Good Mood

Co každý lékař by měl vědět

Trombocytopenie, která je definována jako počet krevních destiček méně než 150 x 109/L, je sekunda jen k anémii jako nejčastější hematologické abnormality se vyskytly v průběhu těhotenství,vyskytující se v 7% až 10% těhotenství. Počet krevních destiček méně než 100 x109/L jsou pozorovány pouze 1% těhotných žen, což je definice přijatá Mezinárodní Pracovní Skupina zveřejnila v Krvi v roce 2010.,

V normálním těhotenství, počet krevních destiček je přibližně o 10% nižší než u netěhotných státu a snižuje, jak těhotenství postupuje. Navzdory tomu bude většina žen stále mít krevní destičky v normální úrovni. Ve většině případů trombocytopenie v těhotenství, trombocytopenie je mírná a není spojena s významnou morbiditou pro matku nebo plod či novorozence.,

Občas, trombocytopenie může být součástí vážné zdravotní poruchy s významnou morbiditou pro matku a plod, a úkolem lékařů je zjistit úroveň rizika, které představuje pro matku a plod.

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Těhotenství-související versus nonpregnancy-související

Příčiny trombocytopenie může být specifické komplikace těhotenství, být spojena se zvýšeným výskytem v těhotenství, nebo nemají žádný vztah k těhotenství.,

Těhotenství-specifické komplikace

Gestační trombocytopenie, také známý jako náhodné trombocytopenie těhotenství, je nejčastější příčina trombocytopenie v těhotenství, vyskytující se v přibližně 75% případů. Jedná se o diagnózu vyloučení, nejsou k dispozici žádné potvrzující testy. To obvykle způsobuje mírné trombocytopenie s většinou případy s počtem destiček 130 až 150 x 109/L. Většina odborníků považuje tuto diagnózu nepravděpodobné, pokud počet trombocytů klesne pod 70 x 109/L.,

vyskytuje se uprostřed druhého trimestru a třetího trimestru a není spojena s mateřským krvácením. Během těhotenství není možné rozlišovat mezi závažnější formou gestační trombocytopenie a primární imunitní trombocytopenií (ITP), protože obě jsou diagnózami vyloučení., Pro trombocytopenie být v souladu s gestační trombocytopenie, ženy by měly mít žádnou historii, trombocytopenie (s výjimkou v průběhu předchozího těhotenství), trombocytopenie by měla vyřešit spontánně (obvykle krátce po porodu) během 1 až 2 měsíců, ve všech případech a plod/novorozence by neměla být ovlivněna trombocytopenie.

Preeklampsie je druhou nejčastější příčinou trombocytopenie rozvoj v pozdním druhém a třetím trimestru a představuje 21% případů trombocytopenie při dodání., Trombocytopenie může být jediným počátečním projevem preeklampsie. Počet krevních destiček za méně než 50 x 109 / L je vzácný u preeklampsie, vyskytující se v méně než 5% případů. Intravaskulární hemolýza a zvýšené LDH a transaminázy jsou méně závažné než u HELLP syndromu.

HELLP syndrom je charakterizován tím, hemolýza (abnormální periferní krve film, LDH >600 Iu/L nebo bilirubin >1.,2mg / dL), zvýšené jaterní enzymy (aspartátaminotransferáza >70 U/L) a nízké krevní destičky (< 100 x 109/L). HELLP se vyskytuje u 10% až 20% případů těžké preeklampsie. Jedna, dvě nebo tři složky onemocnění byly popsány jako částečná forma těžké preeklampsie. Riziko závažné morbidity obecně koreluje se stále závažnější trombocytopenií. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) komplikuje až 80% závažných případů.,

akutní mastná játra těhotenství (AFLP) je porucha zaznamenaná u 1 z 7000 až 20 000 těhotenství s 15% úmrtností matek. Má významný klinický a biochemický přesah s preeklampsií a HELLP. Laboratorní nálezy zahrnují normochromní normocytic anémie, s žádné nebo mírné důkaz mikroangiopatická hemolýza a nízký počet krevních destiček, což může občas být menší než 20 x109/L. Zvýšené hladiny transamináz jsou konstantní funkce. Nízké hladiny protrombinového času, fibrinogenu a antitrombinu jsou pozorovány spolu se zvýšenými hladinami bilirubinu (obvykle >5 mg/dL).,

Těhotenství-související podmínky

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je život ohrožující stav vyznačující se tím, mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie, horečka, neurologické abnormality a dysfunkce ledvin. Vyskytuje se v důsledku nedostatku VWF štěpícího proteinu ADAMTS13. TTP je častější u žen (3: 2) a vyskytuje se u 1 z 25 000 těhotenství. Není specifická pro těhotenství, ale vyskytuje se se zvýšenou frekvencí ve spojení s těhotenstvím v 5% až 25% případů., Laboratorní nálezy odhalují, mikroangiopatická hemolytická anémie, negativní přímý antiglobulinový test, a normální koagulační testy (protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), fibrinogen a D-dimery). Poškození ledvin je obvykle mírné.

hemolytický uremický syndrom (HUS) je mikroangiopatie podobná TTP, ale s převážně renálním postižením. Užitečným klinickým znakem při rozlišování atypického HUS od TTP je načasování nástupu; většina případů HUS se vyskytuje několik týdnů po porodu. Abnormality komplementu jsou přítomny v 90% případů s onemocněním souvisejícím s těhotenstvím.,

diseminovaná intravaskulární koagulace vyskytující se v těhotenství má často dramatický klinický nástup v důsledku základních kauzálních porodnických příhod. Placentární abrupce, embolie plodové vody a ruptura dělohy vedou k hluboké aktivaci systému srážení a vážné spotřebě faktorů srážení. Mateřská sepse a zadržená fetální tkáň mohou vést k DIC zákeřnějším způsobem s trombocytopenií, která je prezentujícím znakem.,

Nonpregnancy spojené

Primární imunitní trombocytopenie (ITP) se vyskytuje v přibližně 3% žen, které jsou trombocytopenická v těhotenství, s incidencí 1: 1000 do 10000. Je to nejčastější příčina izolovaného nízkého počtu krevních destiček v prvním a druhém trimestru. Bez prepregnancy krevních destiček nebo historie ITP, odlišení od gestační trombocytopenie může být nemožné během těhotenství, protože jsou oba diagnóz vyloučení.,

systémový lupus erythematosus (SLE) nebo syndrom antifosfolipidových protilátek mohou způsobit trombocytopenii, která je obvykle méně závažná než syndrom spojený s ITP.

zděděné trombocytopenie se mohou poprvé objevit během těhotenství. Typ 2B Von Willebrandova choroba (VWD typu 2B) je vzácné podtyp VWD se zvýšenou afinitu pro destičkový receptor glykoprotein 1b. To má za následek spontánní agregace trombocytů a zrychluje destiček vůle vedoucí k trombocytopenii., May-Hegglinova anomálie je autosomálně dominantní porucha destiček charakterizovaná trombocytopenií, velkými destičkami a inkluzními těly v bílých krvinkách. Nedávné studie ji spojily s genem MYH9.

Maligní hematologické onemocnění jsou velmi vzácná příčina trombocytopenie v těhotenství a patří metastatického infiltrativní onemocnění kostí a kostní dřeně syndromy, jako myelodysplasie.

virová infekce

závažný nedostatek folátu nebo B12 může způsobit nízký počet krevních destiček, obvykle doprovázený nízkým počtem červených a bílých krvinek., Časté používání perikonceptuální kyseliny listové významně snížilo výskyt této látky jako příčiny trombocytopenie v těhotenství.

léky se používají méně často v těhotenství než mimo těhotenství, ale měly by být považovány za možnou příčinu trombocytopenie. Nefrakcionovaný heparin může způsobit trombocytopenii indukovanou heparinem (HIT).

virové infekce jsou častou dočasnou příčinou trombocytopenie v těhotenství. Cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, HIV, hepatitida B A C mohou způsobit trombocytopenii.,

Diagnostický přístup

těhotná žena s novou prezentaci trombocytopenie by měl mít kompletní diagnostické vyšetření zahrnující anamnézu, fyzikální vyšetření a laboratorní testy, aby se pokusila identifikovat pravděpodobné příčiny, zúžení příčinu založen na možné rozdíly popsané výše.

historie by měla zjistit přítomnost prepregnancy nízký počet krevních destiček, pokud známo, jakékoli předepsané nebo over-the-counter léky, a zda je osobní nebo rodinné anamnéze poruchy krvácení nebo autoimunitní jevy.,

klíčem počáteční laboratorní hodnocení gestačního věku je v nátěru periferní krve, aby potvrdil, že nízký počet krevních destiček je originální a vyloučit mikroangiopatie. Po tomto, úroveň trombocytopenie, při které se provést další testy, je věc debaty, s mnoha, pomocí úroveň méně než 100 x 109/L jako cut-off bod, pod který další vyšetřování by mělo být provedeno.

je třeba provést Screening abnormalit koagulace (protrombinový čas, antitrombin, fibrinogen, APTT, D-dimery), protože si uvědomíme, že APTT se během těhotenství zkracuje., Abnormality jaterních testů (bilirubin, albumin, celková bílkovina, transferázy a alkalické fosfatázy) a vyšetření na infekční příčiny jsou doporučené a antifosfolipidový protilátky, lupus antikoagulans, a sérologie pro SLE jsou také doporučuje. Dysfunkce štítné žlázy se běžně vyskytuje ve spojení s těhotenstvím a ITP a měla by být prováděna rutinně. K vyloučení autoimunní hemolýzy je nutný přímý antiglobulinový test.,

Pokud je v rodinné anamnéze krvácení nebo trombocytopenie, mělo by být provedeno laboratorní vyšetření typu 2B VWD a zahrnuto do aktivity VWF, agregace destiček indukované ristocetinem a multimerická analýza VWF.

vyšetření kostní dřeně je v těhotenství zřídka indikováno a podezření na malignitu je jednou z mála indikací. Není nutné pro diagnostiku ITP. Stejně jako u netěhotného pacienta nemají antiagregační protilátky v diagnostice ITP v těhotenství žádnou hodnotu.,

ITP

počet krevních Destiček:

>30 x 109/L – nutná žádná léčba v 1. a 2. trimestru

>50 x 109/L – postupy bezpečné

>80 x 109/L – regionální anestezii možné.

obecně platí, že u žen s počtem krevních destiček o více než 100 x 109/L, měsíční sledování je vhodné v prvním a druhém trimestru., Monitorování by mělo být častější, jak těhotenství pokroky, pokud počet trombocytů klesne pod 80 až 100 x 109/L, nebo pokud je vývoj nevysvětlitelné krvácení nebo rozsáhlých podlitin, konzultaci s hematology kolegové se doporučuje.

cílem prenatální léčby ITP v těhotenství je dosáhnout a udržet bezpečný, spíše než normální počet krevních destiček, aby se minimalizovalo riziko krvácivých komplikací., Znalecký posudek a retrospektivní studie naznačují, že v prvním a druhém trimestru těhotenství, asymptomatičtí pacienti s počtem krevních destiček méně than30 x 109/L nepotřebují léčbu. Pokud je pacient symptomatický, pokud jsou krevní destičky menší než 30 x 109 / L nebo pokud je nutný postup, je nutná léčba. Počty více než50 x 109 / L jsou obvykle dostatečné pro postupy.,

Léčba

• První řádek — IVIg/kortikosteroidy

• Další možnosti — Anti-D; azathioprin; vysoké dávky methylprednisolon; splenektomie; cyklosporin; rituximab

• Kontraindikováno — danazol, vinca alkaloidy; cyklofosfamid

v První linii terapie je podobná jako u netěhotných pacienta, intravenózní y (IVIg), a kortikosteroidy. Tím, že začnete s nižší dávkou než mimo těhotenství a přizpůsobíte se minimální dávce, která dosáhne požadované úrovně v závislosti na těhotenství, sníží rizika., Anti-D byl použit u RH (D) pozitivních pacientů, ale nedoporučuje se jako činidlo první linie kvůli rizikům akutní hemolýzy a novorozeneckých rizik žloutenky, anémie a přímé antiglobinové pozitivity.

Pokud je pacient refrakterní na léčbu první linie, musí být zvážena rovnováha rizika mezi krvácením a potenciálními toxickými účinky léčby. Splenektomie se nejlépe provádí do konce druhého trimestru, protože rizika pro plod a technické potíže způsobené velikostí dělohy jsou po 20 týdnech těhotenství menší. Riziko novorozenecké trombocytopenie není změněno splenektomií., Existují omezené údaje o užívání rituximabu během těhotenství. Je známo, že prochází placentou a může způsobit zpoždění v novorozeneckém zrání B-buněk. Údaje z použití u pacientů po transplantaci ledvin prokázaly malou toxicitu spojenou s užíváním azathioprinu i cyklosporinu v těhotenství.

perinatální léčba

obecná opatření zahrnují vyhýbání se nesteroidním lékům. Prenatální užívání aspirinu však může být povoleno, pokud je indikace vhodná a počet krevních destiček není příliš nízký., Mezní hladina by měla být individualizována na základě indikace jednotlivce a počtu krevních destiček. Intermuscular injekce mohou být považovány za v závislosti na počtu krevních destiček a měla by být vyhnout, pokud je to méně než 50 x 109/L anestetikum poradit třeba hledat prenatálně, aby diskutovali o možnosti dodání. Většina anesteziologů by zvážila epidurální počet krevních destiček 80 x 109 / L nebo více, pokud neexistují jiné rizikové faktory nebo stavy spojené s poruchami funkce destiček.,

ITP není indikací pro císařský řez a způsob porodu by měl být založen na porodnických úvahách. Bezpečně pokračovat s vaginálním porodu, počet trombocytů alespoň 50 x 109/L je doporučeno. Je třeba se vyvarovat postupů, které zvyšují hemoragické riziko pro plod (např. Stanovení počtu krevních destiček plodu pomocí cordocentézy je spojeno s potenciálním hemoragickým rizikem pro plod a počet krevních destiček plodu může být nepřesný., Riziko komplikací je 1% až 2%, což je podobné riziku intrakraniálního krvácení. Proto se za těchto okolností nedoporučuje měření prenatálního počtu krevních destiček plodu.

Preeklampsie, HELLP, a AFLP

Základem řízení trombocytopenie u preeklampsie/HELLP a AFLP je dodávka plodu. Před podáním může být zapotřebí obrácení koagulopatie transfuzí červených krvinek, kryoprecipitátu, plazmy a krevních destiček. Bezpečný práh krevních destiček pro podání císařským řezem je 50 x 109 / l., Kromě porodu jsou dalšími hlavními aspekty řízení prevence záchvatů síranem hořečnatým a léčba hypertenze, ale další diskuse o tom je nad rámec toho. Intenzivní monitorování po porodu je nezbytné u žen s HELLP, protože laboratorní abnormality se často zhoršují 24 až 48 hodin po doručení. Počet krevních destiček by měl začít stoupat o čtvrtý den po porodu., Cochrane metaanalýza ukázala, že počet krevních destiček se výrazně zvýšil u pacientů užívajících vysoké dávky steroidů pro léčbu HELLP, ale bez příznivého účinku na morbiditu nebo úmrtnost matek nebo plodu.

AFLP obvykle řeší po porodu, kdy se většina pacientů zlepšuje ve dnech 2 až 3. Pokud však pokračuje pokračující dysfunkce jater, koagulopatie a neurologické poškození, může být vyžadována podpůrná léčba v prostředí intenzivní péče po dobu delší než 1 týden., V závažných případech musí být spojení s regionální jaterní jednotkou provedeno, protože transplantace může být vyžadována v refrakterních případech.

plazmatická výměna byla použita při léčbě těžké HELLP / AFLP, zejména pokud je obtížné ji odlišit od TTP/HUS.

TTP/HUS

původní řízení TTP/HUS během těhotenství se neliší od netěhotné pacientky. Dodávka obvykle nezpůsobuje rozlišení TTP, i když může být nutné zvážit, zda existuje koexistující preeklampsie., Včasná diagnóza TTP/HUS je nezbytné zahájit léčbu co nejdříve, protože většina smrtelných událostí dojít do 24 hodin od předložení. Plazmatická výměna je léčbou první linie a pravidelná výměna plazmy může těhotenství úspěšně pokračovat. Optimální frekvence výměny plazmy v těhotenství není známa. Sériové monitorování plodu s dopplerem děložní tepny by mělo být zahájeno za účelem posouzení růstu plodu a placentárního průtoku krve., U získaných TTP by měla být profylaktická výměna plazmy provedena, pokud je ADAMTS13level <10% nebo krevní nátěr vykazuje důkaz hemolýzy.

komplikace

Mateřská rizika

Mateřská rizika steroidní léčby ITP zahrnují gestační diabetes, mateřskou hypertenzi, přírůstek hmotnosti, osteoporózu a psychózu. Vysoké dávky prednisolonu mají potenciál způsobit předčasné prasknutí membrán, potlačení nadledvin a malé zvýšení rozštěpu plodu po použití v prvním trimestru.,

krvácení je hlavním mateřským problémem při porodu. Velké porodnické krvácení po vaginálním porodu je neobvyklé i při těžké trombocytopenii. Destičky by měly být k dispozici v pohotovostním režimu v době dodání, ale načasování jejich použití závisí na progresi práce a konečném způsobu doručení.

fetální rizika

ITP

gestační trombocytopenie a ITP může být obtížné oddělit až po těhotenství., Gestační trombocytopenie je pro novorozence považována za zcela benigní, zatímco ITP může vést k transplacentálnímu průchodu protilátek vedoucích k fetální / neonatální trombocytopenii. Hlavním zájmem žen s ITP je riziko novorozenecké trombocytopenie a interkraniálního krvácení. Počet krevních destiček méně než 50 x 109/L se vyskytují v přibližně 10% novorozenců, jejichž matky mají ITP a krevních destiček nižší než 20 x 109/L se vyskytují v 5%., Korelace mezi počtem mateřských a novorozeneckých destiček je špatná, ale některé studie ukázaly, že relativní riziko novorozenecké trombocytopenie se zvyšuje se sníženým počtem mateřských destiček. Nejlepším prediktorem nízkého počtu krevních destiček při narození je starší sourozenec s trombocytopenií při narození. Mateřská odpověď na léčbu automaticky nechrání novorozence před vývojem trombocytopenie.

novorozenecký počet krevních destiček by měl být získán při porodu a intermuskulární injekce vitaminu K by měla být odložena, dokud nebude znám počet krevních destiček., Počet neonatálních destiček je zřídka menší než 10 x 109 / l. riziko intrakraniálního krvácení je až 1, 5%. Většina novorozeneckých hemoragických příhod se vyskytuje 24 až 48 hodin po doručení, když je počet krevních destiček v nejnižším bodě. Pokud je počet krevních destiček normální,není třeba opakovat počty. U novorozenců s nízkým počtem krevních destiček se doporučuje transkraniální ultrazvuk. Jako závažné (<10 x 109/L),

HUS/TTPp

Riziko IUGR, předčasné narození a úmrtí plodu je významná pro plod vzhledem k rozsáhlé placentární ischemie., Včasná výměna plazmy může být užitečná při snižování tohoto rizika. Některé studie prokázaly živou porodnost 67% s úspěšnou léčbou.

prognóza a výsledek

gestační trombocytopenie-spontánně vymizí během maximálně 1 až 2 měsíců ve všech případech. Existuje riziko recidivy v budoucích těhotenstvích.

ITP-až jedna třetina žen vyžaduje léčbu v následných těhotenstvích. ITP se může zhoršit nebo relapsovat v následujících těhotenstvích, ale je těžké předpovědět, u koho k tomu dojde.,

TTP-u zděděných TTP je riziko relapsu až 100% v následných těhotenstvích. Profylaktická plazmatická výměnná terapie může významně snížit riziko recidivy. Při získané TTP spojené s těžkým nedostatkem ADAMTS13 je riziko relapsu přibližně 20%. Vzhledem k vzácnosti stavu je obtížné ověřit přesné údaje.

jaké jsou důkazy pro specifická doporučení pro řízení a léčbu

Burrows, R, Kelton, JG. „Fetální trombocytopenie a její vztah k mateřské trombocytopenii“. N Engl J Med . svazek. 329. 1993. s. 1463-6., (Mezník cross sekční studie více než 5000 matka a dítě dvojice, popisující vztah fetální trombocytopenie na mateřské thrombocyotpenia, popisující rarita závažné fetální trombocytopenie, a popisuje jeho vztah k matkám s antiagregační alloantibodies.)

Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, E, Silver, RM, Christensen, RD. „Propojení počtu mateřských destiček s počty novorozeneckých destiček a výsledky pomocí datových úložišť multihospitálního systému zdravotní péče“. Am J Perinatalol. svazek. 28. 2011. s. 97-604., (Retrospektivní studie, která používá velké zdroje dat s téměř 12.000 matka-dítě párů odhadnout pravděpodobnost nízké novorozenecké krevních destiček s predelivery mateřské krevních destiček. Mezi jeho silné stránky patří velké počty pacientů.)

Gernsheimer, TB. „Trombocytopenie v těhotenství: je to imunitní trombocytopenie nebo…“. Hematologie Am Soc Hematol Education Program. svazek. 2012. 2012. s. 198-202. (Vynikající, komplexní přehled vyšetřování a řízení trombocytopenie v těhotenství.)

Myers, B., „Diagnostika a řízení mateřské trombocytopenie v těhotenství“. Br J. svazek. 158. 2012. s. 3-15. (Další vynikající, doložené pokyny pro diagnostiku a léčbu trombocytopenie v těhotenství, s užitečnými algoritmy a tabulkami.)

Provan D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P., „Mezinárodní konsensus zpráva o vyšetřování a řízení primární imunitní trombocytopenie“. Krev . svazek. 115. 2010. s. 168-86., (Mezinárodní konsenzuální prohlášení o primární imunitní trombocytopenii v obecné populaci s hloubkovou částí o těhotenství.)