monitorovanou anesteziologickou péči (MAC), byl popsán jako konkrétní anestezii služby pro diagnostické nebo terapeutické postupy provádí v místním znecitlivění spolu s sedace a analgezie, se dávka zvýší na úroveň, která zachovává spontánní dýchání a reflexy dýchacích cest, podle nejnovější Americké Anesteziologické Společnosti (ASA), aktualizace v roce 2008. MAC samostatně nebo s lokální anestezií představuje relativně vysoké procento anestézických služeb na celostátní úrovni., MAC se v podstatě skládá ze tří základních složek: bezpečné vědomé sedace, opatření ke zmírnění úzkosti pacienta, a účinná kontrola bolesti. Tato služba (MAC) má za následek méně fyziologických poruch a rychlejší zotavení než celková anestézie. MAC je vhodný pro procedury denní péče, protože pomáhá při rychlém sledování. V současné době je MAC první volbou v 10-30% všech chirurgických zákroků.
poskytovatel MAC musí být kvalifikovaný a kvalifikovaný k záchraně dýchacích cest nebo k převodu na celkovou anestezii, pokud to situace vyžaduje. Proto, MAC je v podstatě anesteziolog vedl službu.,
standard péče je v podstatě stejný jako u celkové nebo regionální anestézie a zahrnuje řádnou preanestetickou kontrolu, standardní intraoperační sledování a rutinní pooperační péči. Zřejmý rozdíl existuje mezi Mac a mírnou sedací. MAC zahrnuje podporu životních funkcí, řízení možných intraoperačních problémů a poskytování psychologické podpory., Monitorování zahrnuje nepřetržitou komunikaci s pacientem, sledování parametrů, jako je okysličení, ventilace, cirkulace, teplota, stejně jako ostražitost pro lokální anestezii toxicity. Capnography je nezbytnou monitorovací složkou MAC pro detekci apnoe při nejbližší příležitosti.
Sedace je kontinuum, které se pohybuje od minimální (anxiolysis), mírné (také tzv. analgosedace, kdy pacient zůstat spící, ale je snadno arousable), hluboká sedace (tam, kde pacient může být vzrušený jen tím, že bolestivé podněty)., Posouzení hloubky sedace má velký význam, protože pomáhá při titraci podávání léků, aby se zabránilo povědomí nebo nadměrné anestetické hloubce, a tím podporuje bezpečnost pacientů a včasné zotavení. Bispektrální index (BIS) je účinný pro měření hloubky vědomí během MAC. Výskyt apnoe během MAC je vysoký a incidence se zvyšuje s poklesem BIS., Existuje špatná korelace mezi hodnotou BIS a skóre observační sedační stupnice pro různé sedativní léky, která zdůrazňuje použití bis i sedativních stupnic k vyhodnocení odpovědi pacienta na sedaci.
ideální sedativní činidlo by mělo být trvale účinné při rychlém nástupu, snadné titraci, vysoké clearance a minimálních vedlejších účincích; zejména nedostatek kardiovaskulární a respirační deprese., Vzhledem k nedostatku ideální agent, sedace techniky pro MAC se často využívá kombinace agenti poskytnout analgezii, amnézie, a hypnóza s kompletní a rychlé zotavení, který vyhovuje konkrétní operativní zákrok s minimální vedlejší účinky, jako je pooperační nevolnost a zvracení (PONV), prodloužené sedace, a kardiorespirační deprese.
Operace čas, klinického stavu, věku pacienta, a je třeba převést na obecné nebo regionální anestezii; pomoci průvodce k výběru vhodné sedací techniku., U geriatrické populace je zapotřebí méně sedativních léků, protože šance na desaturaci a kardiovaskulární nestabilitu jsou více. Na rozdíl od distribuční a eliminační poločas, faktory, jako je kontextová poločas, účinek místě ustavení rovnováhy, a potenciální interakce s jinými léky, je třeba vzít v úvahu při výběru léků. Cílení koncentrace v místě účinku spíše než koncentrace v krvi poskytuje rychlejší nástup a lepší předvídatelnost účinku léku., Lék titratability může být dosaženo s použitím široké škály léčiv techniky včetně intermitentních bolusů, cílové-kontrolované infuze, variabilní rychlost infuze, a pacienta řízené sedaci (KS). Bylo zjištěno, že sedace udržovaná pacientem (PMS) je účinnější než PC, pokud jde o spokojenost pacienta a minimalizaci vedlejších účinků.
ketamin s nízkou dávkou poskytuje slabou sedaci, ale vynikající analgezii. Má pozitivní vliv na hemodynamickou stabilitu a může působit proti respirační depresi vyvolané propofolem. Vznik delirium obvykle nejsou hlášeny při nižších dávkách., Způsobuje vyšší výskyt PONV a posun je prodloužen s vyšší dávkou. Kombinace midazolamu nebo propofolu s ketaminem snižuje PONV, ale zvyšuje respirační nežádoucí účinky. Jedna studie identifikovala nežádoucí účinky u 17% dětských pacientů, kteří dostávali procedurální sedaci. Naštěstí většina nežádoucích účinků je sama omezující nebo snadno kontrolovatelná, což naznačuje přiměřenou úroveň bezpečnosti. Propofol má krátký poločas i po delších infuzích, a tak vytváří jasné zotavení., Propofol navíc snižuje pravděpodobnost PONV, ale spolehlivě nevytváří amnézii v nižších dávkách. Midazolam má krátkou eliminační poločas a vytváří odpovídající amnézii. Při použití samostatně však způsobuje prodloužené psychomotorické poškození. Kombinace midazolam-opioid vykazuje synergismus nejen při poskytování hypnózy, ale také při těžké respirační i srdeční depresi. Studie hodnotící respirační účinky midazolamu (0, 05 mg/kg) a fentanylu (2.,0 µg/kg) u dobrovolníků bylo zjištěno, že tato kombinace vytváří silnou lékovou interakci, která vystavuje pacienty vysokému riziku hypoxémie a apnoe. V posledních Cochrane přezkum zahrnující 510 pacientů vyslán pro endoskopické retrográdní cholangiopancreatogram (ERCP) postup, srovnání mezi propofolu a opiátu midazolam kombinace byla přezkoumána. Zotavení pacientů, kterým byl podáván propofol, bylo lepší a rychlejší. Bezpečnostní profil byl stejný v jedné z technik., Systematický přehled o bezpečnosti a účinnosti různých forem analgezie a sedace používá pro snížení výskytu fraktur v pediatrické populace odhalilo, že ketamin-midazolam kombinace je účinnější, s nižší nežádoucí účinky než midazolam fentanyl nebo propofol-fentanyl kombinace.
dexmedetomidin, nový agonista alfa-2 adrenergního receptoru, poskytuje adekvátní sedaci a analgezii s minimální respirační depresí. Působí především na spánkovou dráhu a neinhibuje aktivitu orexinergních neuronů, což je základ jeho vzrušující sedace.,11] navíc má sympatolytický účinek, který nejen snižuje stresovou reakci na operaci, ale také nárůst srdeční frekvence a krevního tlaku. Hypnotické sedativní účinky dexmedetomidinu lze snadno zvrátit pomocí antagonisty alfa-2 adrenergního receptoru atipamezolu, který může pomoci vytvořit titrovatelnou formu sedace.
Parikh DA a kolegové studovali účinek novější lék dexmedetomidin proti tradional midazolam fentanyl kombinace pro poskytování adekvátní sedace a analgezie v tympanoplasty provozu pod MAC., Našli vyšší pacienta a lékaře spokojenost s dexmedetomidinu s uvedením kvalitativně lepší útlum profil, ale tam bylo výrazné snížení srdeční frekvence a krevního tlaku odůvodňují pečlivé sledování. Vzorec zotavení obou léků nebyl v této studii pozorován. Dexmedetomidin nevykazoval žádnou významnou výhodu oproti midazolam-fentany, pokud jde o respirační depresi, v žádné ze skupin nebyl výskyt bradypnea.,
O multicentrickou studii na 321 pacientů, kteří podstoupili širokou škálu chirurgické nebo diagnostické postupy pod MAC ukázal, že dexmedetomidin poskytuje větší spokojenost pacienta, méně opiátů požadavky, a méně respirační deprese než placebo záchranu s midazolamem a fentanylem. Dexmedetomidin byl dobřetolerován v různých věkových skupinách a hypotenze a bradykardie způsobené jeho infuzí byly snadno zvládnutelné. Dexmedetomidin s fentanylem byl bezpečně a účinně použit pro sedaci a analgezii během mimotělní litotripsie rázové vlny., A tak i přes vyšší náklady, dexmedetomidin se zdá být atraktivní alternativou a efektivní náhrada opiátů, především kvůli jeho majetku arousable sedace s analgetika šetřící účinek, zachování lepší reflexy dýchacích cest a ventilační jednotky. Existuje další rozsah výzkumu, který hodnotí minimální potřebnou dávku v různých věkových skupinách, pohlaví a rasách.
Na rozdíl od všeobecného přesvědčení mohou intravenózní sedativa skutečně zvýšit vnímání bolesti během procedurální sedace. Frölich MA et al.,, dospěl k závěru, že vnímání bolesti během procedurální sedace závisí nejen na typu podávaného sedativa, ale také na pohlaví a rase pacienta. Tyto znalosti nám mohou skutečně pomoci poskytnout analgezii a sedaci pro usnadnění lékařských postupů.
celosvětově roste pozornost na reformy zdravotnictví a přidělování omezených zdrojů zdravotní péče ve všech aspektech lékařské praxe. MAC není výjimkou. Veškeré úsilí je vynaloženo na udržení parity mezi kvalitou, efektivitou a dostupností., Stále rostoucí náklady na MAC jsou také problémem zájmu a měli bychom zvážit naběhlé výhody proti zvýšeným nákladům. Možná musíme upřednostnit pacienty, kteří jsou správnými kandidáty na MAC. Až dosud existuje nedostatek komplexních důkazů, které by naznačovaly konkrétní techniku jako nejlepší. Budoucí výzkum porovnávající různé sedační techniky, zejména u pediatrické a geriatrické populace, může odhalit naši odpověď.
