán na místě několik hodin, po kterém se krvácení téměř vždy zastaví.

občas tato jednoduchá opatření nedokáží kontrolovat krvácení. K tomu může dojít, pokud byla resekce provedena příliš hluboko do myometria a otevřel se plexus cév. V tomto případě může být nutná hysterektomie, ligace nebo ultrazvuková embolizace předních větví vnitřních iliakálních tepen.

Méně významné krvácení může být způsobeno roztržení děložního čípku s svorku nebo děložní perforace., Boční slzy děložního čípku mohou způsobit významné krvácení a mohou také vést k nadměrné absorpci distenzního média.

komplikace pozdního nástupu

1. Infekce

akutní zánětlivé onemocnění pánve je po hysteroskopické operaci vzácné. Tomu lze zabránit profylaktickými antibiotiky. Diagnóza se provádí prezentací klasických příznaků a příznaků a léčba by měla být vhodnými antibiotiky po kultivaci vaginálních tamponů a krve.

2., Vaginální výtok

vaginální výtok je běžný po jakémkoli ablativním postupu a obvykle se omezuje.

3. Tvorba adheze

intrauterinní adheze jsou časté zejména po myomektomii, když jsou dva fibroidy umístěny na protilehlých stěnách dělohy. V tomto případě je myomektomie lépe prováděna ve fázích, aby se zabránilo tvorbě adheze. Intrauterinní zařízení a podávání terapie estrogenem a progestogenem může také pomoci zabránit tvorbě adheze po resekci, adheziolýze nebo rozdělení septa.,

selhání rozlišení prezentujících příznaků

postup může selhat při vyléčení prezentujících příznaků. To může být způsobeno špatným výběrem pacienta nebo selháním operace.

přibližně 15% pacientů má časnou ztrátu těhotenství po resekci septa (Taylor & Gordon, 1993). Existuje také větší riziko komplikací třetího stupně.

myomektomie pro menoragii nebo neplodnost přináší neuspokojivé výsledky. Asi 20% nemá žádné okamžité zlepšení a 80% nedokáže otěhotnět.,

ablace endometria produkuje amenoreu v přibližně 30% případů a uspokojivé zlepšení v přibližně dalších 50%. Deset procent bude vyžadovat další operaci, která může být opakovanou ablací nebo hysterektomií.

Adheziolýza Ashermanova syndromu je léčivá pouze v přibližně 30-40% případů.