V důkladné recenzi literatury, tento autor údaje aktuální a hodnocených používá, popisuje různé způsoby a posuzuje kvalita důkazů pro růst kostí, stimulace.
Existuje celá řada technik, které mohou použít k posílení hojení kostí a chirurgové jsou stále více využívají tyto techniky na pomoc s hojení zlomeniny, a pomoci zlepšit výsledky s artrodézy a osteotomie postupy.,
stimulace růstu kostí může zahrnovat použití invazivních, poloinvazivních nebo neinvazivních technik. Kromě toho, ultrazvukové energie, magnetické pole terapie extrakorporální rázovou vlnou terapie (CERTIFIKACE), low-energy laser terapie a jiné mechanické terapie jsou možnosti pro léčbu opožděné unie mimo unii, nepodařilo artrodézu a kongenitální pseudoartróza. Vědci také studovali použití stimulátorů růstu kostí pro léčbu zlomenin Jones.,1
kritéria Medicare pro stimulátory růstu kostí zahrnují počáteční podávání vhodné konzervativní péče. Po třech po sobě jdoucích měsíců, pokud tam je žádné klinické léčení nebo rentgenové změny (pomocí multiplanární radiografické studie) prokazující průběh hojení kosti, Medicare kritéria umožňují využití kostní stimulátor růstu.2 Food and Drug Administration klasifikuje non-union jako selhání kostnaté unie po devíti měsících.3
různí vědci diskutovali o hodnocených použitích pro stimulaci růstu kostí.,4-7 Tyto způsoby využití patří léčba avaskulární nekrózy, Charcot onemocnění kloubů, patologické zlomeniny, únavové zlomeniny, osteochondrální léze s nebo bez osteochondrálních autograft transfer system (OVES) postupy, patní apophysitis a rozptýlení artrodézu.
navzdory rozšířenému přijetí stimulátorů kostí pro augmentaci a řízení hojení kostí není literatura podporující využití stimulátorů kostí silná. Existuje heterogenita studií a heterogenita zařízení používaných pro studium.,8 rozdíly existují od studie ke studiu klinické a radiografické definice úplného uzdravení. Velké, randomizované, placebem kontrolované studie chybí a většina údajů dostupných k přezkoumání se skládá z případových sérií a srovnávacích studií.
Řešení Faktorů, které Přispívají K Non-Odbory
je důležité připomenout, že v mnoha případech, jeden může identifikovat a léčit příčinu mimo unii. Perzistence velké osteotomie nebo zlomeniny mezery, nebo neschopnost adekvátně snížit artrodézu může mít za následek non-union., Jiné příčiny mimo unii patří nedostatečná imobilizace, významné malalignment, infekce a nedostatečné prokrvení. Kromě toho může být za opožděné spojení nebo nespojení odpovědná řada faktorů pacienta. Mezi tyto faktory patří kouření, kortikosteroidy, antikoagulační terapie, vaskulární nedostatečnost, diabetes, obezita, patologické zlomeniny nebo otevřené zlomeniny. Další faktory, jako je nedostatek vitaminu D nebo jiné nutriční faktory, mohou hrát roli v selhání kosti adekvátně léčit.,
i když poskytovatel zdravotní péče je vnímání, že hojení kosti může být obtížné nebo poruchou by zdánlivě ospravedlňují použití kostního stimulátoru, současný výzkum neprokázal, že využití kost stimulátor za určitých okolností je efektivní. Například neexistuje žádný náznak, že stimulátory růstu kostí jsou užitečné pro hojení zlomenin stresu. Naopak studie prokázaly zrychlenou dobu hojení s použitím kostní stimulace u kuřáků.,9
V analýze žádné zpoždění unie nebo mimo unii, zlomeniny, osteotomie nebo artrodézu, je povinností ošetřujícího poskytovatele zdravotní péče hledat a identifikovat ty faktory, jako je nedostatečná imobilizace, která může být původce nebo příspěvkové, a následně využívá vhodné terapie, aby se zabránilo nebo zvrátit těchto faktorů.
Co výzkum ukazuje na léčbu čerstvých zlomenin a zpožděných nebo nespojených zlomenin
., Autoři studovali elektrické stimulace pro léčbu čerstvých zlomenin, především v holenní kosti a vřetenní, které prokazují, zrychlené hojení sazby mezi 24 a 42 procent.9,10 čím obtížnější je zlomenina, jako jsou rozmělněné zlomeniny, tím větší jsou výhody pro použití kostního stimulátoru.
opožděné spojení a nespojení., Tam byla rozsáhlá studie o zpoždění unie a mimo unii pažní kosti, vřetenní kost, holenní kost, loketní kost a stehenní kost s léčivou sazby v rozmezí mezi 67 až 90 procent, kdy jeden zaměstnává kostní stimulátory spolu s další tradiční techniky řízení, jako imobilizace, kosti roubování, revize a rigidní fixace.11
Co implantabilní stejnosměrná zařízení?
lékaři běžně používají implantabilní stimulátory růstu kostí pro obtížné artrodézu kotníku a zadní nohy., Stejnosměrné implantabilní kostní stimulátory pracují z subkutánně implantované lithiové baterie, která generuje 5-100 mA energie během šesti až osmi měsíců. Implantabilní kostní stimulátory nabízejí konstantní stejnoměrný proud a eliminují potřebu dodržování pacienta. Nevýhody těchto stimulátory patří omezená životnost baterie šest až osm měsíců, nějaký stupeň obtížnosti, umístění hardware v některých pacientů, potenciální zkratem, obtížnost a řízení infekce, a že je třeba pro druhý postup pro odstranění implantovaného zařízení.,
zajímavé je, že neexistují žádné studie úrovně 1, které by podporovaly využití implantovatelných zařízení stejnosměrného proudu. Většina literatury se skládá z případových sérií bez kontrolních skupin.8
Co byste měli vědět o elektromagnetických zařízeních pro stimulaci růstu kostí
můžeme klasifikovat elektromagnetická zařízení pro stimulaci růstu kostí jako induktivní spojku, kapacitní spojku nebo kombinovanou terapii.,
Indukční zařízení, běžně označované jako pulzní elektromagnetické pole (PEMF) zařízení, se skládají z externí cívky, které pacienti mohou využít přes obvazy nebo dlahy. Většina indukčních zařízení vyžadují použití až 10 hodin denně, poskytuje dvoufázová, quasi-obdélníkový průběh zlomeniny, osteotomie nebo artrodézu stránky. Zařízení poskytuje kolísání amplitudy a frekvence programu.
kapacitní spojovací zařízení se skládají z externího zdroje napájení, který poskytuje frekvenci 20-200 kHz do místa zlomeniny., To dodává energii 100 V/cm uvnitř zlomeniny. Zařízení jsou obvykle malé a lehké a snadno se používají. Vyžadují časté změny baterie.
Kombinovaná terapie využívá statický stejnosměrný proud pole spolu s sinusový průběh, který teče na další terminál cívky, který lze velmi snadno spravovat, jak 30 minut denně léčby. Snadnost a stručnost použití mají za následek lepší přilnavost pacienta.,
Relevantní Poznatky O Nízké Intenzitě Pulzní Ultrazvuk A Související Terapií
Nízká intenzita pulzního ultrazvuku vytváří micromotion detekovány integrinu receptory v kosti. To má za následek zvýšené cyklooxygenázy 2 koncentrace v rámci zlomeniny nebo osteotomie stránky, zvýšení prostaglandinů E2, zvýšený průtok krve, zvýšenou mineralizaci a zvýšení růstové faktory, včetně vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) a interleukinu-8, stejně jako vápníku v kosti.,
i když přesný mechanismus účinku zůstává poněkud nejasné, zdá se, že nízká intenzita pulzního ultrazvuku platí mechanického tlaku na kost, podporovat tvorbu kosti způsobem, který je srovnatelný s mechanickým namáháním. Lékaři běžně používají pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou pro léčbu patologie nohou a kotníku, i když vědci primárně studovali tuto modalitu pro léčbu zlomenin tibie.11
pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou vyžaduje pohodlnou 20minutovou denní léčbu při 30 mW / cm2 a není spojen s žádnými známými potenciálními nežádoucími následky., Na rozdíl od jiných terapie, ultrazvukové kostní stimulace růstu má indikace pro léčbu čerstvých zlomenin v kortikální kosti, kosti, špatné prokrvení, zlomeniny spojené s známo, že vysoká míra non-unie nebo zlomeniny, které jsou klinicky nebo radiologicky pomalu hojí.
mimotělní terapie rázovou vlnou (ESWT) je údajně velmi úspěšná při pomoci při řešení zpožděných odborů nebo non-odborů.,12 Nicméně, jak je případ pro jiné způsoby využití pro léčbu problematické hojení kosti, drtivá většina publikovaných prací využít rázovými vlnami spolu s jinými postupy.13 Některé studie prokázaly, že kombinace s rázovými vlnami imobilizace je tak úspěšný pro léčbu opožděné nebo mimo unii, které jeden by měl zvážit to jako první linie léčby pro takové problematické kostní patologie.14
studie prokázaly, že laserová terapie na nízké úrovni má pozitivní vliv na hojení kostí.,15 mnoho článků o nízké úrovni laserové terapie využívá helium-neon laser, ale převážná většina těchto studií jsou laboratorní studie a nikoli klinické studie.
Hodnocení Kvality Důkazů Na Kost Stimulátory Růstu
Zatímco využití kostní stimulátory a podobná zařízení by se zdát, že mají přesvědčivé potenciál pomoci usnadnit hojení kostí, závažné přehled literatury otázky účinnosti těchto zařízení., Mnoho společných podmínek pro kostní stimulátory, jako Charcot onemocnění kloubů, fraktury a avaskulární nekrózy nemají významnou podporu v literatuře mimo případ, recenze a řadu prezentací.
shrnutí literatury naznačuje, že pouze kapacitní spojovací zařízení mají podporu literatury třídy B.8 stejnosměrných proudových zařízení má pouze doporučení třídy C. Induktivní spojovací zařízení mají pouze doporučení C. Ačkoli kliničtí lékaři běžně využívají kombinovanou terapii, neexistují dostatečné údaje, které by umožnily jakékoli závěry týkající se klinické účinnosti., Zatímco pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou má stupeň B pro léčbu čerstvých zlomenin, má pouze podporu literatury stupně C pro zpožděné nebo nespojené.
ve srovnání s technologií ukazuje pulzní ultrazvuk s nízkou intenzitou oproti stejnosměrné terapii žádný rozdíl ve výsledku pro hojení kostí.8 podobně studie porovnávající stejnosměrný proud versus kapacitní spojení versus kostní roubování neprokázaly žádný rozdíl ve výsledku.,16 při léčbě tibiálních nespojitostí nebyl žádný rozdíl ve výsledku chirurgického řízení versus pulzní zařízení elektromagnetického pole.17
Neexistuje žádná úroveň 1 studie podporují použití kostní stimulátory pro běžně provádí artrodéza postupy, čerstvé hojení zlomeniny a stres fraktura řízení na pomoc při hojení nohu a kotník osteotomie, avaskulární nekróza, nebo Charcot onemocnění kloubů.,
Tam byly malé studie na využití kostní stimulace pro léčbu Charcot onemocnění kloubů včetně holenní patní fusion, pantalar fusion, tibiotalocalcaneal artrodézu, včetně studií, ve které vědci také využívána kostní roubování a rigidní fixace.4,18 Podobně, jedna malá studie s využitím kombinované magnetické pole prokázaly sníženou čas na konsolidaci, pro léčbu Charcot onemocnění kloubů, ale malá velikost vzorku a výběr zaujatost zabránit jednoznačné závěry, pokud jde o využití kombinované magnetické pole.,19
stimulátory Kostní nejsou indikovány zlomeniny houbovité kosti, zlomenina mezery větší než 50% průměru kosti na úrovni zlomeniny, synoviální pseudoartróza, kdy je fixace s magnetické materiály, u těhotných žen nebo u pacientů s nedokončeným vývojem kostry.20 kromě toho, jeden by neměl zaměstnávat kostní stimulátor u pacientů s kardiostimulátory nebo defibrilátory bez souhlasu konzultaci kardiologa.,
Shrnutí
i když lékaři běžně zaměstnávají kostní stimulátory pro různé patologické podmínky, literatura podporující jejich použití pro jiné než zpoždění unie nebo mimo unii dlouhé kosti je minimální a často neexistující. Je důležité určit původ nespojení u konkrétního pacienta a zvážit ty faktory, které můžeme zvládnout operativními nebo operativními prostředky. Zvažte náklady versus výhody s ohledem na dostupné alternativy.
Dr., Jacobs je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníku a členem asociace lékařů v oblasti hojení ran. Je v soukromé praxi v St. Louis.
- Holmes GB. Léčba zpožděných svazků a neunionů proximálního pátého metatarzu s pulzními elektromagnetickými poli. Noha Kotník Int. 1994;15(10):552-556.
- Centra pro Medicare a Medicaid služby. Rozhodnutí memo pro elektrickou stimulaci pro hojení zlomenin. K dispozici na http://tinyurl.com/hy6zxc7 .
- Brinker Mr., Kosterní Trauma: základní vědecké řízení a rekonstrukce, třetí vydání, Kapitola 22. Saunders, Philadelphia, 2003, s. 1.
- Hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney i. použití implantabilní stimulace růstu kostí v Charcot kotníkové artrodéze. Noha Kotník Int. 2007;28(9):971-976.
- Yoshimura i, Kanazawa k, Takeyama a, et al. Artroskopické techniky stimulace kostní dřeně pro osteochondrální léze talu: prognostické faktory pro malé léze. Am J Sportovní Med. 2013; 41(3):528-34.
- Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, et al., Časné výsledky v léčbě avaskulární nekrózy femorální hlavy s elektrickou stimulací. Orthop Clin North Am. 1984;15(1):163–75.
- Kivel CG, d ‚ Hemecourt CA, Micheli LJ. Léčba apofyzitidy iliakálního hřebene u mladého sportovce se stimulací kostí: zpráva o 2 případech. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.
- Griffin M, Bayat a. elektrická stimulace při hojení kostí: kritická analýza vyhodnocením úrovní důkazů. Eplasty. 2011; 11: e34.
- Cook SD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Zrychlení hojení zlomenin holenní kosti a distálního poloměru u pacientů, kteří kouří., Clin Orthop. 1997;337:198-207.
- Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Zrychlení tibiální zlomeniny-hojení neinvazivním pulsním ultrazvukem s nízkou intenzitou. J Kostní Kloub Surg Am. 1994;76(1):26-34.
- Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et al. Zrychlení opravy čerstvých zlomenin pomocí systému sonic accelerated fracture healing system( SAFHS): recenze. Calcif Tkáň Int. 2000;66(2):157-163.
- Valchanou VD, Michaliov P. vysokoenergetické rázové vlny při léčbě opožděných a nespojených zlomenin. Int Orthop. 1991; 15(3):181-184.,
- Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki M, Buhren v. mimotělní terapie rázovou vlnou: aktuální důkazy. J Orthop Trauma. 2010; 24 (1):S66-70.
- Bára T, Snyder m. devět let zkušeností s použitím rázových vln pro léčbu poruch kostní unie. Nebo Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.
- Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Účinek pulzní vlny low-level laserové terapie na holenní kompletní osteotomie model hojení zlomenin s intramedulární fixací. Írán Červený půlměsíc Med J. 2015; 17(12):e32076.,
- Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, et al. Tibiální neunion ošetřený stejnosměrným proudem, kapacitní vazbou nebo kostním štěpem. Clin Orthop Relat Res. 1995; (321): 223-34.
- Gossling HR, Bernstein RA, Abbott J. Léčba ununited holenní zlomeniny: srovnání chirurgii a pulsní elektromagnetická pole (PEMF). Ortopedie. 1992; 15(6):711-19.
- Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Elektrické ošetření tibiálního nespojení: prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie. Újma. 2003;34(5):357-362.
- Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Surprenant m., Úloha kombinované stimulace růstu kostí magnetického pole jako doplněk při léčbě neuroartropatie / Charcotova kloubu: rozšířená pilotní studie. J noha kotník Surg. 1998; 37 (6):510-515; diskuse 550-551.
- hodnocení zdravotnických technologií Závěrečná zpráva: stimulátory růstu kostí. K dispozici na http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf . Vydáno 31. Července 2009.
Poznámka Editora: tento článek byl upraven z dříve publikovaného blogu DPM Dr. Jacobse na http://tinyurl.com/z352wqv .
