ABSTRAKT
Baggrund: forekomsten af blærekræft blev anslået til 61,420 i Usa i 2006, og andelen er stigende med den aldrende befolkning. Undersøgelser har vist, at 6% til 12% af hæmaturi evalueringer giver diagnoser af urothelial carcinoma (UC) og øvre kanal tumorer., Denne sammenhæng oversætter til 500.000 til 1.000.000 hæmaturi evalueringer om året i USA, med en tilsvarende omkostning på $500 millioner til $1 milliarder årligt. Fordi ingen undersøgelser har set på de økonomiske omkostninger ved hæmaturi-evaluering, gennemgik vi vores erfaring med den nuværende anbefalede diagnostiske tilgang og rapporterede de relaterede medicinske omkostninger forbundet med hæmaturi-evaluering på vores institution.
metoder: En retrospektiv gennemgang blev udført på 744 på hinanden følgende patienter, der gennemgik evaluering for grov eller mikroskopisk hæmaturi., Af disse patienter gennemgik 373 patienter cystoskopi og CT-urogram og fik opsamlet urin til test af nuclear Matri.protein-22 (NMP-22) og cytologi. Medicare-refusionssatserne fra 1. januar 2006 blev opnået for hver af de ovennævnte betingelser. McNemar-testen blev brugt til parvis sammenligning af følsomhed og specificitet.
Resultater: ved at dividere de direkte medicinske omkostninger for hver modalitet af den observerede følsomhed, vi har fastsat en pris pr diagnosticering af nederlandenes agentur for miljøvurdering-22 ($39.82), cytologi ($54.96), cystoskopi ($430.14), og CT urogram ($989.06)., Cystoskopi viste sig at være mere følsom end CT-scanning, cytologi, og nederlandenes agentur for miljøvurdering-22 i diagnosticering af UC (P < 0.05), og ved at kombinere cystoskopi med andre tests viste ingen statistisk signifikante forbedringer i følsomhed.
konklusion: vi viste, at oparbejdningen af hæmaturi med hensyn til økonomiske omkostninger ikke er ubetydelig. I vores specifikke patientserie viste cystoskopi sig at være den mest effektive modalitet til diagnosticering af UC med 96% følsomhed og 97% specificitet., Selvom billeddannelse er en vigtig del af evalueringen af øvre kanaler, kan udviklingen og brugen af bedre urinmarkører supplere billigere billeddannelsesmetoder med mindre strålingseksponering.
Søgeord: Urothelcelle karcinom, nederlandenes agentur for miljøvurdering-22, CT urogram, Pris sammenligning
Korrespondance: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Institut for Patologi, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
for At Nævne denne Artikel: Berookhim BM, Sethi, SOM Wen CC, Cui J, Liou LS., En Omkostningssammenligning af de diagnostiske modaliteter, der anvendes til påvisning af Urotelcarcinom hos patienter, der gennemgår evaluering for hæmaturi. UIJ. I Pressen. doi:10.3834/uij.1939-4810.2008.12.01
Indledning
blærekræft er en af de mest almindelige urologiske kræftformer, med en anslået forekomst af 61,420 i Usa i 2006. Det er den fjerde mest almindelige kræft hos mænd og den niende mest almindelige hos kvinder . 80% af tilfældene diagnosticeres hos patienter over 60 år., Den mest almindelige præsentere symptom er hæmaturi, som typisk intermitterende, makroskopisk (brutto) eller mikroskopisk, og smertefri. Undersøgelser har vist, at 6% til 12% af hæmaturievalueringer giver diagnoser af urotelcarcinom (UC) .
betydningen af hæmaturi-evalueringen er veletableret på grund af dens indikation af signifikante urologiske sygdomme . Den Amerikanske Urologiske Association Retningslinjer for Bedste Praksis for evaluering af mikroskopisk hæmaturi anbefaler brug af upper fordøjelseskanalen, billedbehandling, cystoskopi, og urin cytologi hos patienter med risikofaktorer for UC ., Urinmarkører, såsom nuclear Matri .protein-22 (NMP-22), har vist nytte i evalueringen af hæmaturi samt. På trods af alt dette, en omfattende gennemgang af litteraturen med hensyn til hæmaturi evaluering udført af Rodgers et al. indikerer, at ingen enkelt undersøgelse til dato har behandlet den komplette diagnostiske proces for hæmaturi, og heller ikke en undersøgelse har evalueret effektiviteten af disse diagnostiske algoritmer, og endelig er der ikke undersøgt nogen økonomiske omkostninger.,
Den første præsentation af brutto hæmaturi eller flere episoder af mikroskopisk hæmaturi garanterer en fuld urologiske evaluering (upper fordøjelseskanalen, billedbehandling, cystoskopi, og urin cytologi) på grund af sin angivelse af potentielt betydelige urologiske sygdomme . CT-scanninger bruges ofte som den øverste kanal billeddannelsesmodalitet af valg. Urinbiomarkøranalyser, herunder test for NMP-22, har også vist sig at være nyttige til diagnosticering af UC . Anslået 500.000 til 1.000.000 hæmaturi evalueringer udføres om året på grund af de procentdele, der giver en diagnose af UC., Forudsat at CT-scanninger, cystoskopier og urincytologier udføres og opnås fra alle patienter, estimerer vi de direkte medicinske omkostninger ved evalueringen af hæmaturi til at være mellem $518 millioner til $1.04 milliarder om året i USA. I denne undersøgelse vurderer vi vores erfaring med den nuværende diagnostiske tilgang og direkte medicinske omkostninger forbundet med evaluering af hæmaturi i en bybefolkning, evaluering af følsomhed, specificitet og omkostningseffektivitet.,
metoder
Vi udførte en retrospektiv gennemgang af 744 på hinanden følgende patienter, der gennemgik en første evaluering for brutto eller mikroskopisk hæmaturi hos vores institution fra oktober 1999 til April 2005. Mikroskopisk hæmaturi er defineret af American Urological Association Best Practice Guidelines som 3 eller flere røde blodlegemer pr . Kliniske data om disse patienter blev opnået gennem en gennemgang af diagrammer og forespørgsler i vores hæmaturi-database godkendt af et institutionelt gennemgangsudvalg., Af de 744 individer blev 373 på hinanden følgende patienter, der gennemgik cystoskopi, CT-urogram og havde urinprøver sendt til cytologi og NMP-22, inkluderet til analyse. Andre undersøgelser (renal ultralyd, intravenøst pyelogram (IVP), MR osv.) blev udført efter behov. Medicare-refusionssatser fra 1. januar 2006 blev brugt som grundlag for de direkte medicinske omkostninger for hver af disse tilstande. Cytologi blev opsamlet fra enten annullerede eller barbotagerede prøver, mens NMP-22 kun blev opsamlet fra annullerede prøver.,
cytologi resultater blev rapporteret af personale patologer på vores institution. Kun cytologiske resultater rapporteret som” positive ” blev defineret som positive for UC. Alle andre resultater, inklusive manglen på tumorceller og atypisk, mistænkelig, moderat eller svær dysplasi, blev defineret som negative resultater. En positiv værdi for NMP-22 blev sat til større end eller lig med 10 U / ml . CT urogrammer blev fortolket af personale radiologer på vores institution.
resultater
vores analyse omfattede 373 patienter (tabel 1)., Medianalderen for befolkningen var 52 med et interval fra 18 Til 87 år, og 209 patienter var mænd og 164 var kvinder. Af de 373.157 patienter havde grov hæmaturi, mens 216 patienter havde mikrohematuri. 131 patienter havde en historie med tobaksbrug, 19 havde en historie med prostatacancer (13 patienter med strålebehandling, 2 med prostatektomi og 1 med brachyterapi) og 21 patienter havde en tidligere stenhistorie.
UC var den endelige diagnose hos 26 patienter (7%; 20 mænd, 6 kvinder). Der var 25 tilfælde af blære UC og 1 tilfælde af UC i nyrens bækken., Disse resultater blev også stratificeret i henhold til lønklasse og trin (tabel 2 og tabel 3). Af disse patienter blev 24 præsenteret med grov hæmaturi og 2 med mikroskopisk hæmaturi. Der var 9 rygere med en 20 pakke om året eller større historie, mens resten var ikke-rygere. 19 patienter var over 60 år.
De resterende diagnoser i prisen sten (68 patienter), benign prostatahypertrofi (34), blærebetændelse (18), urinvejsinfektion (16), prostata kræft (3), nefrogen adenom (1), schistosomiasis af blæren (1), urachal adenocarcinoma (1), og idiopatisk hæmaturi (231)., Patienten, der præsenterede med schistosomiasis, havde en negativ cytologi og NMP-22, mens patienten med urachal adenocarcinom havde en atypisk cytologi og et negativt NMP-22-resultat.
ved diagnosen UC var følsomheden og specificiteten af cystoskopi henholdsvis 96% og 97% (Tabel 4). Dette var bedre end følsomheden af cytologi (27%), NMP-22 (73%) og CT urogram (62%). Forskelle i følsomhed for CT urogram (P = 0.003), nederlandenes agentur for miljøvurdering-22 (P = 0.0339), og cytologi (P = <0.0001) var statistisk signifikant, når der sammenlignes med cystoskopi., Der var imidlertid ingen statistisk signifikant forskel i specificitet blandt hver af de enkelte tests. Cystoskopi alene savnede ingen tilfælde af blære UC i vores prøve. Den indre UC i den øvre kanal blev savnet af alle modaliteter undtagen NMP-22. Urincytologi var den mest specifikke diagnostiske modalitet, med et positivt resultat, der indikerer UC 100% af tiden i vores prøve. Tilsvarende var dens positive forudsigelsesværdi også 100%, hvilket indikerede dets mulige anvendelighed til verifikation af tilfælde af UC. NMP-22 og CT urogram havde specificiteter på henholdsvis 76% og 98%., CT urogram gav også diagnoser for andre patologier, som anført i (tabel 5).
kombinationen af cystoskopi med andre tests gav ingen statistisk signifikante forbedringer i følsomheden sammenlignet med cystoskopi alene. Specificiteten af enhver kombination af test var lavere end for cystoskopi alene (med undtagelse af cystoskopi og/eller cytologi), hvilket indikerer en stigning i falske positiver med yderligere test.
med hensyn til omkostninger havde urincytologi en direkte medicinsk omkostning baseret på Medicares 2006-refusionsplan på $14.84., NMP-22 havde en direkte medicinsk pris på $ 29.07, cystoskopi kostede $ 412.93, og CT-urogram (opkrævet som CT-mave og bækken) var $607.64 (Tabel 6). Ved at dividere de direkte medicinske omkostninger for hver modalitet af den observerede følsomhed, pris pr diagnosticering af nederlandenes agentur for miljøvurdering-22 bestemmes som $39.82, cytologi var $54.96, cystoskopi var $430.14, og CT urogram var $989.06.
Diskussion
som vist i vores resultater er cystoskopi den mest nøjagtige modalitet til evaluering af hæmaturi hos vores institution., Imidlertid er visualisering af læsioner med cystoskopi hos patienter med signifikant hæmaturi eller med flad neoplasi vanskelig og kan ikke bruges til at evaluere de øvre urinveje. På grund af disse begrænsninger spiller urinprøver en integreret rolle i hæmaturi-oparbejdet. Urin-markører, herunder nederlandenes agentur for miljøvurdering-22, blære tumor antigen (BTA), og telomerase, har alle vist sig at have en højere sensitivitet og lavere specificitet end cytologi til påvisning af UC i en meta-analyse af 42 undersøgelser ., Tidligere forskere har vist, at både cytologi og NMP-22 er følsomme til påvisning af højkvalitets UC . Derudover, det har vist sig, at øvre kanal UC er ofte en højere fase og højere kvalitet sygdom end blære UC . Tilfælde af øvre kanal UC kan derfor påvises tidligere i deres forløb ved anvendelse af en kombination af urinmarkør(er) og cytologi.
I vores patientpopulation, at alle tilfælde af UC blev diagnosticeret ved hjælp af en kombination af cystoskopi og nederlandenes agentur for miljøvurdering-22, med nederlandenes agentur for miljøvurdering-22 er den eneste modalitet, der indikerede tilstedeværelsen af 1 øvre tarmkanal UC (Klasse 2, Fase Ta)., Det skal bemærkes, at denne sag viste atypi på urincytologi, og i kombination med NMP-22-fundene udløste yderligere workorkup af de øvre kanaler hos denne patient. I øjeblikket anvendes blæremarkører ikke almindeligt af urologer på grund af de øgede omkostninger uden signifikant forbedring af specificiteten sammenlignet med cytologi. Imidlertid er dens anvendelighed klar i tilfælde som tumoren i den øvre del af kanalen. Disse markører kan give udøveren yderligere bevis for at understøtte brugen af mere omfattende diagnostiske tilstande hos patienter med ellers normale workorkups.,
en række institutioner har valgt CT-scanningen som den valgte billeddannelsesmodalitet, fordi det er valget af radiologisk klinisk praksis og på grund af dets potentiale til diagnosticering af andre tilstande, herunder urolithiasis, nyre-og perirenal infektion og tilhørende komplikationer. Derudover indikerer nylige beviser overlegenheden af CT-urografi til udskillelsesurografi i den indledende evaluering af hæmaturi af alle mulige årsager, herunder UC . Med hensyn til øvre kanal UC, Albani et al., rapporteret, at blandt 259 patienter, der blev evalueret med CT-urogram, blev 6 tilfælde af nyrebekkenmasser nøjagtigt diagnosticeret, bedre end resultaterne set med intravenøs pyelografi (IVP), hvorimod den eneste nyrebekkenmasse ikke blev opdaget. Mens det indikerer dets effektivitet, indebærer dette en 2, 3% forekomst af øvre kanal UC blandt alle patienter evalueret for hæmaturi. Dette er langt over undersøgte estimater og indikerer, at 0, 5% af alle urotheliale tumorer findes i den øvre kanal ., Dette skyldes sandsynligvis den højrisikopopulation af patienter, der ses på Cleveland Clinic, og kan redegøre for forskellen i resultater sammenlignet med vores undersøgelse. Forfatterne konkluderer, at CT-urogram bedst kan anvendes til patienter med høj risiko for sygdom, da den forventede følsomhed og specificitet af billeddannelse forventes at være ret lav med det lave udbytte hos patienter uden UC-risikofaktorer.
CT-urogram viste sig at være nyttigt til påvisning af urolithiasis og andre tilstande, som det ses i tabel 5., Interessant nok blev der ikke diagnosticeret tilfælde af nyremasser med brug af CT-scanning blandt de 373 patienter, der blev analyseret i denne undersøgelse. Patienter med nyremasser blev sandsynligvis udelukket fra vores undersøgelse baseret på vores inkluderingsparametre, der kræver brug af alle 4 diagnostiske modaliteter. Ud af den større pulje af 744 patienter blev 2 fundet at have nyremasser. Vores resultater indikerer, at CT-scanning kan være en dyr del af hæmaturi-evalueringen for patienter og kunne bruges mere selektivt i en højere risikopopulation for UC.,
de betydelige omkostninger forbundet med evalueringen af hæmaturi er tidligere beskrevet, men inkluderede generelt ældre billeddannelsesmetoder . Omkostningerne ved en fuld evaluering inklusive alle 4 test hos disse patienter er $1064, 48 (Figur 1). Anvendelse af nuværende refusionssatser på vores prøve indikerer, at disse 4 tests førte til direkte medicinske omkostninger på $397.051 ($1064.48.373 patienter), hvoraf $226.650 blev tegnet af CT-scanningen, som ikke gav unikke oplysninger i diagnosen af UC.,
I vores patientpopulation, anvendelse af ultralyd, nemlig renal ultralyd (direkte medicinske omkostninger = $94.52), kan vise sig at være mere cost-effektiv end CT-scanning, når den bruges i forbindelse med cystoskopi og urin-markører i evalueringen af den øvre og nedre urin skrifter i udvalgte patienter med hæmaturi. Dette er også vist i Rodgers-undersøgelsen med en dramatisk forbedret omkostningseffektivitet ved hjælp af renal ultralyd over CT-scanning hos patienter med lav risiko for betydelige urologiske sygdomme., Analysen har også vist, at brugen af ultralyd efterfulgt af CT-scanning er billigere end brugen af CT-scanning alene til diagnosticering af signifikant sygdom hos højrisikopatienter (patienter med Sandsynlighed for sygdom ≥ 30%). Det skal dog bemærkes, at der ikke er foretaget nogen forskning vedrørende resultater på grund af en forsinkelse i billeddannelse ved hjælp af CT-scanning. Brug af renal ultralyd i stedet for CT-scanning ville bringe de direkte medicinske omkostninger ved en hæmaturi-evaluering ned til $551.36, 48% billigere end den nuværende standard.,
på baggrund af disse resultater, mener vi, at patienter med lav-risiko for UC baseret på præsentation (mikroskopisk hæmaturi med et fravær af risikofaktorer for UC) bør evalueres med brug af cystoskopi, urin-markører, cytologi og renal sonography i modsætning til CT urogram. I betragtning af de nuværende data vedrørende følsomhed og specificitet af NMP-22 mener vi imidlertid ikke, at brugen af urinmarkører med sonografi kan erstatte brugen af CT-urogram hos højrisikopatienter., Yderligere forbedringer i urinmarkører med hensyn til følsomhed og specificitet samt fald i omkostningerne ved disse tests er nødvendige, før de implementerer deres rutinemæssige brug og erstatter brugen af dyre, men alligevel kraftfulde radiografiske billeddannelse, såsom CT. Randomiserede, potentielle undersøgelser skal udføres for at undersøge andre modaliteter i hæmaturi-oparbejdningen for at nedbringe omkostningerne ved denne fælles, men potentielt alvorlige indikator for betydelig sygdom.,
Der er klare begrænsninger forbundet med denne undersøgelse, herunder dens retrospektive design, lille stikprøvestørrelse og dens repræsentation af en enkelt institutions erfaring. Det er svært at drage faste konklusioner baseret på en lille delmængde af patienterne. Det er dog vigtigt at bemærke de spørgsmål, der rejses vedrørende omkostningseffektiviteten af almindeligt anvendte modaliteter i evalueringen af hæmaturi., Disse spørgsmål kan føre til yderligere prospektive undersøgelser for at undersøge effektiviteten og omkostningseffektiviteten af hæmaturi-diagnostisk algoritme i forventning om de stigende omkostninger ved klinisk diagnostik i hæmaturi hos den aldrende befolkning.
konklusioner
Vi viser, at oparbejdningen af hæmaturi med hensyn til økonomiske omkostninger ikke er ubetydelig. I vores patientpopulation var cystoskopi den mest følsomme og specifikke modalitet. CT urogram bidrog til diagnosen af mange urologiske sygdomstilstande, men de fleste var af godartet oprindelse., Det gjorde, imidlertid, tilføje mest til omkostningerne ved den diagnostiske workorkup uden at bidrage væsentligt til identifikation af UC i vores patienter, da kun patientn patient havde øvre tarmkanalen TCC. NMP-22 var den eneste modalitet, der diagnosticerede den øvre kanal tumor, men havde lavere specificitet end nogen af de andre 3 tests.
