Diskuse
Post-traumatické myositis ossificans je šíření kostí a chrupavek ve svalu po vzniku intramuskulární hematom. Ve sportovní komunitě je častější jako komplikace svalových kontuzí a kmenů buď velkým traumatem nebo opakovaným zraněním.1,5,11 svalové kmeny a pohmožděniny představují více než 90% všech zranění utrpěných ve sportu a z toho přibližně 9% až 20% je komplikováno MO.,3,5,17 případě prezentovány byl typický v tom, že to je obvykle nachází v těsné blízkosti diafýzy trubkové kosti, nejčastěji v přední části stehna a je také běžně vyskytují v přední třetině paže zahrnující pažní.3,7
diagnóza může být získána z klinické anamnézy, fyzikálního vyšetření, radiografického zobrazování a méně často diagnostickým ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí (MRI).3,18 příznaky bolesti, něhy, erytému, otoku měkkých tkání a periartikulární tuhosti se překrývají mezi svalovými kmeny/pohmožděninami a MO., Mo se však stane klinicky podezřelým poté, co zranění nereaguje na 10-14 dní odpočinku.12 stejně Jako v případě prezentovány, MO způsobuje intenzivnější bolesti s progresivní ztrátou ROM a bolestivé, hmatný útvar v týdnech po traumatu.1,12 sportovní aktivity, stejně jako činnosti každodenního života, jsou narušeny sníženými kontrakturami ROM a měkkých tkání.1,4,12 radiografické příznaky ektopické kosti se obvykle vyvíjejí přibližně 3-5 týdnů po poranění.,5,13,18 radiografické známky MO v raných stádiích ukazují jemnou, krajkovou radiopacitu, která se později zdá být zakalená v dobře definované hmotnosti (Obrázek 2).6,17 MRI prokáže dobře definované okraje a nedostatek invaze měkkých tkání, která pomáhá odlišit ji od sarkomatózních lézí (Obrázek 1).6,17,19,20
patogeneze a primární etiologické faktory tvorby kostí zůstávají nejasné.1,12 poté, co je sval rozdrcen nebo roztrhán, tkáně ve středu traumatizované oblasti obvykle zkapalňují nebo tvoří listy nespecifických buněk., To bylo předpokládal, že ektopické kosti a chrupavky jsou z diferenciace osteoblastů z těchto rychle se množících mezenchymální buňky pod anoxické podmínky.7,14,21 Zánět způsobené škody, teplo, otok a bolestivost, rekruti příliv zánětlivých buněk a makrofágů do nekrotické tkáně, které uvolňují osteogenní kostní mediátory, které podporují tvorba heterotopické kosti.,1,3,7,21
Během prvních 2 až 4 týdnů, tvorbě osteoidu je minimální a biopsie může vést k chybné diagnostice neoplazie je-li v anamnéze trauma není zveřejněna.7,12 tkáně v periferii je nejvíce výzva k opravě, organizovat a mineralizovat do zralé tkáně s lézí stává postupně méně diferencované směrem do centra. Diferenciace tkání pokračuje druhým a třetím měsícem, což vede k charakteristickému zónování MO.,6,7 zónování pomáhá odlišit MO od osteosarkomů, přičemž tyto jsou nejméně diferencované na periferii a nejvíce diferencované ve středu.6,7,11 MO má tendenci se zmenšovat, protože zraje po dobu šesti měsíců.12 chirurgie je vyhrazena až do přibližně 12-14 měsíců po poranění, kdy se léze stává stabilní a periosteum se vytvořilo. Chirurgie je kontraindikována u nezralých lézí v důsledku vysoké míry recidivy.5 svalová funkce se obvykle nezotaví s chirurgickým zákrokem nebo bez něj, svalové kontury se však obvykle vrátí k normálu.,
literatura pro účinnost typické terapeutické přístupy k MO, jako je protahování, posilování a propriocepční rekvalifikace, je řídké.3 akutní péče o těžce poraněný sval během prvních dvou týdnů má za cíl snížit lokální zánět, který je předpokládán, aby se snížila pravděpodobnost vzniku MO. To obvykle zahrnuje imobilizaci svalů v mírném napětí s kompresí, spolu s ledem a nadmořskou výškou, aby se omezilo intramuskulární krvácení.,1,5,22 Během prvních 15 dnů po poranění, léze jsou náchylné k dalšímu traumatu, a proto, nadměrná aktivita, silný strečink a masáž by mělo být vyhnout, omezit krvácení.5,11 nesteroidní protizánětlivé látky jsou také začleněny a bylo prokázáno, že snižují nástup MO po artroplastice kyčelního kloubu, ale nebyly studovány v posttraumatických kontuzích.12 pokud se MO vyvíjí navzdory nejlepšímu úsilí o prevenci, postupné obnovení flexibility a síly s minimální bolestí se stává cílem rehabilitace.,3
mimotělní terapie rázovou vlnou (ESWT) je sekvence zvukových impulzů s vysokou intenzitou s krátkou dobou trvání (10 ms).23,24 rázovými vlnami byla původně používána pro rozdrobení močových kamenů a jiné druhy tělesné kalkuly a od té doby byl rozšířen v jeho použití a prokázáno, že být efektivní pro kalcifikace šlach a pseudo artrózy.3,5,25,26 ESWT, při aplikaci na tkáň, vytváří mechanické působení kavitačním účinkem, který může vyvolat biologický účinek mikrodisrupcí avaskulárních tkání., To vede k supresivní účinky na lokální nociceptory, stejně jako stimulace a aktivace tkáně opravy prostřednictvím neovaskulární angiogeneze, uvolnění lokálních růstových faktorů a protizánětlivých mediátorů, jako je oxid dusný, a nábor místních kmenových buněk pro opravy procesu.23,26–30 To je si myslel, že analgetické schopnosti rázovými vlnami může být vzhledem k formě hyperstimulace analgesia8,31,32 které dochází při středně intenzivní smyslové vjemy, je aplikován na místě největší nepohodlí v chronické bolesti pacienta., Úleva může trvat dny, týdny, měsíce nebo někdy trvale.31-33
úvaha o použití ESWT pro léčbu MO u tohoto konkrétního pacienta pocházela z případové řady Buselli, et al., která prokázala úspěšnou léčbu 21 z 24 mo sportovců léčených EWST.1 významná část pacientů v této studii byla podobná pacientovi zde prezentovanému., Dvanáct z 24 pacientů s MO v Buselli studie byly výsledkem pohmožděniny na čtyřhlavý sval, byly relativně mladých sportovců (průměrný věk 25 let), a byly také léčeny během dvanácti týdnů od počáteční trauma.
V Buselliho studii byl ESWT podáván každý druhý týden celkem tři léčby. Použití rázovými vlnami byla v souladu Mezinárodní Společnosti Lékařské Rázové Vlny Terapie, ve které 100 impulsů byly použity na střední výkon (1,3 až 2,3 baru), v toleranci pacienta, aby každý čtvereční centimetr osifikace.,24 V případě zde prezentované, vzhledem k novosti léčby, první zasedání rázovými vlnami byla omezena na 500 impulsy na nízké-střední intenzitě (1,5 bar) odhadnout pacienta, úrovni tolerance. Všimněte si, že i při snížené intenzitě pacient zaznamenal pozoruhodný analgetický účinek 24 hodin po léčbě a zlepšení ROM kolena. Fyzikální vyšetření také potvrdilo snížení otoku a citlivosti svalu vastus lateralis. Je možné, že jemné protahovací a posilovací cvičení také přispěly ke zlepšení jeho příznaků., Nicméně, CERTIFIKACE bylo podezření, přispěly k většině analgezie vzhledem k dramatickému snížení bolesti a zlepšení ROM do 48 hodin od první CERTIFIKACE aplikace. Pacient měl více intenzivní léčba rázovými vlnami (2500 hity, 3.0 bar) dva dny po první a poslední, o sedm dní později. Po poslední léčbě došlo k úplné obnově flexe kolena a významnému snížení otoku a citlivosti na lézi a bez bolesti v klidu.,
pacienti v Buselli studie prošla také mnohem intenzivnější režim, fyzikální terapie (6 krát týdně po dobu šesti týdnů, 80 minut za relaci) skládající se z protahování, propriocepční cvičení, manuální a mechanické aktivní a pasivní mobilizací. Po šesti týdnech léčby se více než 90% těchto pacientů mohlo vrátit ke konkurenčním sportovním aktivitám po průměrně 11 týdnech (24 max., 8 min.) a úplný návrat k aktivitám po průměrně 14 týdnech (28 max., 10 min.)., V případě zde prezentované, dva, týden, časová osa a převážně bez dozoru, domácí rehabilitační program v kontrastu s každodenní fyzioterapie zasedání, které bylo navrženo v Buselli studie. Naše terapie se skládala z nehlídaných aktivní a pasivní strečink a odstupňované cvičení základních pohybů, z-hmotnost ložiska do hmotnosti ložiska, s pokyny, že je to pro všechny být dokončena bez bolesti., Pacient se mohl vrátit do sportovního tréninku poté, co byl schopen prokázat stejné ROM zraněných a nezraněných kolen, stejně jako bezbolestné použití zraněného svalu během funkčního testování.5 v tomto případě se pacient mohl vrátit do sportovního tréninku třináct týdnů po zranění (dva týdny po konečné aplikaci ESWT).
nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky přípravku ESWT na MO. Postup však může být bolestivý a způsobit bolest v oblasti léčby po dobu 24 až 48 hodin., Mezi další známé nežádoucí účinky patří drobné kožní modřiny, zčervenání a krátkodobé otoky.1,25,34 v tomto případě byla první léčba poměrně citlivá i při nižších nastaveních tlaku. Následná léčba byla jen mírně bolestivá. Pacient hlásil dvanáct hodin bolesti po první léčbě pouze s mírným, krátkodobým nepohodlí po posledních dvou aplikacích.
pacienti MO v Buselliho studii neprokázali snížení velikosti osifikace navzdory zlepšení ROM a síly po léčbě ESWT.,1 může to být proto, že osifikace v MO má tendenci být dobře organizovaná, což je v souladu se zjištěním, že ESWT nezpůsobuje zlomeniny kortikální kosti.35 pro pacienta prezentovaného v této studii nebyly k dispozici žádné následné rentgenové snímky, při poslední návštěvě však byla v jeho bočním stehně stále hmatatelná pevná hmota. Proto, snížení velikosti osifikace oblasti nemusí být nezbytné pro pacienty, získat jejich funkční ROM, sílu a zkušenosti, snížení bolesti.,
je třeba poznamenat, že důkazy o účinnosti ESWT na MO jsou omezeny na popisné kazuistiky a nebyly validovány v kontrolovaných studiích. Řízený proces může pomoci vymezit relativní příspěvek rázovými vlnami na úlevu od bolesti a postižení versus tradiční cvičení protokoly běžně používané. Z vědomí, že všichni pacienti v těchto kazuistiky byli muži, elite nebo sub-elitní sportovci a mezi 18 a 54 let (průměrný věk 25 let), který omezuje generalizability na jiné populace pacientů se sklonem k MO, jako jsou pacienti užívající kyčelního kloubu., Další výzkum je také potřeba stanovit lhůty pro zahájení léčby, počet procedur, které jsou nezbytné, a k potvrzení bezpečnosti dopravy.
