DISKUSE
Střevní obstrukce tvoří přibližně 20% ze všech chirurgických hospitalizací pro akutní břicho ve Spojených Státech, a většina z nich jsou SBO.25 etiologie SBO je nejčastěji připisována adhezím po předchozí volitelné operaci břicha a pánve. Kýly a neoplazie jsou další 2 hlavní příčiny v bohatých zemích, s menšími příspěvky od infekce, zánětlivé onemocnění střev, intususcepce, a biliární ileus.,26 adhezivní SBO často postihuje relativně mladé pacienty a může se opakovat po celou dobu života pacienta. Mnoho z těchto pacientů vyžaduje operační zásah. Využitím údajů NSQIP jsme zkoumali rizikové faktory, které přispívají k morbiditě a úmrtnosti dospělých vyžadujících buď adheziolýzu nebo resekci tenkého střeva pro adhezivní SBO.
řada studií zaměřených na vliv původní index provoz na hřišti lepidla SBO, odpověď na konzervativní léčbu, nutnost chirurgického zákroku, a opakování.,27-29 Ohledu na et al29 zjištěno, že lepidlo SBO po předchozí tenkého střeva, resekce byla více pravděpodobné, že bude kompletní a vyžadují operativní zásah, než lepidlo SBO po operaci slepého střeva, resekce tlustého střeva, resekce žaludku nebo opravy, nebo gynekologické resekce. Interval mezi poslední laparotomií pacienta a počátečním přijetím adhezí je široce distribuován., V sérii >2000 u pacientů po >10 let po operaci břicha, Ellis30 poznamenat, že 1% pacientů vyvinula SBO sekundární srůsty do 1 roku od operace. Avšak 20% pacientů, kteří někdy vyvinuli SBO, mělo diagnózu o více než 10 let později. Časový interval k obstrukci měl tendenci být delší po apendektomii a herniorrhaphy než po kolorektálních a gynekologických postupech.,
přestože je rychlost variabilní v závislosti na hlášené sérii, až 30% pacientů s adhezivním SBO vyžaduje operační zásah.9 míra recidivy po počátečním přijetí a buď neoperační nebo operační ošetření adhezivního SBO je také variabilní. Barkan et al31 našel 5letou míru recidivy přibližně 20% po operativním a 40% po neoperační léčbě počátečních epizod., Landercasper et al15 uvádí, že 10% pacientů na operaci a 17% z těch, které nejsou podstupují operace, v konečném důsledku vyžaduje operativní zásah pro SBO s průměrným follow-up čas 4,4 let. Aktuální údaje nemohou odpovídat počtu pacientů přijatých do nemocnic VA pro neoperační léčbu adhezivního SBO. Míra druhé laparotomie pro SBO v naší kohortě po dobu 10 let však byla v každé skupině 5% až 6%.
úmrtnost na SBO klesla z 50% na <3% za posledních 100 let.,K tomuto dramatickému zlepšení přispělo 15 několik pokroků v nefunkčním řízení. V roce 1933 wangensteen a Paine32 hlásili operační techniku postupu dlouhé trubice přes jejunum až k bodu obstrukce. Tato uvolněná obstrukce u 80% pacientů bez další léčby. Tato technika byla později provedena neoperační technikou, využívající trubici, která prošla nosem.33 hlavním odstrašujícím prostředkem pro široké přijetí této techniky bylo zpoždění průchodu trubice ze žaludku do dvanáctníku., Tento problém byl překonán v roce 1978, kdy Douglas a Morrissey34 používá horní gastrointestinální endoskopie předem trubice do tenkého střeva, a tím eliminovat zpoždění v malé střeva dekomprese. Tento přístup se stále používá u vybraných pacientů. Gowen14 nedávno oznámil úspěšnost 90% po pokusu o dekompresi dlouhé trubice po dobu 48 až 72 hodin.
jedním ze zřejmých použití dat NSQIP je porovnat zkušenosti systému VAMC s publikovanými zprávami od jiných institucí a systémů., Celkové 30-ti denní úmrtnost po operaci pro SBO v naší studii byla o 7,3% pro adhesiolysis a 9,7% pro malé resekci střeva, což je více než publikované sazby <3% v literatuře.7-9,12,15 To je pravděpodobné, že vzhledem k tomu, že VA se skládá ze starší dospělí (průměrný věk 65 až 66 let v této studii), kteří jsou více pravděpodobné, že trpí zdravotní komorbidity ve srovnání s non-VA pacientů s SBO a také k tomu, že mnoho report series v-nemocnici úmrtnosti ale ne, 30-denní mortality., Podobně 37% úmrtnost po adhesiolysis a 47% úmrtnost po malé resekci střeva pro SBO ve VA pacientů je mírně vyšší, ale srovnatelné, ceny hlášené v nedávné literatuře z non-VA center (18%-30% následující adhesiolysis a 22%-40% po malé resekci střeva), kdy vyšší věk a komorbidity faktory jsou považovány za.7-9,12,15, Opravdu, více než 60% současného VA populace zkoumány spadl do nejvyšší index rizika tříd,3-5, kde předpověděl nemocnosti sazba je 40% na 56% a předpokládaná úmrtnost je 6% na 24%.,
mezi nejčastější komplikace pozorovány v této sérii v obou adhesiolysis a tenkého střeva, resekce skupin po chirurgické léčbě SBO byly zápal plic, dlouhotrvající ileus, selhání odstavit od ventilátoru na >48 hodin, neplánovaná intubace, povrchní infekce rány, infekce močových cest, systémové sepse, a otevření rány. Prodloužený ileus je nejčastější komplikací hlášenou v mnoha studiích chirurgie pro SBO.,3-5,7-9,12 zvýšená frekvence zápal plic, neplánovaná intubace a poruchy odstavit od ventilátoru je pravděpodobné, že sekundární zvýšení věku VA populace pacientů a zvýšená prevalence kouření ve srovnání s non-VA populace s SBO. Jak však bylo uvedeno výše, metody sběru dat používané NSQIP jsou pozoruhodně spolehlivější než v jiných zprávách.,
generace 30-denní morbidity a mortality riziko modely pomocí postupné logistické regresní analýzy poskytuje informace o relativní vliv významných rizikových faktorů, jak je měřeno příslušné kurzy poměry. Platnost některých předpokládaných rizikových faktorů začleněných do návrhu studie nsqip byla potvrzena touto studií, zatímco jiné nedokázaly předvídat nežádoucí účinky., Předoperační prediktivní faktory pooperační morbidity součástí historie CHF, cerebrovaskulární příhoda s neurologický deficit, historie chronické obstrukční plicní nemoci, předoperační WBC <4500/mm3, závislé funkční zdravotního stavu, předoperační kreatininu >1,2 mg/dL, a postupující věk (desetiletí). Intraoperativně, kontaminovaná nebo infikovaná klasifikace ran a postupující klasifikace ASA byly také prediktivní morbidity., Konečně provedení resekce tenkého střeva ve srovnání se samotnou adhesiolýzou bylo také prediktivní morbiditou.
Předoperační faktory, které jednoznačně dopad pozorované úmrtnosti patří historii šířeny rakoviny, předoperační hematokrit <38%, předoperační sodný >145 mmol/L, předoperační kreatininu >1,2 mg/dL, dušnost, a postupující věk (desetiletí). Intraoperační faktory, které předpovídají úmrtnost, zahrnují pokročilou třídu ASA a klasifikaci kontaminovaných nebo infikovaných ran., Zvýšená WBC nebyla nezávislým prognostickým rizikovým faktorem pro morbiditu a mortalitu. Zjištění, že zvýšená WBC se vyskytují častěji v případech adhesiolysis než resekce podtrhuje nespolehlivé povaze leukocytóza v rozlišení zánětu a infekce. Nedostatek leukocytózy nevylučuje potřebu resekce střev u pacientů se SBO.
potenciální rizika nonoperative management SBO patří střevní škrcení, nekrózy a následné peritoneální a systémové sepse. Neexistují žádné spolehlivé klinické nebo laboratorní známky uškrcení střev., V důsledku toho je primárním cílem u pacientů s SBO diagnostikovat, zda je uškrcení jasně přítomno nebo kdy jeho přítomnost nemůže být spolehlivě vyloučena. Jedním z omezení dat nsqip je, že data nemohou odpovídat za dopad neoperačních přístupů k řízení SBO. Na NSQIP byl navržen tak, aby sběr dat na širokou škálu velkých chirurgických zákroků, a to nebylo praktické zahrnout alternativní nechirurgický terapie údajů v databázi.,
druhé omezení je, že NSQIP údajů nelze odlišit ty, u pacientů s předoperační zobrazovací vyšetření s uvedením kompletních versus částečné obstrukce nebo zjištění naznačující střevní nekróza (tj, pneumatosis intestinalis). Třetím omezením je neschopnost vytvořit samostatné regresní modely pro skupiny adheziolýzy a resekce tenkého střeva. Velikost vzorku databáze nsqip jako celku, i když velká, umožňuje pouze omezený odhad skutečného rizika nepříznivých výsledků pro některé postupy.,
čtvrtým omezením je, že tyto údaje neumožňují diskriminaci mezi možnými důvody resekce tenkého střeva. To znamená, pacienti s hrubým perforace může účet pro úměrně více morbiditu a mortalitu než pacienti, kteří podstoupí malé resekci střeva pro nonperforated, ale ischemické, tenkého střeva, nebo ty, jejichž střeva byla poškozena během adhesiolysis ale bylo jinak abnormální., Podobně údaje v jejich současné podobě neumožňují identifikaci úniků nebo enterokutánních píštělí, protože každý vzorek z databáze NSQIP lze zvolit pouze na základě jediného diagnostického kódu (v tomto případě SBO). Ostatní proměnné zájmu, které mohou mít dopad na rozhodování o léčbě, a proto výsledky ale nejsou k dispozici v NSQIP databáze zahrnují předoperační horečky, fyzikální nález (podezření na zánět pobřišnice), a zpoždění v zahájení operativní terapie. Rozpoznáváme tedy potenciál výběrového zkreslení.,
pátým omezením je skutečnost, že při sběru dat dochází k občasným nepřesnostem (například nesprávná klasifikace 16% případů resekce střev jako „čistá“). NSQIP to uznává a v tomto bodě probíhá úsilí o vzdělávání personálu operačního sálu.
obecné omezení, že dělá výzkum ve VA systému je to, že populace se skládá převážně starší muži, kteří často mají více komorbidit a relativně nízký socioekonomický status ve srovnání s populaci na svobodě., Jak se však databáze NSQIP rozrostla, zvýšila se statistická síla odvozených modelů. Jednou z velkých předností NSQIP je, že je aktuální, neustále rozšiřující se databáze s možností udržet krok s častými změnami a pokroky v chirurgické technice a péči o pacienta. Budoucí povaze sběru dat, a pomocí sofistikovaných statistických modelů nám umožní lépe předvídat, schopnost našich pacientů tolerovat navrhované operace a vytvářet nové hypotézy pro zlepšení předoperační a peroperační péči., Metodika NSQIP se v současné době zavádí do NEVAMC nemocnic. Budoucí zprávy by měly odhalit, zda závěry dosažené pomocí údajů VA NSQIP jsou zobecnitelné pro jiné populace nemocnic.
šestou a konečnou kritikou databáze nsqip bylo, že 123 Vamc přispívajících do databáze se značně liší velikostí a objemem operací prováděných ročně. Například Pouze 4 z Vamc provádí >140 hlavních chirurgických případů za měsíc., Někteří předpokládali, že lepší chirurgické výsledky jsou dosaženy v nemocnicích s většími chirurgickými objemy.35-38 Khuri et al39 však nedávno analyzoval vztah mezi chirurgickým objemem a výsledkem v 8 běžně prováděných operacích střední složitosti ve VAMCs. Zjistili, že neexistují žádné statisticky významné asociace mezi objemem postupu nebo specializací a 30denní úmrtností pro některou z analyzovaných operací., Zatímco tato zjištění musí být potvrzena ostatní mimo VAMC systému, to poskytuje podporu pro tvrzení, že chirurgické objem na jednotlivých VAMCs je vysoce nepravděpodobné, že být přesným měřítkem kvality provedené operace.
zde prezentované modely morbidity a úmrtnosti poskytují přehled o relativním významu různých předoperačních a intraoperačních událostí. Poměr kurzů a hodnoty indexu rizika jsou různé způsoby odhadu zvýšeného rizika 30denní morbidity a úmrtnosti pro každou jednotlivou předoperační a intraoperační proměnnou., Výhodou pooperačních indexů rizik je však schopnost snadno shrnout bodové hodnoty a snadno určit pravděpodobnost 30denní morbidity nebo úmrtnosti (Tabulka 6). To je užitečný nástroj pro lékaře. Vypočtené indexy pooperačního rizika pro 30denní morbiditu a mortalitu mohou být užitečné při cílení perioperačního testování a podpůrné péče na vysoce rizikové pacienty. Budoucí prospektivní studie jsou potřebné k testování zobecnění tohoto nově vyvinutého indexu rizik na jiné vzorky., I když je pravda, že někteří pacienta rizikové faktory nejsou modifikovatelné, například užívání steroidů, zdravotní stav, šířených rakoviny a chronické obstrukční plicní nemoci, mnoho z předoperační a peroperační faktory identifikované NSQIP může být změněn. Předoperační tekutinovou resuscitaci u pacientů s vysokými hladinami sérového kreatininu, krevních destiček a čerstvá zmražená plazma transfúze u pacientů s nízké hladiny krevních destiček nebo prodloužený protrombinový krát, a prevenci peroperační kontaminaci rány jsou některé z faktorů, které byly určeny jako důležité v prevenci nemocnosti a úmrtnosti., Předpokládáme, že analýzy, jako jsou analýzy provedené v této studii, poskytnou hypotézy, na kterých lze založit budoucí studie určené ke snížení rizika nepříznivých výsledků.
