ošetření pro verruca plantaris sahají od kryoterapie po lokální imunomodulátory až po lasery. Nabízí poznatky z literatury, stejně jako jeho klinické zkušenosti, tento autor váží účinnost různých možností pro léčbu společné prezentace dolní končetiny bradavice.
bradavice patří mezi nejčastější dermatologické stavy, které pedikér léčí. Plantární bradavice, také známé jako Verruca plantaris, jsou způsobeny lidským papilomavirem (HPV), což je dvouvláknový DNA virus., Všechny papilomaviry způsobují infekce v kůži nebo hlenových membránách. Protože bradavice jsou virové infekce, léčba může být náročná. Většina pedikéři bude vyjadřovat úroveň frustrace při léčbě bradavic kvůli nedostatku předvídatelnosti daného léčebného plánu. Navíc opakování nebo šíření bradavic není neobvyklé.
když pacient předkládá do kanceláře bradavice, mám diskusi o stupni obtížnosti, kterou můžeme mít při rychlém vyřešení bradavice., Vysvětluji pacientovi, že léčíme kožní infekci způsobenou virem, který může být odolný vůči mnoha běžným léčbám, které jsou k dispozici. Obecně budu diskutovat o všech různých možnostech léčby a poskytnu podrobnější informace o konkrétních léčbách, které poskytuji. Říkám svým pacientům důvod, proč existuje tolik možností léčby je, že nic funguje skvěle po celou dobu.
když člověk přezkoumá publikovanou literaturu o léčbě bradavic, naše klinické zkušenosti potvrzují ohromující závěr, že neexistuje žádná „nejúčinnější“ léčba bradavic.,
pro jednoduchost kategorizuji léčebné techniky k přezkoumání. Pro úplnost, některé techniky jsou historické nebo vypadly z laskavosti. Ty nejsou v žádném konkrétním pořadí účinnosti.
Co Byste Měli Vědět O Lokální Keratolytika
kyselina Salicylová je „tahoun“ pro většinu podiatři a rodinných lékařů. Kyselina salicylová přichází v různých silách od volně prodejných (OTC) přípravků ve výši 17% až po přípravky vyráběné pouze lékařem ve výši 55%. Navíc lékárník může kombinovat vyšší síly., Mezi další keratolytika patří močovina, mono-a kyselina trichloroctová a kantharidin (Canthacur, Paladin Laboratories).
keratolytika jsou určena k odlupování vrstev kůže. Při použití léku na bradavici se bradavice časem zmenší, dokud nezmizí. Obvykle provádí debridement co nejvíce keratózy, následně aplikuje léky a používá okluzivní obvaz s moleskinem nebo páskou. Pouze lékař by měl podávat léčbu kyselinou vyšší pevností a dvoutýdenní léčba je typická pro opakování procesu, dokud léze nevyřeší., Pro ošetření OTC mohou pacienti provádět každodenní aplikaci. Povzbuzujte debridement smirkovou deskou nebo pemzou, abyste pomohli snížit většinu bradavice.
Cantharidin je odvozen od brouka a je běžně označován jako brouk šťáva. Většina cantharidin používá ve Spojených Státech je buď zakoupit z Kanady, kde je výrobek vyroben, nebo v USA lékárně. Obecně platí, že recept obsahuje cantharidin, podophyllum a kyselinu salicylovou.
lékař aplikuje kantharidin na bradavici a zakryje ji náplastí nebo páskou., Kůže vyvine puchýřovou reakci. Bradavice nebo část bradavice se zvedá, obvykle do 12 hodin. Může být nutné více ošetření, jak je běžné u všech technik keratolytické léčby.
studie Becerro de Bengoa Vallejo a kolegové uvádí na použití kantaridin v retrospektivní studii zahrnující 144 pacientů.1 Po šesti měsících sledování, 95.8% pacientů kompletní odstranění plantární bradavice.
jak účinná je kryoterapie?,
kryoterapie je pravděpodobně nejčastější léčbou prováděnou lékaři primární péče a dermatology. Pouze lékař může podávat tekutý dusík v kanceláři. Mezi další běžně používané přípravky pro lékaře patří Histofreezer® (OraSure Technologies) a 1,1,1,2-tetrafluorethan (Verruca-Freeze®, CryoSurgery, Inc.). Domácí soupravy sestávající z dimethyletheru a propanu jsou nyní k dispozici pro použití OTC.
stejně jako u jakékoli léčby bradavic může být nutné více aplikací. Většina lékařů bude mít pacienty sledovat týdenní kryoterapii, dokud bradavice nevyřeší., Kryoterapie může být bolestivá, protože je určena k ničení dermálních tkání. Může se vyvinout zarudnutí a puchýře kůže.
bližší pohled na imunomodulátory, Autoimunizaci a imunoterapii
imunomodulátory. Lokální imunomodulátory jsou látky, které regulují lokální imunitní odpověď na kůži. Tyto modulátory mohou zahrnovat jak imunostimulaci, tak imunosupresi. Mezi běžně používané látky patří imichimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferon a, interleukin-12 a faktor nekrózy nádorů-a., Tyto léky se také používají pro jiné dermatologické entity, jako je atopický ekzém, psoriáza, vitiligo a další poruchy kůže zprostředkované imunitou.
imichimod je schválen FDA pro condyloma acuminata, aktinickou keratózu a povrchový bazocelulární karcinom. Byl použit off-label pro plantární bradavice. Je to drahé ve srovnání s jinými topickými léčbami. Imiquimod iniciuje antivirový stav tím, že upreguluje specifické cytokiny k eradikaci HPV. Většina literatury o užívání drogy pro plantární bradavice je případové zprávy. Nebyly provedeny žádné velké prospektivní studie., Skinner uvedl, že imiquimod funguje lépe s kombinací kryoterapie, keratolytik a okluze.2
autoimunizace. Vpichování bradavic je technika, která může zahájit imunizaci. S pacientem v lokální anestézii použijte jehlu stříkačky, abyste 100 až 200krát propíchli bradavici. To může tlačit virové částice do těla a připojit humorální imunitu.
Panacos a jeho kolegové popsali další techniku k odstranění bradavice a implantaci bradavice do břicha únosce.3 to také může zahájit autoimunizaci proti viru., Tato technika může být přínosem pro závažné případy, kdy jsou postiženy velké plochy kůže, jako jsou mozaikové bradavice.
imunoterapie. Dva z nejběžnějších typů léčby zahrnují injekci vakcíny proti příušnicím-spalničkám-zarděnkám (MMR) a antigenu Candida albicans. Lékaři použili antigen Trichophyton v kombinaci s vakcínou MMR a Candida. Stejně jako autoimunizace může léčba jedné bradavice léčit celé tělo (nebo všechny podobné bradavice).
ve studii Gamil a spolupracovníků vědci použili vakcínu MMR u 23 pacientů s plantárními bradavicemi.,4 dvacet pacientů (87 procent) mělo úplné rozlišení, jeden pacient měl částečné zlepšení a u dvou pacientů nebyla žádná odpověď. U jednoho pacienta došlo k recidivě. Nežádoucí účinky zahrnovaly bolest během injekce (82, 6 procenta) a příznaky podobné chřipce (4, 3 procenta).
Studie prokázaly, že perorální látky, jako cimetidin (Tagamet, GlaxoSmithKline) a síran zinečnatý, jsou účinné při léčbě bradavice. Stefani a spolupracovníci porovnali obě léčiva ve dvojitě zaslepené prospektivní studii účinnosti.,5 jedna skupina užívala 35 mg/kg cimetidinu a druhá skupina užívala 10 mg/kg síranu zinečnatého. V každé skupině bylo devět pacientů. Jeden pacient byl ztracen ve skupině síranu zinečnatého kvůli nevolnosti a zvracení. Pět pacientů ze skupiny síranu zinečnatého bylo vyléčeno. Žádný z cimetidinové skupiny neměl lék. Přibližně polovina pacientů měla určité zlepšení.
studie společnosti Glass and Solomon ukázala 84% klinické zlepšení nebo rozlišení u 20 dospělých léčených cimetidinem s vysokou dávkou pro vzpurné bradavice.,6 Yilmaz a spolupracovníci však provedli placebem kontrolovanou dvojitě zaslepenou studii zahrnující 70 pacientů s více bradavicemi.7 závěr byl: „Naše výsledky ukazují, že cimetidin není účinnější než placebo při léčbě pacientů s běžnými bradavicemi.“
placebem kontrolovaná studie al-Gurairi a jeho kolegů ukázala, že perorální síran zinečnatý je účinný.8 každý z 80 pacientů měl více než 15 bradavic. Čtyřicet pacientů dostávalo síran zinečnatý v dávce 10 mg / kg a bylo sledováno po dobu dvou až šesti měsíců. Skupina placeba dostávala glukózu a byla sledována ve stejném období., Studii dokončilo pouze 23 pacientů léčených zinkem a 20 pacientů léčených placebem. Výsledky neodhalily žádné usnesení bradavic v placebové skupině a 86,9 procenta zinku skupina léčená kompletní řešení do dvou měsíců.
v roce 1998 Bigby uvedl, že cimetidin nemá prokázanou účinnost při léčbě bradavic.9 je Zajímavé, že ve stejném článku, že údajně, že silikonový gel fólie a Mederma krém (Merz Pharmaceuticals) nemají žádný prokazatelný přínos pro keloidy.
významné poznatky o používání laserových ošetření
existují různé typy laserových ošetření bradavic., Pulzní barvivo laser (PDL) se zaměřuje na pigmenty v tkáni, jako je melanin. Při léčbě bradavic má laser afinitu k hemoglobinu v cévách bradavice. To způsobí nekrózu tkáně. Sethuraman a co-pracovníků používá pulsní dye laser k léčbě 61 dětí s neposlušným bradavice a uvádí 75% celková clearance v průměru o 3,1 sezení.10 Celková úspěšnost řešení plantárních bradavic byla 69 procent.,
Park a Choi provedena prospektivní, non-oslepen, non-randomizované studie u 120 pacientů s bradavicemi, kteří byli léčeni pulzní laser barvivo.11 celková míra clearance byla 49,5 procenta. Plantární bradavice byly podle autorů studie obtížnější než ploché bradavice nebo periunguální bradavice.
Passeron a kolegové provádí non-randomizované, prospektivní, placebem kontrolované, single-zaslepená studie u pacientů s palmoplantární bradavice.,12 Jejich závěr byl, „PDL zdá být účinná léčba v palmoplantární bradavice, ale účinnost této metody se zdá být pouze ekvivalentní standardní léčby (kryoterapie nebo kyseliny salicylové přípravky).“
lasery oxidu uhličitého odpařují bradavice. V tomto případě lékař používá laser jako skalpel k vyřezání bradavice a odpařování základny.
lékaři použili laser Er:YAG spolu s diodou emitující světlo (LED). Trelles a jeho kolegové informovali o 121 Bradavicích léčených touto metodou.,13 stejně Jako u oxidu uhličitého laser, jeden spotřebních daní léze a vypařuje, takže zranění léčit. Autoři studie hlásili 6 procent recidivy při 21měsíčním sledování. Podle studie došlo k“ minimálnímu “ zjizvení a 15 dní bylo typické pro hojení.
může chemoterapie hrát roli při eradikaci bradavic?
lékaři použili virucidní činidla, jako je glutaraldehyd (zřídka používaný již) a formaldehyd lokálně k léčbě bradavic. Lékaři nejčastěji používají 10% formaldehydu.,
Jennings a spolupracovníky porovnání výsledků léčba bradavic v jedné skupině pomocí 10% formaldehyd a další skupina pomocí 10% formaldehydu a chloroctové kyseliny.14 celková míra vyléčení byla 61, 4 procenta bez statisticky významného rozdílu ve dvou skupinách.
lékaři také použili 5-fluorouracil (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), dostupný jak v topickém krému, tak v injekci, k léčbě bradavic. Lék inhibuje syntézu DNA a RNA a zabraňuje buněčné replikaci viru., Studie Salka a kolegů porovnávala krém 5-FU pod okluzí pásky versus samotnou okluzi pásky.15 zjistili, že 85 procent skupiny 5-FU mělo trvalou míru vyléčení. Průměrná doba léčby byla devět týdnů.
prospektivní, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená randomizovaná studie, jejímž autorem je Yazdanfar a spolupracovníky ukázala, kompletní bradavice usnesení v 64.7% ve skupině užívající injekční 5-FU a lidokain s adrenalinem.16 to je na rozdíl od 35, 3% rozlišení ve skupině s placebem, která dostávala injekce fyziologického roztoku.,
Vážení účinnosti excize a okluze
lze zcela vyloučit bradavice pomocí principu 3:1 pomocí dvojitého Polo-eliptického řezu. Odstraňte kožní klín včetně bradavice a přišijte kůži. Další běžnou technikou je vyříznutí léze excochleací. Tato technika vyžaduje lokální anestezii. Použijte skalpel k ohraničení bradavice, ale buďte opatrní, abyste nepronikli do tukové vrstvy. Pokračujte v použití kyrety k odstranění bradavice. Lze kauterizovat základnu chemickou látkou, jako je fenol, nebo použít elektrokauterizační zařízení, jako je hyfrecator.,
Další možností je okluze bradavice. Vědci studovali použití lepicí pásky ve srovnání s jinými dokumentovanými léčbami. Teorie je, že ta páska bude dusit viry a vysoká úroveň adhezivní vlastnosti pásky bude mechanicky odstranit více warty tkáně než jiné, méně lepivé pásky.
De Haen a jeho kolegové studovali lepicí pásku versus placebo v randomizované placebem kontrolované studii zahrnující 102 dětí.17 skupina placeba použila kukuřičnou podložku kolem bradavice a testovací skupina použila lepicí pásku. Pacienti podstoupili obě léčby po dobu šesti týdnů., Výsledkem bylo, že lepicí páska měla mírný, ale ne statisticky významný vliv na snížení bradavice ve srovnání s placebem.
další úvahy při výběru léčby bradavice
byly publikovány různé zprávy o kombinované léčbě. Například Van Brederode a Engel popsali kombinaci kryoterapie se 70% kyselinou salicylovou.18 zprávy zveřejněné příznivé vymýcení sazby z 89,2 procenta v 86,2 procent z 29 pacientů.
Soroko a jeho kolegové hlásili použití 2% kyseliny salicylové prostřednictvím iontoforézy.19 pouze jeden pacient z 19 měl rozlišení a 78.,9 procent mělo zmenšení velikosti bradavice. Jeden pacient nevykazoval žádnou změnu a dva měli nárůst velikosti bradavice.
studie společnosti Bruggink a kolegů porovnávala léčbu kapalným dusíkem versus topickou kyselinou salicylovou v randomizované kontrolované studii.20 první skupina obdržela kryoterapie s kapalným dusíkem každé dva týdny, druhá skupina aplikovaná kyselina salicylová sebe denně a třetí skupina používá počkat a uvidíme přístup., Z 240 pacientů, kteří dokončili studium, cure sazby byly o 39 procent ve kryoterapie skupiny, 24 procent v kyselina salicylová skupina a 16 procent ve počkat a uvidíme skupiny. Míra vyléčení u pacientů s plantárními bradavicemi se mezi léčebnými skupinami významně nelišila.
Závěrem
Při výzkumu různých možností léčby plantární bradavice, budete rychle zjistíte, že existuje mnoho protichůdných zpráv, a že žádná léčba je opravdu lepší než jiný. To je to, co dělá léčbu tak obtížnou.,
ve své praxi obvykle poskytuji dvě možnosti léčby. Používám cantharidin jako topickou léčbu a nabízím techniky excize. Většina mých pacientů již vyzkoušela kryoterapii svým lékařem primární péče a osobně řečeno, s touto technikou jsem neměl dobré výsledky, takže to nenabízím.
Moje preference je spotřební lézí, protože vím z praxe, že bude nejrychlejší způsob, jak vyřešit stav. Jistě, pokud existuje více lézí nebo mozaikových bradavic, excize všech lézí najednou nemusí být praktická., V těchto případech budu mít tendenci provádět řezy po dobu nejméně dvou týdnů.
Bez ohledu na to, jaký způsob se rozhodnete použít, je důležité, aby vaše pacient chápe, že jste léčení virové infekce, které mohou být rezistentní na léčbu, může trvat delší léčby a může mít opakující se nebo šíření infekce.
Dr. Fishco je certifikován v chirurgii nohou a rekonstrukční chirurgii zad a kotníku Americkou radou podiatrické chirurgie. Je v soukromé praxi ve Phoenixu. Je také členem fakulty Podiatrického Ústavu. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
