Good Mood

v tomto krátkém přehledu diskutujeme o zdůvodnění okluze levé síně (LAA) a podpůrných údajích o výsledcích po uzavření LAA.

fibrilace síní (Af) je nejčastější významnou srdeční arytmií, která postihuje více než 33 milionů jedinců na celém světě.1 výskyt se zvyšuje ve frekvenci, jak populace stárne a jako screeningové programy dokumentují asymptomatické AF. Jedná se o nesmírně důležitou arytmii a je považována za druhou nejčastější etiologii mrtvice., Ačkoli perorální antikoagulace je prospěšná při snižování rizika mrtvice, 1 z 10 pacientů má kontraindikaci k léčbě warfarinem.2 Dále 1 u 5 pacientů v randomizované klinické studie pro prevenci mrtvice přerušena nových perorálních antikoagulancií v průběhu follow-up, takže tito jedinci bez ochrany. Mezi pacienty, kteří tolerují warfarin nebo nové perorální antikoagulancia, velké nebo opakující se krvácení, intrakraniální krvácení a podobně, často vedou k přerušení antikoagulace., Téměř 40% pacientů s rizikem mrtvice tak nedostává žádnou antikoagulaci kvůli kontraindikaci, krvácení nebo preferencím pacienta/lékaře.3 předchozí studie uvádějí, že>90% srdečních embolií při nevalvulární fibrilaci síní (NVAF) pochází z LAA.4 Laa okluze se tak objevila jako alternativa pro prevenci mrtvice u takových pacientů se zvýšeným rizikem mrtvice (na základě CHADS2 nebo častěji CHA2DS2-VASc skóre), kteří mají vhodné racionální pro vyhýbání se perorální antikoagulaci.,

HLÍDAČ Zařízení (Boston Scientific; Natick, MA), je nejvíce široce studoval a pouze v Food and Drug Administration (FDA) schválil perkutánní LAA uzavření zařízení k dispozici ve Spojených Státech. To se skládá z polo-kulovité nitinol rám s polyethylentereftalátu membrána povlak na blok embolizace trombu a 10 fixace ostny, které kotevní zařízení do LAA., Přístroj je nasazen transseptally pomocí vyhrazené 14 Fr plášť a 12 Fr dodání katétru, obvykle pod jícnová echokardiografie a skiaskopickým naváděním, ale může být také umístěn pomocí intrakardiální echokardiografie. Stěžejní CHRÁNIT AF (HLÍDAČ ouška Levé síně Systém Embolické Ochranu u Pacientů S Fibrilací Síní) zkušební randomizované 707 pacientů s NVAF a za další rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu na upravené dávky warfarinu nebo LAA uzávěr s HLÍDAČ v a 2:1 módy.,5 primární end-point cévní mozkové příhody, systémové embolie, kardiovaskulární nebo nevysvětlitelné úmrtí došlo do 3% v HLÍDAČ skupiny oproti 4,9% (procent na 100 pacientoroků) ve warfarin skupiny (poměr rizika 0.62; 95% interval spolehlivosti , 0.35-1.25). Hemoragické mrtvice byly nižší u hlídacího zařízení. Tam byl také snížení kompozitní end-point zakázání cévní mozkové příhody nebo smrti v HLÍDAČ rameno (RR 0.41; 95% CI, 0.22-0.82). Nicméně, tam byl nárůst v základních bezpečnostních událostí v HLÍDAČ rameno (RR 1.69; 95% CI 1.01-3.,19), včetně závažného perikardiálního výpotku u 5% těchto pacientů. Vzhledem k obavám z potenciálního bezpečnostního rizika v popředí byly pro schválení FDA vyžadovány další údaje.

V návaznosti PŘEDNOST (Hodnocení HLÍDAČ LAA Uzavření Zařízení u Pacientů S Fibrilací Síní Versus Dlouhodobé léčbě Warfarinem) zkušební verze, 407 pacientů (s relativně vyšší CHADS2 skóre 2,6 ve srovnání s PROTECT-AF) byli podobně randomizováni v poměru 2:1 módy HLÍDAČ a warfarin., První primární koncový bod mrtvice, systémová embolie nebo nevysvětlitelná smrt nesplňovaly předem stanovenou rezervu méněcennosti. Druhý primární koncový bod mrtvice nebo systémové embolie >7 dní po randomizaci splnila svou statistickou rezervu méněcennosti.6 procedurálních komplikací se snížilo na 4, 2% ve srovnání s 8, 7% v PROTECT AF (p = 0, 004). Metaanalýza údajů o ochraně, převaze a pokračujícím přístupu na úroveň pacienta dále ukázala nižší hemoragickou mrtvici (0, 15 vs. 0.,96 příhod na 100 pacientoroků sledování), kardiovaskulární/nevysvětlitelné smrti (1.1 vs. 2.3 příhod na 100 pacientoroků, p = 0.006), a non-procesní krvácení (6 vs. 11.3 příhod na 100 pacientoroků, poměr rizik 0.51, p = 0.006) s HLÍDAČEM Zařízení ve srovnání s warfarinem.7

pacienti musí být na warfarinu po dobu nejméně 45 dnů po hlídači. Tento režim byl vybrán, aby umožnil endotelializaci zařízení. Pacienti pak mohou být převedeni na klopidogrel a aspirin (pro další 4.,5 měsíců a pak aspirin 325 mg, poté na dobu neurčitou) pokud zbytkové úniku na jícnová echokardiografie na 45 dní je <5 mm. Nedávno publikovaná retrospektivní multicentrické studie zjistila, že používání nových perorálních antikoagulancií v post-HLÍDAČ období, které bude spojené s podobnou míru krvácení (0.5 vs. 0,9%, p = 0.6) a kompozitní zařízení související s trombózy nebo tromboembolie (1.4 vs. 0,9%, p = 1) ve srovnání s nerušeným warfarin.,8 neexistují žádné randomizované údaje pro porovnání účinnosti hlídacího zařízení u pacientů, kteří nemohou tolerovat ani krátkodobou antikoagulaci. Nicméně, v ASAP (ASA Plavix Studie Proveditelnosti S Hlídač ouška Levé síně Uzavření Technologie) zkušební rychlost všech příčin cévní mozkové příhody nebo systémové embolie (2.3% za rok) u pacientů s Hlídačem Zařízení >60% nižší, než se očekávalo v populaci s průměrným CHADS2 skóre 2.8 léčeni antiagregační terapie.,9 specializované randomizované klinické studii (ASAP ) pacientů s NVAF zvýšené riziko mrtvice, ale kteří nejsou kandidáty pro případné antikoagulační léčba byla zahájena, randomizing pacientů buď Hlídač a aspirin/klopidogrel nebo konzervativní terapii sám s aspirin a/nebo clopidogrel.

Některé z dalších perkutánní zařízení patří AMPLATZER cardiac plug nebo AMPLATZER Amulet zařízení (St. Jude Medical; Saint Paul, MN) a WaveCrest zařízení (Coherex Lékařské; Salt Lake City, UT), z nichž oba jsou k dispozici v Evropě., Na AMPLATZER cardiac plug skládá z self-rozšiřující nitinol rám s distální laloku připojen k proximální disk pomocí kloubového pasu a 6-10 párů stabilizační dráty kolem distální obvodu. Největší dostupné literatury na toto zařízení (n = 1,047) prokázala roční riziko mrtvice o 2,3% (59% nižší, než se očekávalo na základě rizika pro pacienta skóre).10 novější iterace tohoto zařízení (AMPLATZER Amulet device) má údajně nižší rychlost periprocedurálních úniků bez rizika dislokace., WaveCrest se skládá z nitinol rám a roztažený kryt a je relativně krátké zařízení určené pro proximální nasazení. Výsledky probíhajících randomizovaných studií pro obě tato zařízení jsou očekávány.

Lariat Suture Delivery Device (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) a in-trial Aegis zařízení (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Kanada) nabízejí alternativní epikardiální přístup k okluzi LAA, zejména u pacientů, kteří nemohou tolerovat žádnou antikoagulaci nebo nemají vhodnou anatomii LAA pro endokardiální okluzi., V největší publikované sérii pro LARIAT (n = 712) byl procesní úspěch dosažen v 95, 5%.11,12 procedurální bezpečnostní obavy zůstávají u LARIAT kvůli možné perforaci LAA a tamponádě vyžadující naléhavou srdeční operaci. Zařízení Aegis bylo dosud studováno pouze u psích modelů.

otevřené i minimálně invazivní torakoskopické techniky byly použity pro chirurgickou Laa okluzi, i když dřívější údaje byly omezené a neúplné uzavření bylo problémem. Novější zařízení, jako je systém epicardial Atriclip (AtriCure, Inc ., Mason, OH) by mohl nabídnout vynikající míru efektivní okluze. Současné Evropské Kardiologické Společnosti a American Heart Association/American College of Cardiology pokyny naznačují, že chirurgická excize LAA může být zváženo u pacientů podstupujících srdeční operaci, nebo torakoskopická fibrilace síní operaci (Třída IIB).13

Některé z překážek k širokému využití okluze LAA obsahovat technické dovednosti, riziko komplikací, nedostatek přímé srovnávací údaje proti nové perorální antikoagulancia, a cena/úhrada problémy., Zkušenosti operátorů se zařízením WATCHMAN se zlepšují a míra komplikací byla nízká i u nových operátorů v reálném světě po schválení FDA.14 další srovnávací údaje budou k dispozici o Laa okluzionech versus nových perorálních antikoagulanciích, protože budou k dispozici výsledky probíhajících studií.15 kromě toho více studií již dříve prokázalo nákladovou účinnost Laa okluze pro NVAF16 ještě více než nová perorální antikoagulancia.,17 na závěr Laa occlusion nabízí dobře zavedený postup pro pacienty s NVAF, kteří nejsou kandidáty na dlouhodobou antikoagulaci.

1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan k, et al. Celosvětová epidemiologie fibrilace síní: studie Global Burden of Disease 2010. Oběh 2014;129: 837-47.
2. O ‚ Brien EC, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Lékařské postupy týkající se kontraindikací perorální antikoagulace při fibrilaci síní: nálezy z registru výsledků pro lépe informovanou léčbu fibrilace síní (ORBIT-AF) registru., Am Heart J 2014; 167: 601-9.e1.
3. Kakkar AK, Mueller i, Bassand JP, et al. Rizikové profily a antitrombotická léčba pacientů s nově diagnostikovanou fibrilací síní s rizikem mrtvice: perspektivy z mezinárodního, pozorovacího, perspektivního registru GARFIELD. PLoS One 2013; 8: e63479.
4. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliterace ke snížení mrtvice u srdečních chirurgických pacientů s fibrilací síní. Ann Thorac Surg 1996;61: 755-9.
5. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al., Perkutánní ouška levé síně uzavření profylaxe cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní: 2.3-Rok Follow-up PROTECT AF (Hlídač ouška Levé síně Systém Embolické Ochranu u Pacientů s Fibrilací Síní) Soudu. Oběh 2013;127: 720-9.
6. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospektivní, randomizované hodnocení Hlídač ouška Levé síně Uzavření zařízení u pacientů s fibrilací síní versus dlouhodobé léčbě warfarinem: PŘEVAŽUJÍ soudu. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1-12.
7. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar s, et al., Uzávěr levé síně jako alternativa k warfarinu pro prevenci mrtvice při fibrilaci síní: metaanalýza na úrovni pacienta. J Am Coll Cardiol 2015; 65:2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Použití perorálních antikoagulancií bez warfarinu namísto warfarinu během uzavření přídavky levé síně se zařízením hlídače. Srdeční Rytmus 2017;14: 19-24.
9. Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Ouška levé síně uzavření s Hlídačem zařízení u pacientů s kontraindikací perorální antikoagulace: ASAP studie (ASA Plavix Studie Proveditelnosti S Hlídač ouška Levé síně Uzavření Technologie). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2551-6.
10. Tzikas A, Shakir S, Gafoor S, et al. Okluze levé síně pro prevenci mrtvice při fibrilaci síní: multicentrické zkušenosti s AMPLATZEROVOU srdeční zátkou. EuroIntervention 2016;11: 1170-9.
11. Lakkireddy D, Afzal MR, Lee RJ, et al., Krátkodobé a dlouhodobé výsledky perkutánní ouška levé síně šicí ligace: Výsledky AMERICKÉ multicentrické hodnocení. Srdeční Rytmus 2016;13: 1030-6.
12. cena MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Včasná bezpečnost a účinnost perkutánní ligace švu levé síně: výsledky konsorcia transkatheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 565-72.
13. Leden CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 pokyny AHA/ACC/HRS pro řízení pacientů s fibrilací síní: shrnutí: zpráva americké kardiologické vysoké školy/pracovní skupiny American Heart Association o praktických pokynech a společnosti pro srdeční rytmus. Oběh 2014;130:2071-104.
14. Reddy VY, Gibson DN, Kar s, et al. Po schválení U. S. zkušenosti s uzávěrem levé síně pro prevenci mrtvice při fibrilaci síní. J Am Coll Cardiol 2017; 69:253-61.
15. uzavření přídavky levé síně vs. Nová antikoagulační činidla při fibrilaci síní (Praha-17) (ClinicalTrials.gov web)., 2016. Přístup 12/15/16. K dispozici na adrese: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
16. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, et al. Nákladová efektivita uzávěru levé síně s přístrojem Watchman pro pacienty s fibrilací síní s absolutními kontraindikacemi warfarinu. Europace 2016;18: 979-86.
17. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong TAKŽE, Amorosi SL, Vousy SM, Holmes DR Jr. Čas Efektivnosti Nákladů Po Mrtvici Snížení Strategií v AF: Warfarin Proti NOACs Versus LAA Uzavření. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings