ABSTRAKT
Pozadí: výskyt rakoviny močového měchýře byla odhadnuta na 61,420 ve Spojených Státech v roce 2006, a rychlost se zvyšuje se stárnutím populace. Studie ukázaly, že 6% až 12% hodnocení hematurie poskytuje diagnózy urotheliálního karcinomu (UC) a nádorů horního traktu., Tato korelace se ve Spojených státech promítá do 500 000 až 1 000 000 hodnocení hematurie ročně, přičemž odpovídající náklady činí 500 až 1 miliardu dolarů ročně. Protože žádné studie se podíval na ekonomické náklady hematurie hodnocení, zhodnotili jsme naše zkušenosti s aktuální doporučený diagnostický přístup a zprávy související náklady na zdravotní péči spojená s hematurií hodnocení na naší instituce.metody
: retrospektivní hodnocení bylo provedeno u 744 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili hodnocení hrubé nebo mikroskopické hematurie., Z těchto pacientů podstoupilo 373 pacientů cystoskopii a CT urogram a odebralo moč pro testování a cytologii nukleární matrice protein-22 (NMP-22). Sazby úhrady Medicare k 1. lednu 2006 byly získány pro každou z výše uvedených způsobů. Mcnemarův test byl použit pro párové srovnání citlivosti a specifičnosti.
Výsledky: Prostřednictvím dělení přímé zdravotnické náklady na jednotlivé modality podle zjištěné citlivosti, zjistili jsme, že náklady na diagnostiku NMP-22 ($39.82), cytologie ($54.96), cystoskopie ($430.14), a CT urogram ($989.06)., Cystoskopie bylo zjištěno, že být citlivější než CT, cytologie, a NMP-22 v diagnostice UC (P < 0.05), a kombinuje cystoskopie s jinými testy nepřineslo žádné statisticky významné zlepšení citlivosti.
závěr: ukázali jsme, že práce hematurie z hlediska finančních nákladů není nevýznamná. V naší specifické sérii pacientů se cystoskopie ukázala jako nejúčinnější modalita při diagnostice UC s 96% citlivostí a 97% specificitou., Přestože je zobrazování důležitou součástí hodnocení horního traktu, vývoj a použití lepších močových markerů může doplňovat levnější zobrazovací modality s menší radiační expozicí.
Klíčová slova: Urothelial carcinoma, NMP-22, CT urogram, porovnání Nákladů
Korespondence: Louise S Liou, Boston University School of Medicine, Oddělení Patologie, 720 Harrison Avenue, Boston, MA, 02118, [email protected]
Citovat tento Článek: Berookhim BM, Sethi JAKO, Wen CC, Cui J, Liou LS., Srovnání nákladů diagnostických modalit používaných při detekci Urotheliálního karcinomu u pacientů podstupujících hodnocení hematurie. UIJ. V Tisku. doi:10.3834 / uij.1939-4810.2008.12.01
Úvod
rakovina močového Měchýře je jednou z nejčastějších urologických nádorů, s odhadovaným výskytem 61,420 ve Spojených Státech v roce 2006. Je to čtvrtá nejčastější rakovina u mužů a devátá nejčastější u žen . Jedná se o onemocnění starších osob, přičemž přibližně 80% případů je diagnostikováno u pacientů starších 60 let., Nejčastějším příznakem je hematurie, která je obvykle přerušovaná, makroskopická (hrubá) nebo mikroskopická a bezbolestná. Studie ukázaly, že 6% až 12% hodnocení hematurie poskytuje diagnózy urotheliálního karcinomu (UC) .
význam hodnocení hematurie byl dobře prokázán kvůli jeho indikaci významných urologických onemocnění . Americké Urologické Asociace Pokynů týkajících se Osvědčených Postupů pro hodnocení mikroskopické hematurie doporučuje použití horních cest zobrazování, cystoskopie a cytologie moči u pacientů s rizikovými faktory pro UC ., Močové markery, jako je protein jaderné matrice-22 (NMP-22), ukázaly užitečnost při hodnocení hematurie . Navzdory tomu všemu, rozsáhlý přehled literatury s ohledem na hodnocení hematurie provedené Rodgers et al. znamená, že žádná jednotlivá studie k dnešnímu dni má řešit kompletní diagnostický proces pro hematurie, ani má studie hodnotila účinnost těchto diagnostických algoritmů, a konečně, žádné finanční náklady byly zkoumány.,
první prezentace hrubého hematurií nebo více epizod mikroskopická hematurie zaručuje kompletní urologické vyšetření (horní trakt, zobrazovací, cystoskopie a cytologie moči), vzhledem k jeho indikaci potenciálně významných urologických onemocnění . CT vyšetření se často používají jako zobrazovací modalita horního traktu volby. Testy močového biomarkeru, včetně testů na NMP-22, se ukázaly jako užitečné i při diagnostice UC . Odhadem 500 000 až 1 000 000 hodnocení hematurie se provádí ročně kvůli procentům, které poskytují diagnózu UC., Za předpokladu, že CT vyšetření, cystoskopie a cytologie moči jsou prováděny a získávány od všech pacientů, odhadujeme přímé lékařské náklady na hodnocení hematurie na 518 až 1,04 miliardy dolarů ročně ve Spojených státech. V této studii hodnotíme naše zkušenosti se současným diagnostickým přístupem a přímými lékařskými náklady spojenými s hodnocením hematurie v městské populaci, hodnocením citlivosti, specifičnosti a efektivity nákladů.,
Metody
provedli Jsme retrospektivní hodnocení 744 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili první hodnocení pro makroskopické nebo mikroskopické hematurie v naší instituci od října 1999 do dubna 2005. Mikroskopická hematurie je definována pokyny pro nejlepší praxi Americké urologické asociace jako 3 nebo více červených krvinek na pole s vysokým výkonem při mikroskopickém hodnocení ze 2 ze 3 vzorků moči. Klinické údaje o těchto pacientech byly získány prostřednictvím přehledu grafů a dotazů naší databáze hematurie schválené institucionální revizní komisí., Z 744 osob, 373 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili cystoskopie, CT urogram, a měl vzorky moči poslal na cytologii a NMP-22 byly zahrnuty pro analýzu. Další studie (ultrazvuk ledvin, intravenózní pyelogram (IVP), MRI atd.) byly provedeny podle potřeby. Sazby úhrady Medicare od 1. ledna 2006 byly použity jako základ pro přímé lékařské náklady pro každou z těchto způsobů. Cytologie byla odebrána buď z vyloučených nebo barbotaged vzorků, zatímco NMP – 22 byl odebrán pouze z vyloučených vzorků.,
výsledky cytologie byly hlášeny personálními patology v naší instituci. Pouze výsledky cytologie hlášené jako „pozitivní“ byly definovány jako pozitivní pro UC. Všechny ostatní výsledky, včetně nedostatku nádorových buněk a atypických, podezřelých, středně závažných nebo závažných dysplázií, byly definovány jako negativní výsledky. Kladná hodnota pro NMP-22 byla nastavena na hodnotu vyšší nebo rovnou 10 U/ml. CT urogramy byly interpretovány zaměstnanci radiologů v naší instituci.
výsledky
naše analýza zahrnovala 373 pacientů (Tabulka 1)., Střední věk populace byl 52, s rozsahem od 18 do 87 let a 209 pacientů bylo mužů a 164 žen. Z 373 157 pacientů mělo hrubou hematurii, zatímco 216 pacientů mělo mikrohematurii. 131 pacientů mělo v anamnéze užívání tabáku, 19 mělo v anamnéze rakovinu prostaty (13 pacientů s radiační terapií, 2 s prostatektomií a 1 s brachyterapií) a 21 pacientů mělo předchozí historii kamene.
UC byla konečná diagnóza u 26 pacientů (7%; 20 mužů, 6 žen). Bylo 25 případů UC močového měchýře a 1 případ UC v ledvinné pánvi., Tyto výsledky byly také rozvrstveny podle stupně a stupně (Tabulka 2 a tabulka 3). Z těchto pacientů bylo 24 podáváno s hrubou hematurií a 2 s mikroskopickou hematurií. Tam bylo 9 kuřáků s 20 balení za rok nebo větší historii, zatímco zbytek byl nekuřáci. 19 pacientů bylo starších 60 let.
zbývající diagnózy zahrnovaly kameny (68 pacientů), benigní hyperplazie prostaty (34), zánět močového měchýře (18), infekce močových cest (16), rakoviny prostaty (3), nefrogenní adenom (1), schistosomózy močového měchýře (1), urachal adenokarcinom (1), a idiopatické hematurie (231)., Pacient s schistosomiázou měl negativní cytologii a NMP-22, zatímco pacient s urachálním adenokarcinomem měl atypickou cytologii a negativní výsledek NMP-22.
v diagnostice UC byla citlivost a specificita cystoskopie 96% a 97% (Tabulka 4). To bylo lepší než citlivost cytologie (27%), NMP-22 (73%) a CT urogramu (62%). Rozdíly v citlivosti pro CT urogram (P = 0.003), NMP-22 (P = 0.0339), a cytologie (P = <0.0001) byly statisticky významné při srovnání s cystoskopie., Mezi jednotlivými testy však nebyl statisticky významný rozdíl ve specifičnosti. Cystoskopie sám vynechal žádné případy močového měchýře UC v našem vzorku. Jediný UC horního traktu byl vynechán všemi způsoby kromě NMP-22. Cytologie moči byla nejkonkrétnější diagnostickou modalitou, s pozitivním výsledkem ukazujícím UC 100% času v našem vzorku. Podobně jeho pozitivní prediktivní hodnota byla také 100%, což naznačuje jeho možnou užitečnost při ověřování případů UC. NMP-22 a CT urogram měly specifika 76% a 98%., CT urogram také přinesl diagnózy pro jiné patologie, jak je uvedeno v (Tabulka 5).
kombinace cystoskopie s jinými testy nepřineslo žádné statisticky významné zlepšení v citlivosti, kdy ve srovnání s cystoskopie sám. Specifičnost jakékoli kombinace testů byla nižší než specifičnost samotné cystoskopie (s výjimkou cystoskopie a/nebo cytologie), což naznačuje zvýšení falešných pozitiv s dalšími testy.
S ohledem na náklady, moč, cytologie měl přímé lékařské náklady založena na Medicare z roku 2006 splátkový plán $14.84., NMP – 22 měl přímé lékařské náklady $29.07, cystoskopie stála $412.93 a CT urogram (účtováno jako CT břicho a pánev) bylo $607.64 (Tabulka 6). Prostřednictvím dělení přímé zdravotnické náklady na jednotlivé modality podle zjištěné citlivosti, cena za diagnostiku NMP-22 byla určena jako $39.82, cytologie byla $54.96, cystoskopie byla $430.14, a CT urogram byl $989.06.
diskuse
jak je ukázáno v našich výsledcích, cystoskopie je jedinou nejpřesnější modalitou pro hodnocení hematurie v naší instituci., Nicméně, vizualizace léze s cystoskopie u pacientů s výraznou hematurií nebo s ploché neoplazie je obtížné a nemůže být použit pro hodnocení horních močových cest. Vzhledem k těmto omezením hrají močové testy nedílnou roli v hematurii. Močových markerů, včetně NMP-22, nádorového antigenu močového měchýře (BTA), a telomerázy, které byly prokázáno, že mají vyšší citlivost a nižší specificitu než cytologie pro detekci UC v meta-analýza 42 studií ., Předchozí vědci ukázali, že cytologie i NMP – 22 jsou citlivé na detekci vysoce kvalitního UC . Navíc bylo prokázáno, že UC horního traktu je často vyšší stupeň a vyšší stupeň onemocnění než UC močového měchýře . Případy UC horních cest tedy mohou být detekovány dříve v průběhu léčby pomocí kombinace močových markerů a cytologie.
u naší populace pacientů byly všechny případy UC diagnostikovány kombinací cystoskopie a NMP-22, přičemž NMP-22 byla jedinou modalitou, která indikovala přítomnost 1 UC horního traktu (Stupeň 2, Stupeň Ta)., Je třeba poznamenat, že tento případ prokázal atypii na cytologii moči a v kombinaci s nálezy NMP-22 vyvolal další zpracování horních cest u tohoto pacienta. V současné době nejsou urologové běžně užíváni markery močového měchýře kvůli zvýšeným nákladům bez významného zlepšení specificity ve srovnání s cytologií. Jeho užitečnost je však jasná v případech, jako je nádor horního traktu. Tyto markery mohou dát lékaře další důkazy na podporu použití více rozsáhlé diagnostické postupy u pacientů s jinak normálním cvičení.,
řada institucí zvolili CT jako horní trakt, zobrazovací modality volby, protože to je volba klinických radiologických postupů, a protože jeho potenciál pro diagnostiku dalších podmínek, včetně urolitiáza, renální a perirenální infekce, a přidružených komplikací. Navíc nedávné důkazy naznačují nadřazenost CT urografie k vylučovací urografii při počátečním hodnocení hematurie pro všechny možné příčiny včetně UC . S ohledem na horní trakt UC, Albani et al., hlásil, že mezi 259 pacientů hodnoceny s CT urogram, 6 případů renální pánevních masy byly přesně diagnostikována, vynikající výsledky viděn s intravenózní urografie (IVP), vzhledem k tomu, že jediným renální pánevních hmotnost šel nepozorovaně. Při indikaci jeho účinnosti to znamená 2, 3% výskyt UC horního traktu u všech pacientů hodnocených na hematurie. To je dobře nad studovanými odhady a naznačuje, že 0,5% všech urotheliálních nádorů se nachází v horním traktu ., To je pravděpodobně způsobeno vysoce rizikovou populací pacientů pozorovaných na Clevelandské klinice a může představovat rozdíl ve výsledcích ve srovnání s naší studií. Autoři dospěli k závěru, že CT urogram může být nejlépe použit u pacientů s vysokým rizikem onemocnění, protože očekávaná citlivost a specificita zobrazování by měla být poměrně nízká s nízkým výtěžkem u pacientů bez rizikových faktorů UC.
CT urogram se ukázal jako užitečný při detekci urolitiázy a dalších stavů, jak je vidět v tabulce 5., Je zajímavé, že u 373 pacientů analyzovaných v této studii nebyly diagnostikovány žádné případy renálních hmot. U pacientů s renální masy byli pravděpodobně vyloučeni z naší studie na základě našich zařazení parametry, které vyžadují použití všech 4 diagnostických modalit. Z větší skupiny 744 pacientů bylo zjištěno, že 2 mají renální masy. Naše výsledky ukazují, že CT vyšetření může být nákladnou součástí hodnocení hematurie u pacientů a může být selektivněji použito u populace s vyšším rizikem UC.,
významné náklady spojené s hodnocením hematurie byly dříve popsány, ale obecně zahrnovaly starší zobrazovací modality . Náklady na úplné vyhodnocení včetně všech 4 testů u těchto pacientů jsou 1064, 48 USD (Obrázek 1). Použití aktuální sazby náhrad pro náš vzorek ukazuje, že tyto 4 testy vedly k přímé lékařské náklady z $397,051 ($1064.48 x 373 pacientů), z toho $226,650 připadala na CT vyšetření, které nepřineslo jedinečné informace v diagnostice UC.,
V naší populaci pacientů, využití ultrasonografie, jmenovitě ultrazvuk ledvin (přímé lékařské náklady = $94.52), se může ukázat být více nákladově efektivní než CT při použití ve spojení s cystoskopie a močových markerů v hodnocení horních a dolních močových cest u vybraných pacientů projevující se hematurií. To bylo také prokázáno ve studii Rodgers, s dramaticky zlepšenou nákladovou účinností pomocí ultrazvuku ledvin oproti CT vyšetření u pacientů s nízkým rizikem významných urologických onemocnění., Analýza také ukázala, že použití ultrazvuku následuje CT je méně nákladné než použití CT sám v diagnostice významné onemocnění u vysoce rizikových pacientů (pacienti s pravděpodobnost onemocnění ≥ 30%). Je však třeba poznamenat, že nebyl proveden žádný výzkum týkající se výsledků v důsledku zpoždění zobrazování pomocí CT vyšetření. Pomocí renální ultrazvuk v místě CT přinese přímé lékařské náklady hematurie hodnocení až na $551.36, 48% levnější, než je současný standard.,
Vzhledem k těmto zjištěním se domníváme, že u pacientů s nízkým rizikem pro UC na základě prezentace (mikroskopická hematurie s absencí rizikových faktorů u UC), by měly být hodnoceny s použitím cystoskopie, močových markerů, cytologie a renální sonografie oproti CT urogram. Nicméně, vzhledem k současné údaje o citlivosti a specifičnosti NMP-22, nedomníváme se, že použití močových markerů s sonografie může nahradit používání CT urogram ve vysoce rizikových pacientů., Další zlepšení v močových markerů s ohledem na citlivost a specifičnost, stejně jako snížení nákladů z těchto testů, je nutné před provedením jejich rutinní použití a nahrazení používání drahé, ale výkonné rentgenové zobrazovací, jako CT. Randomizovaná, prospektivní studie musí být provedeny, aby prošetřila jiné způsoby v hematurie vyšetření s cílem snížit náklady na tento společný avšak potenciálně velmi závažným ukazatelem významné onemocnění.,
tato studie má jasná omezení, včetně retrospektivního návrhu, malé velikosti vzorku a reprezentace zkušeností jedné instituce. Je obtížné vyvodit pevné závěry založené na malé podmnožině pacientů. Je však důležité si uvědomit otázky týkající se nákladové efektivity běžně používaných modalit při hodnocení hematurie., Tyto otázky by mohly vést k další prospektivní studie zkoumající účinnost a nákladovou efektivnost hematurie diagnostický algoritmus v očekávání rostoucí náklady na klinické diagnostiky hematurie stárnutí populace.
závěry
ukazujeme, že práce hematurie z hlediska finančních nákladů není zanedbatelná. V naší populaci pacientů byla cystoskopie nejcitlivější a specifičtější modalitou. CT urogram přispěl k diagnostice mnoha stavů urologických onemocnění, ale většina z nich byla benigního původu., To, nicméně, přidejte většinu nákladů na diagnostické vyšetření, aniž by významně přispívá k identifikaci UC v našich pacientů, protože pouze jeden pacient měl horní traktu TCC. NMP – 22 byla jediná modalita, která diagnostikovala nádor horního traktu, ale měla nižší specificitu než kterýkoli z ostatních 3 testů.
