hyperhidróza nejen předurčuje nohy k houbové a bakteriální infekci, ale může také negativně ovlivnit kvalitu života pacienta. Tito autoři proto diskutují o léčbě hyperhidrózy s různými iteracemi botulotoxinu. Nabízejí také perly na injekční techniky a dávkování.
pocení je normální, pokud jde o reakci na vnější stimul (cvičení nebo vysokou teplotu nebo vlhkost) nebo příležitostnou nervozitu., Je to hyperhidróza, pokud je nadměrná, častá (nejméně jednou týdně) a bez zjevné příčiny.
hyperhidróza může být generalizovaná nebo fokální. Při generalizované hyperhidróze může lékařské hodnocení odhalit příčinu, z nichž je mnoho. Fokální hyperhidróza je často omezena na obličej, axilu, dlaně nebo chodidla nohou. Fokální hyperhidróza obvykle nemá přidruženou poruchu. Hyperhidróza postihuje odhadem 2,8 procenta populace Spojených států.1
pokud jde o hyperhidrózu nohy, pacienti mohou “ plavat v botách.,“Vytváří teplé, vlhké prostředí, které je ideální pro růst hub, virů a bakterií. Predisponuje pacienty k bromhidróze, tinea pedis a houbovým nehtům, bakteriálním infekcím, bradavicím a ekzémům. Může to zničit boty. Může také ovlivnit vlastní obraz a společenský život trpícího.
přes pult nebo antiperspiranty na předpis s chloridem hlinitým mohou v mírných případech pomoci, ale mohou způsobit fokální vyrážky a nejsou vždy účinné. Anticholinergní léky se obvykle nepoužívají pro fokální hyperhidrózu a mohou mít systémové vedlejší účinky., Iontoforéza, elektrická stimulace nízkého napětí v oblastech hyperhidrózy, může pomoci, ale musí se to často opakovat.
u těžké palmární hyperhidrózy je sympatektomie obvykle účinná, ale je mírně invazivní a může mít za následek kompenzační hyperhidrózu v jiných oblastech těla. Ačkoli endoskopická retroperitoneální bederní sympatektomie je méně často prováděna, je údajně účinná pro plantární hyperhidrózu. Jedna studie však naznačuje, že kompenzační hyperhidróza se vyskytla u jedné poloviny pacientů, kteří byli léčeni.,2
bližší pohled na botulotoxin
botulotoxin je účinnou léčbou hyperhidrózy. Clostridium botulinum je anaerobní bakterie, která produkuje botulinové toxiny, které způsobují botulismus onemocnění. Původně nazývaný „klobásový jed“ z nesprávně připraveného masa, tento stav poprvé popsal lékař Justinus Kerner, který nejprve vymyslel možné terapeutické použití toxinu.3
Botulin je jedním z nejúčinnějších přirozeně se vyskytujících jedů. V USA je každý rok hlášeno přibližně 110 případů.,3-10 v přírodě může být botulismus potravou (25 procent případů), vyskytuje se u kojenců (a velmi zřídka u dospělých), když spory rostou ve střevě (75 procent) nebo jsou výsledkem infekce rány (3 procenta).5 v lékařském prostředí může botulismus vyplynout z inhalace toxinu a komplikací lékařského použití. Onemocnění je způsobeno především účinky toxinu na nervovou komunikaci se svaly na synaptických křižovatkách.
existuje sedm botulinových sérotypů (a, B, C1/C2, D, E, F A G).,11 typ A (BTX-A) je nejúčinnější a používá se v medicíně jako Botox (Allergan), Dysport (Medicis) a Xeomin (Merz). Typ B se také používá v medicíně v rimabotulinumtoxinB (Myobloc, slunovrat neurovědy). Botulin se nevratně váže na pre-synaptické nervové zakončení a blokuje signál do svalů a potních žláz. Účinky jsou dočasné kvůli proteolytické inaktivaci toxinu a růstu nových nervových zakončení.,11.
Botox byl v použití od konce 1970 pro léčbu strabismu a tato léčba spasticity stále tvoří více než polovinu všech dávkách. Dávky používané pro svalovou spasticitu jsou podstatně větší než u kosmetických použití a hyperhidrózy.
Co Byste Měli Vědět O Možné Nežádoucí Účinky
Když přijde na lékařské použití botulotoxin injekce, systémové reakce od v místě vpichu, a dokonce i úmrtí byly spojeny s injekcí., Příčina a účinek však nebyly nikdy stanoveny a tito pacienti měli významné neuromuskulární problémy.12,
Podle Allergan webu: „Tam nebyl potvrdil vážný případ šíření účinek toxinu daleko od místa vpichu, když Botox se používá v doporučené dávce k léčbě chronické migrény, silné pocení v podpaží, blefarospazmus, nebo šilhání, nebo když Botox Kosmetické byl podáván v doporučené dávce k léčbě vrásky.“13
reakce přecitlivělosti byly hlášeny, ale jsou vzácné., Jeden smrtelný případ anafylaxe se mohl objevit u Botoxu nebo lidokainu použitého při rekonstituci.14
zdravotní přínosy botulotoxinu ve většině případů odůvodňují riziko.12 více než 30 let kliničtí lékaři společně provedli miliony injekcí botulotoxinu. Přezkum FDA z roku 2009 o všech produktech botulotoxinu identifikoval 10 dětských úmrtí a 17 úmrtí dospělých.15 všichni tito pacienti měli základní neuromuskulární poruchy. Allergan je Web poznámky „dostupné důkazy nenaznačují, že Botox léčba je spojena se zvýšeným rizikem úmrtnosti.,“13
je neobvyklé, že Botox vede k neutralizaci protilátek. Jedna studie uvádí výskyt 0, 49 procenta a zdá se, že to má velmi malý vliv na účinnost.16 botulotoxin produkty mají nyní FDA požadované“ black box “ varování. Zatímco člověk by se měl starat o podávání botulotoxinu a udržovat dávku na minimální požadované účinné dávce, některé obavy mohou být neopodstatněné.,17,18
Relativní kontraindikace použití botulotoxinu patří: neuromuskulární poruchy, jako je amyotrofická laterální skleróza, myasthenia gravis a Lambert-Eaton syndrom. Známá přecitlivělost na složky přípravku je vzácnou kontraindikací.19
Rozlišování Mezi Různými Typy A Použití botulotoxinu
Botox, Dysport a Xeomin jsou všechny botulinum „A“ toxiny produkované tři různé společnosti. Myobloc je toxin „B“., Ačkoli v této otázce neexistuje shoda, existuje jen málo rozdílů mezi účinností Botoxu, Dysportu a Xeominu. Přípravky jsou však odlišné a při rekonstituci toxinů je třeba mít na paměti.
zatímco tam je nějaký spor o tom, hrubý odhad je, že mezi jednou a třemi jednotkami Dysportu jsou ekvivalentní jedné jednotce Botoxu.20 Opět platí, že se jedná o širokou škálu, protože v této otázce dosud neexistuje shoda.
některé studie naznačují určité rozdíly v délce trvání účinku a pravděpodobnosti nežádoucích účinků mezi toxiny BTX-A.,21 některé rozdíly mohou být způsobeny nejistotami v objemech rekonstituce a tím, jak se formulace v posledních několika letech změnily.21 zdá se, že Myobloc má rychlejší nástup, ale kratší dobu působení než „a-toxiny.“
všechny toxiny jsou lyofilizovány a lékaři musí tyto látky rekonstituovat. Používáme doporučený konzervační prostředek bez normálního fyziologického roztoku. Asi 10 až 25% ředidla může být 1% lidokain, což může snížit bolest injekcí.22
objem normálního fyziologického roztoku (plus 1% lidokainu) k použití je kontroverzní., Při kosmetickém použití je běžná dávka 1 cc, ale 2 cc, 4 cc nebo dokonce více je rozumné. Důvodem použití nižších množství je údajně snížení difúze toxinů do nežádoucích oblastí. Nezjistili jsme, že by to byl problém při zředění 4 cc. Pro hyperhidrózu je difúze méně problémem a pravděpodobně užitečná při pokrytí větší plochy a tím snížení počtu potřebných injekcí. U některých pacientů může dojít k ohniskovému, přechodnému poklesu síly uchopení s hyperhidrózou palmar, ale to je minimální.
je nezbytné znát počet toxinových jednotek na cc., Botox je dodáván se 100 jednotkami na lahvičku. (Pokud jde o „myší jednotky“, jedna jednotka je střední smrtelná dávka (LD-50) u standardních myší.) Když je Botox rekonstituován 1 cc, získá se 100 jednotek / cc. 4 cc výnosy 25 jednotek / cc. Výhodou vyššího objemu je menší ztráta produktu v důsledku nevyhnutelných kapek zanechaných na povrchu kůže nebo v náboji jehly (náboj drží asi 0,06 ccm).
Botox je lyofilizován a před rekonstitucí by měl být uchováván v mrazáku. Allergan nyní říká, že chlazení je dostatečné, i když ho stále uchováváme v mrazáku., Jedna námitka je, že před rekonstitucí vypadá lahvička prázdná, takže je nejlepší ji náhodně nevyhodit.
oficiální směr je velmi jemně promíchat.23 ve skutečnosti nemusí být molekula tak křehká, i když se stále jemně mícháme. Dalším doporučením je použít celý rekonstituovaný toxin do osmi hodin. Ve skutečnosti je možné jej uchovávat v chladničce, nikoli v mrazáku, několik dní nebo dokonce déle.,23
Klíčové Poznatky Na Injekce Pro Plantární Hyperhidróza
posoudit, Do jaké míry pocení, jeden může dělat škrob-jód test na chodidle a po stranách nohy, než toxin injekce. Osušte nohu, natřete ji jódem a nechte ji uschnout. Oblasti hyperhidrózy budou vlhké z potu. Po jednom prachu oblast s škrobu prášek a odfoukne přebytečný prášek bude držet na hyperhidróza oblastech a zase purpurově/modrá/černá.,21,24-26
přestože tento test funguje, je obvykle zbytečný, protože oblasti hyperhidrózy jsou zřejmé jak pacientovi, tak lékaři. Poté, co řekl, že to může ušetřit několik injekcí a malé množství toxinu.
injekce toxinu jsou velmi bolestivé. Zatímco stoický pacient může tolerovat injekce pouze s použitím lokální ledu, ethyl chlorid sprej a/nebo fokální vibrací (brána teorie nervový blok), většina pacientů bude vyžadovat zadní nebo přední holenní šlachy bloku.,27,28
Jeden by aplikovat toxiny do všech oblastí nadměrného pocení (jak vnímá pacient a lékař provede zákrok). Rekonstituujeme 4 cc normálního fyziologického roztoku pro koncentraci 25 botoxových jednotek (nebo ekvivalentních jednotek pro Dysport) na cc. Injikujeme pomocí luerového zámku s 1 ccm tuberkulinovou stříkačkou a 30metrovou jehlou o délce jednoho půl palce. Aplikujte plochou polovinou zkosení směrem k pokožce v úhlu asi 30 stupňů s rozestupem asi 1,5 cm ze strany na stranu a ve směru paty k patě. Injekce jsou intradermální injekce nebo povrchové subkutánní injekce.,
aplikujeme asi 2, 0 jednotek Botoxu (nebo „ekvivalentního“ Dysportu) na místo (0, 08 cc se 4 cc rekonstituční tekutiny). V závislosti na velikosti nohy a rozsahu hyperhidrózy to zvyšuje až asi 40 až 60 injekcí na nohu. Používáme asi 80 až 120 jednotek Botoxu (nebo ekvivalentu) na nohu. Nepovažujeme za nutné provést test škrobu a jódu. Také nepovažujeme za nutné označit mřížku na noze.
intradermální injekce mohou způsobit malý, krátkodobý bleb., Pokud intradermální injekce nejsou možné kvůli tloušťce kůže, může se provádět povrchní subkutánní injekce. Uvědomte si, že tyto injekce někdy vedou k malému nárazu. Velmi minimální krvácení může být viditelné a to může být užitečné při označování předchozích míst vpichu. Nemělo by dojít k významnému krvácení. Nicméně, pokud ano, tlak na místě rychle zastaví krvácení.
pacienti mohou brzy po zákroku odejít z kanceláře. Při použití nožního bloku (zejména pokud byly obě nohy zablokovány) buďte opatrní., Je lepší nechat pacienty čekat, až opustí kancelář, dokud se bloky nezačnou opotřebovávat. Post-procedura bolesti nohou je neobvyklá.
když lékaři používají Botox pro hyperhidrózu, nástup účinků se obvykle vyskytuje ve dvou až čtyřech dnech s maximálním účinkem přibližně za dva týdny. Významné účinky pak trvají mezi pěti a 15 měsíci. Allergan tvrdí, že významné účinky trvají asi 200 dní.15
v naší praxi mají pacienti opakované injekce přibližně jednou ročně. Významné snížení pocení se vyskytuje téměř u všech pacientů., Nicméně, pokud jeden používá konzervativní množství toxinu, jeden může provádět následná léčba — použití menší množství toxinu — asi po dvou týdnech (ale méně než čtyři týdny, což by bylo bez léčby). Snažte se vyhnout potřebě „dotykového“ ošetření kvůli pravděpodobné potřebě dalšího nervového bloku. (U některých upozornění na dávkování viz „relevantní ukazatele o zajištění správné dávky“ vpravo.)
plantární hyperhidrózu lze účinně léčit buď sympatektomií nebo botulotoxinem., Sympatektomie však může být komplikována kompenzační hyperhidrózou v jiné části těla. To je mnohem méně časté u injekcí BTX-A. Je však poněkud překvapivé pozorování v jednom dokumentu je to, že mnoho pacientů, kteří trpěli oba palmární a plantární hyperhidróza a zacházet s palmární BTX-A měl zhoršení jejich plantární hyperhidróza.24
na závěr
topické použití botulotoxinu s nanotechnologií je na obzoru. Předběžné studie zahrnující kosmetické použití botulotoxinu prokázaly podobnou účinnost jako injekce.,26,32 Pokud se tento přístup ukáže jako účinná, bude to eliminovat bolestivé injekce do dlaně a chodidla, potřeba nervu bloku a potřeba dovedností v provádění postupu.
pak bude mnoho dalších licencovaných zdravotnických pracovníků „kvalifikováno“ k léčbě hyperhidrózy botulotoxinem a náklady budou pravděpodobně nižší. Dojde také k výraznému nárůstu konkurence. Dobro přichází se špatným a není to něco, o čem byste se měli potit.
Dr., Levine praktikuje v Institutu Beauté v New Yorku a je certifikován v podiatrické chirurgii. Je spolupředsedkyní mezinárodní estetické Foot Society.
Dr. Lautin praktikuje v Institutu Beauté v New Yorku. Je spolupředsedou mezinárodní estetické Foot Society.
