8. Března 2018
Zjednodušení Mechanické Větrání – Část I: Typy Dechů
Mechanické Ventilace je metoda běžně používaná u kriticky nemocných, ale mnoho poskytovatelů, nemusí mít silné pochopení základů., Pohotovostní medicína a lékaři kritické péče musí mít pevný přehled o základních pojmech mechanické ventilace, protože bez ní můžeme našim pacientům vážně ublížit. Zajištění dýchacích cest není kompletní, jakmile endotracheální trubice je umístěna přes kabely, a správný výběr ventilátoru režim a počáteční nastavení je nezbytné zajistit, aby váš pacient má ty nejlepší možné výsledky. Neměli byste se jednoduše spoléhat na respiračního terapeuta, aby znal fyziologii vašich pacientů., Jasná komunikace s terapeutem o fyziologii pacienta a počátečním nastavení ventilátoru je zásadní.
Místo toho, aby šel přes všechny různé režimy a učení je jednotlivě jako většina ventilátor jednání, pojďme zkusit něco jiného. Pojďme se nejprve naučit 3 možné typy dechů váš pacient může přijímat na ventilátor a 2 způsoby, jak tyto dechy mohou být dodány. Pokud chápete tyto pojmy, můžete dekonstruovat téměř jakýkoli režim mechanické ventilace a mít jasnější pochopení toho, jak je používat., Existuje mnoho režimů, které existují, ale navrhuji, abyste se naučili několik, dobře je poznali a kdy je aplikovat na svého pacienta.
dech mechanického ventilátoru:
- kontrolované dechy: tyto dechy jsou ventilátorem zcela „řízeny“. Ventilátor není záměrně nikdy nastaven v režimu pouze s řízeným dechem. Nicméně, řízené dechy jsou dodávány pro bezpečnost v nastaveném časovém intervalu, pokud pacient je ochrnutý nebo nemá respirační drive (sedace, bezvědomí, atd.)., Řekněme, že váš ventilátor byl nastaven pouze s kontrolovanými dechy při rychlosti dýchání (RR) 10 dechů za minutu (bpm). Pak každých 6 sekund bude pacientovi doručen dech bez ohledu na to, co. Pokud se Váš pacient chce nadechnout ve druhé 3, ventilátor to nedovolí. V podstatě, s řízenými dechy, váš pacient nedělá absolutně žádnou práci a ventilátor dělá všechno.
- asistované dechy: stejně jako hokej nebo basketbal, pokud předáte puk nebo míč svému spoluhráči a oni vstřelí koš nebo gól, dostanete asistenci., Stejný koncept platí u Asistovaných dechů na ventilátoru. Na rozdíl od kontrolovaných dechů, které přicházejí v nastaveném časovém intervalu, asistenční dechy budou doručeny vašemu pacientovi, pokud se pokusí vyvolat dech. Pokud se Váš pacient pokusí o dech (tj. průchod pukem nebo míčem), ventilátor to vycítí a dodá plný mechanický dech (tj. Za pomoci dechu, pacient musí spustit ventilátor (sání na ETT a generovat změny tlaku nebo průtoku), pak se ventilátor zcela přebírá a poskytuje plný dech.,Řekněme, že umístíte pacienta do režimu s názvem Assist / Control ventilation, pak lze dodat, ovládat nebo asistovat pouze 2 typy dechů. Pokud nastavíte RR na 12 bpm, pak každých 5 sekund ventilátor dodá přednastavený dech, pokud váš pacient nespustí dech (paralyzovaný, sedovaný nebo komatózní). Tyto dechy budou všechny kontrolované dechy. Pokud je však váš pacient vzhůru a zahájí dech dříve než každé 4 sekundy, tyto dechy budou asistovány dechy., V podstatě s asistenčním dechem váš pacient zahájí dech, ale ventilátor převezme a dokončí práci pro pacienta.
- Podporované (Spontánní) Dechů: Tyto typy dechů jsou vyvolány pacient úsilí (jako asistované dechy), ale jakmile je spuštěn ventilátor bude vám nějakou podporu, ale ne plnou podporu jako asistované dech. Myslím na tyto dechy jako podporované pull-upy v tělocvičně.
ovládání: můžete zavěsit pouze z pull up baru, ale jsou tak slabé, že nemůžete ani zahájit pull up., Pak budete potřebovat dobrého přítele, aby vás tlačit až se dostanete na vrchol baru.
Asistováno: zde můžete viset z baru a alespoň se pokusit vytáhnout, ale opět váš dobrý přítel vidí vaše úsilí a pomůže vám plně se dostat na vrchol baru.
podporováno: zde můžete začít vytahovat a možná dokonce dostat ¼ – ¾ nahoru, ale potřebujete malou podporu nebo podporu k dokončení vytahování.,
V režimu, který vám poskytuje pouze podporované dechy (s Tlakovou Podporou nebo Objemu Podpory) musíte zajistit, že pacient má dostatečné frekvence dýchání (ne RR je nastaven na ventilátoru) a má odpovídající respirační úsilí, jak je váš pacient má práci tady, abychom zajistili adekvátní dechový objem. V režimu podpory tlaku jsou všechny vaše dechy podporovány určitým tlakem. Nejoblíbenějším režimem v pediatrické kritické péči (u dospělých se příliš nepoužívá) je SIMV + PS a ve skutečnosti kombinuje všechny tři typy těchto dechů dohromady, jak brzy budeme diskutovat.,
Dýchat Dodávky:
Objem Dechů: Stejně jako to zní, jakmile je ventilátor spuštěn (čas spuštění řízené nebo pacienta vyvolalo-asistované dýchání), ventilátoru bude dodávat přednastavený dechový objem. V režimu hlasitosti, jakmile je ventilátor spuštěn, je uveden přednastavený přílivový objem a jakmile je dosaženo nastaveného objemu, ventilátor se vypne do výdechu. Během objemu dodávaného dechu samozřejmě znáte objem dodaný vašemu pacientovi, ale to, co nevíte, je, kolik tlaku trvalo, než byl tento dech dodán., Jedná se o funkci plicní compliance (plicní roztažnost). Shoda je jednoduše změna objemu dělená změnou tlaku (C=V/P).
plíce, která je velmi tuhý (Syndrom Akutní Respirační Tísně), bude mít nízkou compliance a dalo by se očekávat, že to bude trvat vyšší tlaky dodat, že nastavení dechového objemu. Pokud má plíce vysokou shodu (emfyzém), očekávali byste, že nižší tlaky dodají přednastavený přílivový objem.
v režimu hlasitosti (např. Volume Assist-Control), je třeba sledovat, jak velký tlak je zapotřebí pro tento dech, které mají být dodány., Tlak byste měli být nejvíce znepokojuje, je Plató Tlak (PPlat), tlak potřebný k roztáhnout malých dýchacích cest a plicních sklípků ( nebo tlak potřebný k překonání elastických sil plic ie sklípků a hrudní stěny). Vysoké náhorní tlaky odrážejí problémy s plícemi pacienta (plíce jsou stále tužší a cílem je udržet <30cmh20). Tento tlak nebude zobrazen na ventilátoru, ale může být dosaženo provedením end-inspirační hold manévr (pauzy ventilátor na konci inspirace pro 0.,5-1 sekundy).
tlak, který ventilátor skutečně zobrazí, je maximální inspirační Tlak (PIP). PIP je maximální tlak potřebný k dechu během aktivní inspirace. PIP je celkový jak odporový tlak (tlak na překonání endotracheální trubice a velkých proximálních dýchacích cest), tak elastický tlak plic (tlak na roztažení malých dýchacích cest a alveol).
souhrn tlaků PIP a Plateau:
Představte si, že vaše plíce jsou balón a vy jste ventilátor, který se snaží naplnit tento balón., Při prvním spuštění nafukování balónku, to trvá hodně tlak k překonání odporové síly, které balón a začít proudění vzduchu, ale jakmile jste překonat tento odpor, tlak potřeba, aby i nadále naplnit balónek, aby její plný objem snížit. Totéž platí, když ventilátor začne dýchat; k překonání odporových sil endotracheální trubice a horních proximálních dýchacích cest vyžaduje vysoké množství tlaku., Pokud byste měli zastavit proudění vzduchu, jakmile je balón v plném objemu a svázat ho a nechat tlak vyrovnat, pak by tento tlak byl ekvivalentní vašemu Pplatu. Plateau tlak je tlak na alveolární úrovni a pokud je nastavení příliš vysoké, je schopné způsobit zranění (Vysoký Tlak = Barotrauma nebo Vysoké Rozširující Objem=Volutrauma). PPl at může také odrážet skutečnost, že pacientova plicní compliance klesá (plíce jsou stále tužší, a proto je zapotřebí většího tlaku k rozšíření alveol)., Normálně rozdíl mezi PIP a PPlat je obvykle <5 cmH20 (PIP vždy > PPlat).,ure (PPlat): Alveolární rozširující tlaku (Statický tlak, který odráží dodržování plic)
Pokud je váš PIP a Plošina jsou oba zvýšené, pak to naznačuje, onemocnění plic a snížení compliance plic, ale pokud váš PIP je zvýšená a vaše Plateau tlak je nezměněn, pak to naznačuje zvýšený odpor dýchacích cest
Tlak Dechů: Znovu, stejně jako název napovídá, přednastavený tlak bude doručena na pacienta, jakmile je ventilátor spouští (ať už podle času-tlak řízený dech, nebo tím, že pacient úsilí-tlak asistované dýchání)., V tlakovém režimu přednastaveného tlaku je dosaženo téměř okamžitě a zůstává, že tlak na nastavený čas (inspirační čas) a pak cykly výdechu jednou, že čas je dosaženo.
takže jaký přílivový objem dostává váš pacient s tlakovým dechem? S tlakem dodáno dechů musíte zajistit, že váš pacient dostává adekvátní dechový objem (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW) úpravou ventilátor tlaky., Je důležité si uvědomit, že ideální tělesná hmotnost (IBW) je založena na výšce vašeho pacienta, nikoli na jejich skutečné hmotnosti. Takže 5-noha 150kg muž by měl mít stejný přílivový objem 5-noha 70 kg muž. Objem, který vaši pacienti obdrží, bude záviset na jejich souladu s plícemi. Velmi tuhé plíce mohou vyžadovat vysoké tlaky, aby poskytly dostatečný přílivový objem, a možná budete muset často upravovat tlak. Pokud se pacientova shoda zvyšuje (méně tuhá), musíte snížit tlak, abyste zajistili, že pacient nedostane velké přílivové objemy., Pokud se vaše dodržování snižuje (tužší plíce), možná budete muset vyvinout vyšší tlaky, abyste zajistili odpovídající přílivové objemy.
Pokud musíte neustále kontrolovat přílivové objemy pacienta s tlaky, proč jej používat? Je to proto, že tlakové dechy jsou považovány za fyziologické, a proto pohodlnější pro vašeho pacienta. Jsme fyziologicky dýchat se zpomaluje proudění, kde se velké množství plynu spěchá do našich plic velmi rychle a pak se zpomaluje v průběhu druhé fáze inspirace., Tlakové dechy napodobují náš normální průtok, kde je váš nastavený tlak dosažen téměř okamžitě, což způsobuje, že velmi velké množství plynu vstupuje do plic během krátké doby, a pak se zpomaluje během inspirace. Ke konci popíšu režim, který využívá tohoto zpomalovacího toku (větší pohodlí), ale zaměřuje se na přílivový objem, známý jako regulace objemu regulovaného tlakem (PRVC).,
Režimy:
nyní víte, mnoho způsobů, ať už si to uvědomujete nebo ne, jen tím vědomím, dech typy (Řízené, Podporované, Podporováno) a jak dechy jsou dodávány (Objem nebo Tlak).
Volume Assist Control
v tomto režimu musíte nastavit rychlost dýchání a přílivový objem (Vt). Budete také nastavit PEEP a Fi02 (ale budeme diskutovat o tom v jiném příspěvku). Pokud nastavíte RR=12bpm a Vt=400cc (6CC / kg IBW), pak každých 5 sekund váš pacient dostane objemově řízený dech na 400cc., Pokud je pacient vzhůru a spouští dech rychleji než 12bpm, pak budou tyto dechy asistovány při 400cc. Pokud je váš PIP zvýšený, nezapomeňte zkontrolovat pacienty Pplatu, abyste zajistili jeho méně než 30cmh20.
kontrola tlaku
v tomto režimu musíte nastavit rychlost dýchání a tlak. Budete také nastavit PEEP a Fi02 (ale budeme diskutovat o tom v jiném příspěvku). Pokud nastavíte RR=12bpm a tlak = 15cmh20 (nastavte/nastavte tlak na cíl 6CC/kg IBW), pak každých 5 sekund váš pacient dostane tlakový dech na 15 mm Hg (nezapomeňte zkontrolovat jejich Vt)., Pokud je pacient vzhůru a spouští dech rychleji než 12bpm, pak tyto dechy budou dechem asistovaným tlakem při 15cmh20.
Tlaková Podpora
V tomto režimu se pacient bude muset být schopen zahájit dech a mají dost respirační sílu přijmout adekvátní dechový objem. Tento režim se často používá k rozhodnutí, zda může být pacient extubován a často používán v spontánní dýchací stezce (SBT)., V SBT není nastaven žádný RR a je nastaveno minimální množství PS (PS=5CMH20) a vaše hodnocení, abyste zjistili, zda váš pacient pohodlně dýchá při normálním RR s odpovídajícím Vt (nejméně 4-6CC/kg) před extubací. Pokud se rozhodnete dát pacienta na tlak podporu, pak jen jako tlak assist-ovládání budete muset nastavit tlak podporu, aby zajistily, že váš pacient dostává adekvátní dechový objem (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Tlak podporovaný dech přinese tento nastavený tlak, dokud inspirační tok neklesne na % svého špičkového průtoku (obvykle 25%), pak se dech cykluje do výdechu. Dech můžete ukončit dříve nebo později úpravou % špičkového průtoku (40%-dech bude cyklus k výdechu dříve, 15%-dech bude cyklus k výdechu později). PS se liší od tlakového asistenčního dechu, kde je nastavený tlak dodáván po stanovenou dobu (inspirační čas). Podpora tlaku může být přidána do jiných režimů, jak vysvětlím dále.,
Objem-SIMV (Synchronized Povinné Větrání) + PS:
S pochopením všech tří typů dechů budete nyní moci pochopit, SIMV, protože je schopný dodávat všechny 3 typy dechů. V tomto režimu znovu nastavíte RR, Vt, fi02 a PEEP. Pokud nastavíte RR=12 a Vt=400 kubických centimetrů, pak každých 5 sekund váš pacient bude mít objem kontrolovaných dech na 400cc na dech, pokud pacient nemá adekvátní respirační disk nebo svazek, jemuž dech, pokud jsou schopni vyvolat., Budete mít 12 povinné dechů (RR nastavíte=počet povinných dechy) a tyto budou buď kontrolována, pokud pacient dělá žádné úsilí, či pomoc, pokud se spustí ventilátor na nebo v blízkosti každou 5 sekundu. Ventilátor se synchronizuje s úsilím pacienta a poskytne asistovaný dech, pokud pacient zahájí dech každou 5.sekundu nebo blízko.
Pokud váš pacient chce dýchat mezi těmito 5 sekundami, pak bude tento dech podporovaným dechem s podporou tlaku., Takže s SIMV budete mít povinný počet dechů (na základě nastavení RR a bude buď kontrolována nebo asistované), ale navíc váš pacient má možnost vzít podporované dechy stejně. Tento režim může být také nastaven na Tlak-SIMV + PS a stejné pojmy pravdivé, nicméně místo toho, aby ty povinné dechy jako objem kontrolovaných nebo objem asistované budou řízeným tlakem nebo tlakem pomáhal. SIMV je režim, který nejčastěji používáme v pediatrii a na pediatrické JIP. Existuje několik důvodů, které vysvětlím v jiném příspěvku.,
Tlak Regulované Ovládání Hlasitosti (PRVC): Tento režim je považován za tlak režimu jako dechy jsou tlak dechů s zpomaluje inspirační průtok (více fyziologické & pohodlné), ale cílí na dechový objem, takže si můžete zajistit adekvátní dechový objem jako plicní compliance změny. Často říkám studentům, že malý terapeut byl zmenšen a vložen do ventilátoru, aby pomohl pacientovi., Dechy mohou být řízené nebo podporované, ale jakmile spustil mini terapeut uvnitř ventilátoru počítá pacienta compliance plic a přináší nastavte dechový objem, ale činí tak na nejnižší možný tlak. Pokud shoda klesá, je zapotřebí většího tlaku k dosažení nastaveného přílivového objemu. Bezpečnostní alarm upozorní Poskytovatele (mini terapeut volá o pomoc). Tlakový alarm je obvykle nastaven na 30 – 35cmh20, aby se zabránilo vysokým tlakům na úrovni alveol známých jako barotrauma., Alarm obvykle zazní o 5 cmh20 méně, než je nastaven alarm, a varuje poskytovatele, že tlak na dosažení přílivového objemu je stále vyšší (snížení shody). Jakmile je tento vysoký tlak dosažen, inspirace se zastaví (již není uveden přílivový objem) a dechové cykly k výdechu. PRVC lze také použít v SIMV + PS, které se běžně provádí také v PICU. Vypadá to jako konečný režim, ale má některé důležité nevýhody a není vhodné pro některé pacienty, o kterých budeme diskutovat v jiném příspěvku.,eckout:
- Frank Lodeserto na REBEL EM: Zjednodušení Mechanické Větrání 2. Část – Cíle Mechanické Ventilace & Faktory Ovládání Okysličení a Ventilaci
- Frank Lodeserto na REBEL EM: Zjednodušení Mechanické Ventilace Část 3 – Těžká Metabolická Acidóza
- Frank Lodeserto na REBEL EM: Zjednodušení Mechanické Ventilace Část 4 – Obstrukční Fyziologie
- Frank Lodeserto na REBEL EM: Zjednodušení Mechanické Ventilace Část 5 – Refrakterní Hypoxémie & APRV
Příspěvek Přezkoumány: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
Podpora Show tím, že Platí & Tvrdí, že 1,5 hod (Díly 1 – 5) CME/CEH Kliknutím na Logo Níže
Frank Lodeserto MD
Nejnovější příspěvky Frank Lodeserto MD (zobrazit všechny)
- RELAx Hodnocení: Co je Optimální PEEP u Pacientů Bez ARDS?, – 1. února 2021
- COVID-19 Aktualizace: COVID-19 Pfizer Vakcíny – 15. prosince 2020
- Hemophagocytic Lymfohistiocytóza (HLH): Zebra Diagnózu Bychom Měli Všichni Vědět – 30. července roku 2020
