US Pharm. 2011;36(1): HS2-HS11.
synkopa je přechodná ztráta vědomí spojená se ztrátou posturálního tónu v důsledku snížené cerebrální perfuze. Nástup je náhlý, rychlý a obvykle následuje rychlé a úplné spontánní zotavení.1-3 jedná se o běžný a potenciálně znemožňující incident, který může být spojen s rizikem náhlé smrti.4,5 u 30% pacientů byly hlášeny opakující se synkopální epizody, které mohou vést ke zvýšené morbiditě (tj.,, tržné rány, pohmožděniny, zlomeniny a poškození orgánů v důsledku traumatu).6,7
PREVALENCE
synkopa představuje 1% až 6% hospitalizací a 3% návštěv pohotovostních oddělení.8 jeho celkový výskyt se odhaduje na 3, 3% u mladších dospělých a uvádí se, že se s věkem zvyšuje, až o 6% v dlouhodobých zdravotnických zařízeních.6,9 ztrátu vědomí zažila je často způsoben faktory, jako je bolest, cvičení, stres, náhlé změny polohy těla, močení, defekace, teplo, dehydratace, pocení, a vyčerpání., Navíc četné srdeční, neurologické, psychiatrické, metabolické a plicní poruchy mohou přispět k synkopální epizodě.1 10 pacientů často hlásí prodromální stav závratě, bolesti hlavy, nevolnost, teplo, pocení, slabost a/nebo poruchy zraku.Prognóza 2,11 je vysoce závislá na etiologii. Nekardiální příčiny synkopy jsou spojeny s úmrtností 5% až 10%, zatímco srdeční příčiny mají roční úmrtnost 20% až 30%.,12 proto je včasná identifikace základní příčiny(příčin) této poruchy důležitá pro odpovídající řízení a hodnocení rizika náhlé srdeční smrti.
Neurokardiogenní synkopa je nejčastějším typem synkopy u dětí a dospělých, což představuje až 50% případů.13,14 To je obvykle vyznačuje presyncopal varování období tepla, slabost, pocení, nevolnost, točení hlavy, závratě, a/nebo poruchy zraku. Neurokardiogenní synkopa je samo-omezující stav způsobený abnormální nebo přehnanou autonomní reakcí na určité podněty., Další klasifikace tohoto konkrétního typu synkopy zahrnují situační, karotický sinus a vazovagální synkopu.
Situační synkopa označuje neurally zprostředkovanou synkopu běžně spojenou s kašlem, močením a defekací. Karotický sinus synkopa je definována jako synkopa v důsledku manipulace krční dutiny (tj. rotace/otáčení hlavy nebo tlak umístěny na krční dutiny), které mohou být reprodukovány karotický sinus masáž.,
vazovagální synkopa je zodpovědná za většinu neurokardiogenních případů; proto se běžně používá synonymně s termínem neurokardiogenní synkopa. Často se vysráží emocionálními situacemi, bolestí, ztrátou krve, dehydratací nebo dlouhodobým postavením. I když přesný mechanismus tohoto typu synkopy není zcela objasněn, předpokládá se, že se vyskytují v důsledku reflex zprostředkovaný změny v cévní tonus a/nebo srdeční frekvence.15,16 nadměrné periferní žilní sdružování (hlavně v dolních končetinách) vede k náhlému poklesu periferního žilního návratu., Stimulace vagovou eferentní vlákna nakonec dochází, což způsobuje vasodepressor a/nebo cardioinhibitory reakce, kromě sympatického odstoupení od smlouvy.11,15,16 Přechodná hypotenze výsledky z periferní vazodilataci a bradykardii, což vede k snížení průtoku krve mozkem a ztráta vědomí, která obvykle trvá několik sekund a následuje zotavení bez ztráty paměti nebo smyslové poruchy. Další navrhované mechanismy vazovagální synkopy zahrnují serotonin, vazopresin, endorfin a epinefrinní cesty.,10
diagnóza
rychlá identifikace základní příčiny synkopální epizody je nezbytná při určování prognóz a strategií řízení. Důkladné anamnézy a fyzikální vyšetření jsou nezbytné k vyloučení jakékoli srdeční, neurologické nebo jiné etiologie. Ve většině případů (až 50%) nemají pacienti, u kterých dochází k synkopě, přesnou příčinu navzdory komplexnímu hodnocení. Předpokládá se však, že 50% až 66% těchto pacientů skutečně zažívá neurokardiogenní synkopu.,10,12
Elektrokardiogram (Ekg) a electroencephalograms mohou být použity při počáteční prezentaci postsyncope s cílem vyloučit srdeční a neurologické příčiny (tj. arytmie a záchvaty). Holterův monitor může být také používán po dobu 24 až 48 hodin k nepřetržitému sledování a hodnocení rytmu a rychlosti srdce. Toto zařízení zaznamenává data bez aktivace pacienta., Kontinuální smyčky event monitor je někdy nosí nepravidelně po dobu 30 dní nepřetržitě zaznamenávat data; nicméně, údaje jsou zaznamenány pouze tehdy, když zařízení je vyzvání pacienta, když zažívá příznaky bušení srdce nebo synkopa. U některých pacientů, obvykle ty s recidivující synkopa, podkožní implantované rekordéry mohou být použity k udržení EKG údaje pro dlouhodobé vyhodnocení vzácné události běžně minul o krátkodobé monitorování a vyhodnocení údajů.,11.
hlava-vzpřímené, tilt table test je také často používá k pomoci při stanovení diagnózy neurocardiogenic synkopa, kdy se historie, fyzikální vyšetření a další opatření, která neposkytují dostatečné informace o etiologie synkopy. Tento test se provádí pomocí úhlu 60 až 80 stupňů s nebo bez farmakologické stresory, např. isoproterenol, dusičnany, nebo adenosin (které se předpokládá, že zvýšení diagnostické výtěžnosti). Jedinec s normální autonomní funkcí bude schopen tolerovat test bez náhlého snížení srdeční frekvence a/nebo krevního tlaku., Test má relativně vysokou citlivost, nízkou specificitu a nedostatek reprodukovatelnosti, což omezuje jeho užitečnost. Je třeba poznamenat, že výsledky testu tilt-table nemusí nutně vést nebo poskytovat strategie řízení neurokardiogenní synkopy.11,13,17
Management
řízení neurocardiogenic synkopy, zejména opakující se epizody vazovagální typu, může být obtížné z důvodu jeho nejasné etiologie. Bylo navrženo několik možností nefarmakologické a farmakologické léčby ke snížení výskytu synkopy a možných následků (tj.,, pády, zranění a další trauma).
Nefarmakologické Opatření
Před využití farmakologické látky, nefarmakologické intervence by měla být zvážena u všech pacientů, kteří zkušenosti vasovagální synkopa. Vzdělávání pacientů je klíčem k včasné identifikaci a prevenci synkopálních epizod. Přezkoumejte u pacientů výše uvedené varovné příznaky a příznaky a naučte je, jak se vyhnout srážejícím faktorům, pokud je to možné., Pokud varovná znamení a příznaky jsou zkušení, což naznačuje, že jednou utáhněte a uvolněte paže a svaly na nohou, může pomoci v prevenci událost, tím pozitivně ovlivňuje žilní návrat, když sedí. Při stání by měl pacient převzít polohu na levé straně a zvýšit nohy, aby se zvýšil návrat žilní krve. Ve studii provedené Krediet et al, 21 mužských pacientů ve věku od 17 do 74 let byly hodnoceny po napínat své svaly na nohou a přes jejich nohy po dobu 30 sekund, bezprostředně před tilt-tabulka–indukované synkopálních epizody.,18 po provedení instruovaných cvičení zmizely u všech pacientů varovné příznaky a příznaky. V následných rozhovorech uvedlo 13 pacientů následné zmírnění příznaků manévrem. bylo také prokázáno, že zvýšení příjmu tekutin a soli zabraňuje a snižuje počet synkopálních epizod. Ve studii El-Sayd a Hainsworth, 21 pacientů s historií synkopa a ne kardiovaskulární nebo neurologické onemocnění byli náhodně zařazeni tak, aby dostávali 120 mmol soli nebo placebo po dobu 8 týdnů.,19 z těch, kteří dostávali sůl, 70% uvedlo zlepšení ortostatické intolerance ve srovnání s 30% pacientů užívajících placebo.
kromě toho, použití pasu-vysoké podpora punčochy s minimálně 30 mmHg kotník protitlaku může pomoci snížit a zabránit synkopálních epizody.1,10 hodnocení léků by mělo být také provedeno, aby bylo možné rozpoznat, snížit nebo stáhnout ty, které mohou vyvolat synkopální událost., Konkrétně vysazení inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitory), blokátory kalciového kanálu, dlouhodobě působící nitráty a diuretika u pacientů, u kterých vazovagální synkopa byla spojena s snížení pozitivní tilt-tabulka výsledky testu.20
Farmakologické Léčby
počet farmakologické prostředky ukázaly nějaký příslib v řízení neurocardiogenic synkopa; nicméně, nikdo v současné době má schválení pro tuto indikaci FDA., Některé z více společné farmakologické látky používané v řízení a prevence tohoto stavu patří beta-adrenergních receptorů blokátory (beta-blokátory), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri), mineralokortikoidy, a vazokonstriktory (TABULKA 1). Zprávy o úspěchu s těmito činiteli jsou smíšené kvůli nedostatku dostupných údajů s konzistentními metodikami, zkušebními populacemi a optimálním designem. Mezi další farmakologické látky, které jsou studovány pro jejich potenciální přínosy při léčbě vazovagální synkopy, patří teofylin, skopolamin a methylfenidát.,15
Beta-Blokátory: Tyto látky byly mezi prvními, které mají být hodnoceny pro jejich potenciální roli v řízení vasovagální synkopa. Byly podávány akutně IV, stejně jako perorálně pro chronické použití.15 jejich navrhovaný mechanismus zahrnuje potlačení zvýšení sérového epinefrinu, ke kterému dochází před synkopální epizodou.Předpokládá se, že 11,15 Beta-blokátory ovlivňují i Bezold-Jarischův reflex, který zahrnuje kardiovaskulární a neurologické odpovědi., Navíc bylo navrženo, že látky této třídy mohou poskytnout příznivé účinky inhibicí kontraktility myokardu. Beta-blokátory však mohou také zhoršit synkopu kvůli jejich schopnosti vyvolat ortostatickou hypotenzi u některých pacientů.17
bylo provedeno několik studií k určení účinnosti beta-blokátorů při léčbě neurokardiogenní synkopy. K dnešnímu dni neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by upřednostňovaly jeden beta-blokátor při léčbě neurokardiogenní synkopy., Nicméně kardioselektivita je považována za nezbytnou při zvažování výběru činidla, aby se zabránilo určitým vedlejším účinkům a událostem. Mezi nejčastěji studované beta-blokátory patří metoprolol, pindolol a atenolol.21.
Ve studii Mahanonda et al, atenololem 50 mg a 100 mg byl účinný u pacientů s nevysvětlitelná synkopa a pozitivní upright tilt table test.22 studie však nedokázala určit délku potřebné terapie a jakékoli dlouhodobé přínosy.,
Madrid et al také provedla malou studii porovnávající atenolol s placebem u pacientů s anamnézou vazovagální synkopy.21 tato randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zahrnovala následné hodnocení na 1 rok. Mezi skupinami atenololu a placeba nebyly hlášeny žádné statistické rozdíly. Autoři dospěli k závěru, že poněkud benigní povaha neurokardiogenní synkopy může pacientům poskytnout falešný pocit účinnosti léků a rozlišení příznaků.
Sheldon et al provedl nerandomizovanou studii s použitím několika beta-blokátorů pro recidivu synkopy.,23 v Závislosti na jednotlivých opatření a/nebo kontraindikace, pacienti jsou přiřazeny k přijímání atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol, nebo pindolol. Autoři uvádí opakování v 17 z 52 pacientů, kteří užívali beta-blokátory a v 28 101 pacientů, kteří byli nedal žádné léky. Byl učiněn závěr, že beta-blokátory nevykazovaly významný účinek při prevenci recidivy synkopy po pozitivním testu naklonění isoproterenolu., Je třeba poznamenat, že pacienti nebyli léčeni maximální dávkou vybraného beta-blokátoru, ale dávkami podobnými dávkám zjištěným v předchozích studiích.
Ve studii Flevari et al, vyšetřovatelé prospektivně randomizované pacienty do propranolol, nadolol, nebo placebem.24 Po krátké hodnotící období 3 měsíců, autoři určili, že propranolol, nadolol, a placebo byly všechny stejně účinné v léčbě vasovagální synkopy.,
V Prevenci Synkopa Trial (POST), celkem 208 pacienti byli randomizováni buď metoprolol 25 až 200 mg nebo placebo.25 předmětem této studie byl vliv věku na potenciální účinky beta-blokátory v léčbě synkopy. Mezi skupinami nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v počtu synkopálních epizod. Proto nebyly hlášeny žádné přínosy léčby beta-blokátory u jedinců mladších 42 let ani nebyly pozorovány žádné významné trendy u pacientů starších 42 let.,
Selektivní Inhibitory zpětného Vychytávání Serotoninu: Ssri, jako je sertralin, fluoxetin a paroxetin, byly vyhodnoceny a myslel, že být prospěšné při léčbě vasovagální synkopy. Předpokládá se, že Serotonin inhibuje sympatický nervový odtok a zároveň zvyšuje stimulaci sympatiku nadledvin. Existují tři hlavní serotoninové (5-hydroxytryptaminové ) receptory—5-HT1, 5-HT2 a 5-HT3. Bylo zjištěno, že inhibice je prospěšná při léčbě pouze při zpětném vychytávání na receptorech 5-HT1 a 5-HT2. Inhibice receptorů 5-HT3 byla ve skutečnosti spojena s vyvoláním vazovagální synkopy.,26
první studie, která vyhodnotila tuto třídu léků v synkopě, byla dokončena společností Grubb et al.27 Jeho cílem bylo vyhodnotit účinky fluoxetinu ve srovnání s placebem. I když tato studie byla relativně malá, autoři dospěli k závěru, že při léčbě tilt-tabulka–indukované synkopy, fluoxetin 20 mg může být efektivní možností pro pacienty, kteří nereagují na jiné terapie.
V následné studii Di Girolamo et al, použití paroxetin u pacientů, kteří měli pozitivní tilt table test byla zkoumána v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované přístup.,26 pacientů ve studii selhalo při předchozích terapiích, které byly přerušeny před zahájením paroxetinu. Před léčbou, placebem hlášeny v průměru o 7,2 synkopálních epizod, zatímco paroxetin skupina hlášeny v průměru 8.1 epizody. Obnovení spontánní synkopa během 2-leté sledování byla hlášena 17,6% ve paroxetinem ve srovnání se skupinou na 52,9% v placebové skupině. Pouze jeden pacient v této studii požádal o přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků.,
o několik let později Theodorakis et al provedl studii porovnávající fluoxetin 20 mg denně s propranololem 10 až 40 mg třikrát denně a placebem.28 z 94 celkem pacientů hodnocených v této studii po dobu 6 měsíců, 13 zkušených synkopa: 3 ve skupině fluoxetinu, 5 ve skupině propranololu a 5 ve skupině s placebem. Mezi skupinami nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly; proto autoři nebyli schopni dospět k závěru, zda existuje nějaká výhoda použití fluoxetinu oproti ostatním činidlům pro synkopu.,
Fludrocortisone: Objem nerovnováhy, jak je vidět v dehydratovaných pacientů a u pacientů s elektrolytovou nerovnováhu, může výrazně ovlivnit počet synkopálních události pacienty zkušenosti. Fludrokortison je syntetický mineralokortikoid, který zvyšuje retenci sodíku a tekutin. Často se používá u pacientů bez základních kardiovaskulárních onemocnění. Byl studován v pediatrické i geriatrické populaci.
Ve studii Scott et al, 59 pacientů (průměrný věk 13 let) byli randomizováni buď do atenolol 25 až 50 mg nebo fludrocortisone 0,3 mg po dobu 7 dnů, poté následuje 0.,1 mg denně.29 autoři neuvedli žádný rozdíl v účinnosti mezi oběma skupinami. Z 59 pacientů, 7 v atenolol skupina hlášeny nežádoucí účinky (např. deprese, suicidální myšlenky, zvýšená podrážděnost, bolesti hlavy, nebo hypotenze) oproti 3 v fludrocortisone skupiny (tj. otok obličeje, nadýmání, nebo nespavost).
Hussain et al později studoval tolerance fludrocortisone u starších osob,30, protože tato populace může často dostávat fludrocortisone pro léčbu hypotenze poruchy, včetně neurocardiogenic synkopa., Autoři dospěli k závěru, že během dlouhodobé léčby je toto činidlo špatně tolerováno i při nízkých dávkách. Nežádoucí účinky zahrnovaly systolickou hypertenzi, hypokalémii, srdeční selhání a dokonce i smrt. Fludrokortison může být lepší volbou pro mladší jedince bez srdeční historie nebo autonomních poruch.10,15
disopyramid: tento lék používaný při léčbě arytmií je dalším potenciálně užitečným činidlem při léčbě vazovagální synkopy. Předpokládá se, že přínosy tohoto léku jsou způsobeny jeho schopností snížit srdeční kontraktilitu a řídit srdeční frekvenci., Existují však určité možné vedlejší účinky, které mohou omezit jeho použití, jako je prodloužení intervalu QT indukované léky, obstrukce močových cest a glaukom. Dvě malé studie zjistily, že disopyramid je účinný při použití při vysokých minimálních koncentracích, což však zvyšuje následný anticholinergní potenciál.17
Kelly et al měří disopyramid koncentrace v 15 pacientů k určení, zda je či není v krvi koreluje s účinností léku.31 počátečních dávek bylo titrováno od 450 do 600 mg/den do konečné dávky 450 až 1 200 mg/den, v závislosti na hladinách v krvi., Průměrná disopyramid koncentrace u pacientů, kteří byli pozitivní na tilt table test byl výrazně nižší, než u těch, kteří měli negativní testy. Autoři dospěli k závěru, že k dosažení úspěšné léčby synkopy může být zapotřebí vyšší hladiny v krvi.
midodrin: tento alfa1-adrenergní agonista se používá při léčbě symptomatické ortostatické hypotenze. Je známo, že způsobuje arteriolární zúžení a snižuje žilní sdružování.15 počátečních neznačených dávek používaných pro vazovagální synkopu je 2, 5 až 5 mg třikrát denně., Při ukončení léčby byla hlášena nevolnost, bolest hlavy a systolická hypertenze a považovala se za mírnou a vzácnou.32
Ve studii provedené Sra et al, celkem 11 pacientů (průměrný věk 34 let) opakovaná vasovagální synkopa i přes léčbu s konvenční léky byly hodnoceny a sledovány v průměru po dobu 17 týdnů na midodrinové.33 jeden pacient přerušil léčbu v důsledku bolesti hlavy a hypertenze., Ze zbývajících pacientů zůstalo 5 Během sledování asymptomatických a 4 hlášené zlepšení symptomů během tohoto časového období ve srovnání s výchozím obdobím před zahájením studie.
v jiné studii se Ward et al snažil určit přínos midodrinu na frekvenci neurokardiogenních příznaků a odpovědí na vyšetření hlavy a náklonu.34 Šestnáct pacientů (průměrný věk 56 let) s historií časté hypotenze příznaky byly hodnoceny měsíčně v této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie., Pacienti, kteří dostávali midodrinové měl výrazně více asymptomatické dnů (7.3 další symptom-volné dny), než ti, kteří dostávali placebo. Opatření na kvalitu života také ukázala větší zlepšení ve skupině midodrinů. Kromě toho, 14 pacientů, kteří dostávali placebo zažil tilt-tabulka–indukované synkopy ve srovnání s 6 pacientů, kteří dostávali midodrinové. Autoři dospěli k závěru, že midodrin může být doporučen pro léčbu neurokardiogenní synkopy u pacientů s častými příznaky.,
závěr
Neurokardiogenní synkopa je porucha, která vyžaduje pečlivé hodnocení, diagnostiku a řízení. Je nezbytné vyloučit jakékoli základní příčiny srdečního, neurologického nebo jiného orgánového systému, aby se minimalizovalo riziko závažných komplikací(tj. Pacienti by měli být radil na sodík-vhodná strava, dostatečná hydratace, udržování krevního objemu, a varovné příznaky synkopy. Farmakologická léčba může být posuzována individuálně. Žádné třídy léků nejsou bez určitých vedlejších účinků a rizik., Proto, důkladné anamnézy, fyzikálního vyšetření a diagnostických vyšetření by měla být provedena u všech pacientů před výběrem vhodné strategie řízení, aby se zabránilo nebo omezit opakující se synkopálních epizod a jejich potenciální důsledky, a tím zlepšit kvalitu života.
1. Grubb BP. Neurokardiogenní synkopa a související poruchy ortostatické intolerance. Oběh. 2005;111:2997-3006.
2. Brignole m, Alboni P, Benditt L, et al. Pokyny pro řízení (diagnostika a léčba) synkopy. EUR Srdce J. 2004;25:2054-2072.
3., Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, et al. Přechodná ztráta vědomí: hodnota historie pro rozlišení záchvatu od synkopy. J. 1991;238:39-43.
4. Den SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. hodnocení a výsledek pacientů na pohotovosti s přechodnou ztrátou vědomí. Jsem J Med. 1982;73:15-23.
5. Linzer M, Poninen M, Gold DT, et al. Porucha fyzické a psychosociální funkce při recidivující synkopě. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037-1043.
6. Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW., Synkopa u starších osob, institucionalizovaná populace: prevalence, incidence a související riziko. Q J Med. 1985;55:45-54.
7. Kapoor W, Peterson J, Wieand HS, Karpf m. diagnostické a prognostické důsledky recidiv u pacientů se synkopou. Jsem J Med. 1987;83:700-708.
8. Kapoor WN. Hodnocení a výsledek pacientů se synkopou. Lék. 1990;69:160-175.
9. Savage DD, Corwin L, McGee DL, et al. Epidemiologické rysy izolované synkopy: studie Framingham. Mrtvice. 1985;16:626-629.
10. Kapoor WN. Synkopa. N Engl J Med. 2000;343:1856-1862.
11. Grubb BP., Neurokardiogenní synkopa. N Engl J Med. 2005;352:1004-1010.
12. Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes m. synkopa: současná diagnóza, hodnocení a řízení. Ann Stážistka Med. 1990;112:850-863.
13. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. AHA / ACCF vědecké prohlášení o hodnocení synkopy. J Am Coll Cardiol. 2006;47:473-484.
14. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prevalence a klinické výsledky pacientů s více potenciálními příčinami synkopy. Mayo Clin Proc. 2003;78:414-420.
15. Benditt GŘ, Gahy GJ, Luire KG, et al., Farmakoterapie neurally zprostředkované synkopy. Oběh. 1999;100:1242-1248.
16. Abboud FM. Neurokardiogenní synkopa. N Engl J Med. 1993;328:1117-1120.
17. Bílá CM, Tsikouris JP. Přehled patofyziologie a terapie pacientů s vazovagální synkopou. Farmakoterapie. 2000;20:158-165.
18. Krediet CT, Van Dijk N, Linzer M, et al. Řízení vazovagální synkopy. Ovládání nebo přerušení mdloby křížením nohou a napínáním svalů. Oběh. 2002;106:1684-1689.
19. El-Sayd H, Hainsworth R., Doplněk soli zvyšuje objem plazmy a ortostatickou toleranci u pacientů s nevysvětlitelnou synkopou. Srdce. 1996;75:134-140.
20. Gaggioli G, Bottoni N, Muredu R, et al. Účinky chronické vazodilatační terapie ke zvýšení náchylnosti k vazovagální synkopě během testování vzpřímeného náklonu. Am J Cardiol. 1997;80:1092-1094.
21. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, et al. Nedostatečná účinnost atenololu pro prevenci nervově zprostředkované synkopy ve vysoce symptomatické populace: prospektivní, dvojitě slepé, randomizované a placebem kontrolované studii. J Am Coll Cardiol. 2001;37:554-559.
22., Mahanonda N, Bhuripanyo K, Kangkagate C, et al. Randomizovaná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie perorálního atenololu u pacientů s nevysvětlitelnou synkopou a pozitivními výsledky testu vzpřímené nakloněné tabulky. Am Heart J. 1995;130:1250-1253.
23. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Účinek beta blokátorů na dobu první recidivy synkopy u pacientů po pozitivním testu naklonění stolu isoproterenolu. Am J Cardiol. 1996;78:536-539.
24. Flevari P, Livanis E, Theodorakis GN, et al., Vasovagální synkopa: prospektivní, randomizované, křížové hodnocení účinku propranololu, nadololu a placeba na recidivu synkopy a pohodu pacientů. J Am Coll Cardiol. 2002;40:499-504.
25. Sheldon R, Connolly S, Rose S, et al. Prevence Synkopové studie (POST): randomizovaná placebem kontrolovaná studie metoprololu v prevenci vazovagální synkopy. Oběh. 2006;113:1164-1170.
26. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al., Účinky hydrochloridu paroxetinu, selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu, na refrakterní vazovagální synkopu: randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1227-1230.
27. Grubb BP, Wolfe DA, Samoil D, et al. Užitečnost fluoxetin hydrochloridu pro prevenci rezistence vzpřímené naklonění indukované synkopy. Stimulační Clin Elektrofyziol. 1993;16:458-464.
28. Theodorakis GN, Leftheriotis D, Livanis E, et al. Fluoxetin vs. propranolol v léčbě vazovagální synkopy: prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. Europace. 2006;8:193-198.
29., Scott W, Pongiglione G, Bromberg B, et al. Randomizované srovnání atenololu a fludrokortizon acetátu při léčbě dětské neurally zprostředkované synkopy. Am J Cardiol. 1995:76:400-402.
30. Hussain RM, McIntosh S, Lawson J, et al. Fludrokortison při léčbě hypotenzních poruch u starších osob. Srdce. 1996;76:507-509.
31. Kelly PA, Mann DE, Adler SW, et al. Disopyramid s nízkou dávkou často nedokáže zabránit neurogenní synkopě během testování náklonu hlavy. Stimulační Clin Elektrofyziol. 1994;17:573-576.
32. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, et al., Užitečnost midodrinu u pacientů se závažně symptomatickou neurokardiogenní synkopou: randomizovaná kontrolní studie. J Kardiovasc Elektrofyziol. 2001;12:935-938.
33. Sra J, Maglio C, Biehl M, et al. Účinnost hydrochloridu midodrinu v neurokardiogenní synkopě refrakterní na standardní terapii. J Kardiovasc Elektrofyziol. 1997;8:42-46.
34. Ward C, Gray J, Gilroy J, Kenny R. Midodrine: role v řízení neurokardiogenní synkopy. Srdce. 1998;79:45-49.
