Good Mood

Vyšetření levého oka vybavený přední skelných buněk, více zákaly sklivce a sítnice lézí zahrnující the macula.,

32-letá těhotná žena na 31 týdnů gestačního věku bylo podle New England Oční Centrum na 1-týdenní historii vločky a zhoršené vidění na levé oko. Stěžovala si na 1 den fotofobie a bolesti levého oka.

oční historie byla nezanedbatelná. Anamnéza zahrnovala předchozí císařský řez, hepatitidu C a spinální desmoidní nádory resekované a léčené doxorubicinem. Měla historii intravenózního užívání drog a uvedla, že poslední epizoda byla 8 měsíce před prezentací., Žila na venkově s expozicí mnoha zvířatům, včetně koček, psů a koní, a za poslední rok odstranila klíšťata z kůže.

Vyšetření

první zkoušky ukázaly, nejlepší korigovaná zraková ostrost 20/20 v pravém oku a 20/100 v levém oku. Žáci byli rovni a svižní bez důkazů o aferentní pupilární vadě. Konfrontační vizuální pole a extraokulární pohyby byly plné bilaterálně. IOP byl 8 mm Hg v pravém oku a 6 mm Hg v levém oku.

vyšetření předního segmentu pravého oka bylo normální., Biomikroskopie štěrbinové lampy levého oka byla významná pro difuzní spojivkovou injekci se 4+ buňkou a 2 + vzplanutím v přední komoře. Rohovka, duhovka a čočka byly zaznamenány jako normální. Zadní vyšetření levého oka odhalilo 2 + přední sklovitou buňku, mnohočetné sklovité opacity a retinální léze zahrnující makulu (Obrázek 1). Nebyly zjištěny žádné periferní léze ani důkazy vaskulitidy. Funduscopic vyšetření pravého oka bylo normální. OCT potvrdil přítomnost sklivce a infiltrátu před sítnicí (Obrázek 2).,

Obrázky: Tirpack, Baumal C

jaká je vaše diagnóza?

jednostranná panuveitida

diferenciální diagnóza jednostranné panuveitidy je široká, ale může být rozdělena na infekční, zánětlivé a neoplastické syndromy.

Infekční úvahy zahrnují endogenní endoftalmitida, zejména bakteriální nebo plísňové, s ohledem na anamnézu pacienta intravenózní zneužívání drog. Klinický vzhled byl nejvíce v souladu s mykotická endoftalmitida vzhledem k tomu, „načechraný“ sklivcové zákaly., Mezi další infekční entity patří syfilis, tuberkulóza, toxoplazmóza, CMV retinitida, virus herpes simplex nebo virus herpes zoster. Syfilis a tuberkulóza mohou být přítomny v různých formách a měly by být vždy zvažovány v diferenciálu panuveitidy. Toxoplazmóza, běžně identifikovaná příčina zadní uveitidy, je obvykle jednostranná granulomatózní uveitida s retinitidou sousedící s chorioretinální jizvou. Nálezy sítnice u našeho pacienta nebyly v souladu s toxoplazmózou., CMV retinitida se obvykle projevuje nekrózou sítnice a krvácením, z nichž ani jeden náš pacient neprokázal. Zatímco akutní nekróza sítnice způsobená viry herpes simplex a herpes zoster může být přítomna s panuveitidou, oblasti nekrózy sítnice a vaskulitidy sítnice jsou obvykle oceňovány na vyšetření.

sarkoidóza by měla být vždy zvážena v případě panuveitidy vzhledem k její variabilní prezentaci. Primární nitrooční lymfom se může projevit podobně jako uveitida; tito pacienti však obvykle nemají bolest, spojivkovou injekci nebo zánět přední komory.,

diagnostika a léčba

vzhledem k anamnéze intravenózního užívání drog a klinickému obrazu pacienta došlo k obavám o základní infekční etiologii. V den prezentace podstoupila sklivec a intravitreální injekci vankomycinu a amfotericinu do levého oka. Sklovitá tekutina byla poslána na gramovou skvrnu, rutinní bakteriální kulturu a houbovou kulturu. Vzhledem k obavám ze systémové nemoci byla přijata do porodnické služby a byla konzultována infekční nemoc., Byly objednány krevní kultury, kultury moči, kompletní krevní obraz, HIV, PPD, titry Lyme, titry toxoplazmózy, RPR/FTA-ABS a transthorakální echokardiogram. Tam byl zájem o možné základní autoimunitní etiologie v nastavení těhotenství; proto, rentgen hrudníku, ACE, ANA a HLA-B27 byly objednány. V době přijetí byla zahájena empirickým intravenózním vankomycinem, ceftazidimem a vorikonazolem.

sklovitá kultura rostla Candida dubliniensis, citlivá na flukonazol., Počáteční krevní kultury rostla koaguláza-negativní Stafylokoky v jednom ze dvou lahví, které bylo podezření na kontaminaci. Následné krevní kultury byly negativní. Plísňové krevní kultury byly negativní. Rentgen hrudníku, echokardiogram a zbývající infekční a zánětlivé krevní práce byly všechny negativní. Intravenózní antibiotika byla přerušena a pacient byl po propuštění převeden na perorální vorikonazol.

zvláště zajímavé v tomto případě bylo použití systémových antifungálních látek při nastavení těhotenství., Vorikonazol je zlatým standardem pro léčbu houbové endoftalmitidy vzhledem k její vynikající nitrooční penetraci. Ukázalo se však, že je teratogenní. Amfotericin byl v tomto případě považován za alternativní terapii, ale byl určen jako nižší kvůli nižší nitrooční penetraci. Po jednání mezi infekční onemocnění, oční lékařství a porodnictví služeb a informované diskuse s pacientem, bylo rozhodnuto zahájit léčbu přípravkem vorikonazol, protože pacient byl ve třetím trimestru a většina vývoje plodu byla kompletní.,

její vize v době vypouštění, 5 dní po počáteční prezentaci, byla 20/300 v levém oku. Pacient měl zlepšení bolesti a fotofobie. Přední a zadní zánět byl stabilní od prezentace. Zadní zkouška odhalila konsolidaci sklivců. Zkouška pravého oka zůstala normální. Pokračuje ve sledování se svým místním oftalmologem.

diskuse

endogenní endoftalmitida musí být vždy zvážena při diferenciální diagnostice ztráty zraku nového nástupu s přidruženým nitroočním zánětem., Předpokládá se, že přibližně 5% všech případů endoftalmitidy je endogenních. Mezi rizikové faktory patří imunokompromitovaný stav, indwellingové katétry nebo přístroje a intravenózní užívání drog. Bylo prokázáno, že diagnóza endoftalmitidy je zpočátku vynechána téměř v polovině případů. Lékaři musí mít vysokou úroveň podezření na endogenní endoftalmitida, zejména u mladších jedinců, kteří jsou jinak zdánlivě zdravé. Klinické příznaky endoftalmitidy zahrnují horečku, zánět předního segmentu, vitritidu a infiltráty sítnice.,

bakterie a houby jsou nejčastěji izolovanými patogeny v Kultivované endoftalmitidě. Candida albicans je nejčastěji izolovaný druh hub. Bylo prokázáno, že Candida je běžným patogenem v případech endoftalmitidy se známým intravenózním zneužíváním drog. Candida endophthalmitis nejčastěji představuje jako „načechrané“bílé chorioretinální léze s překrývajícími se sklivci. C. dubliniensis, kauzální patogen našeho pacienta, je méně častým zdrojem endogenní endoftalmitidy. To bylo hlášeno pouze v Severní Americe několikrát., Tento druh byl poprvé popsán v případech orální kandidózy u pacientů s HIV. To je obecně myšlenka být méně virulentní druh než úzce související C. albicans.

úspěšná léčba endogenní endoftalmitidy vyžaduje rychlou diagnózu a zahájení léčby. Současný standard péče obvykle zahrnuje intravitreální a systémová antibiotika a/nebo antifungální činidla. Vankomycin a ceftazidim jsou nejčastěji používanými intravitreálními antibiotiky., Klinické zhoršení i přes adekvátní lokální a systémové podání antibiotik a antimykotik vyžaduje pars plana vitrektomie. V celé literatuře je dobře zdokumentováno, že vizuální výsledky infekční endoftalmitidy jsou špatné. Včasná detekce a zahájení léčby jsou nezbytné. Vysoký index podezření mezi poskytovateli je nezbytný, zejména při sledování pacientů se známým intravenózním zneužíváním drog.,

• informace:
• Aubrey Tirpack, MD, a Caroline Baumal, MD, může být dosaženo v New England Oční Centrum, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; webové stránky: www.neec.com.
• Editoval Kristen E. Dunbar, MD, a Kendra Klein, MD. Mohou být dosaženo v Nové Anglii Oční Centrum, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; webové stránky: www.neec.com.,