Good Mood

Viden om epidemiologi af slagtilfælde er steget over de sidste årtier, selv om det er veldokumenteret, at slagtilfælde er forbundet med en høj risiko for død, især i de første par uger efter angrebet. Undersøgelser af forekomst og dødelighed har vist, at antallet af dødsfald varierer betydeligt blandt populationer.,1,2 få undersøgelser er blevet offentliggjort om den langsigtede prognose efter slagtilfælde, og de er noget heterogene med hensyn til studiemål, design og de undersøgte emner.

undersøgelser af determinanterne og sandsynlighederne for overlevelse og på forskellige tidspunkter efter indeksslaget har inkluderet alle slagtilfælde,3 første slagtilfælde,4-6 eller iskæmisk slagtilfælde,7-10 med vægt på slagtilfælde,11 alder,12 eller ledelsessted.,13 Den absolutte risiko for død efter et slagtilfælde, er en relevant variabel i analyser af prognostiske faktorer, men de slutninger, som kan drages af den absolutte overlevelse sandsynlighed kan være begrænset, fordi de fleste patienter med slagtilfælde var i 70’erne eller 80’erne. Få community-baserede undersøgelser har inkluderet sammenligninger af dødeligheden efter slag med dødelighed og dødsårsager i den generelle befolkning i samme alder og køn.,4-6,14

I denne artikel vil vi beskrive de langsigtede absolutte og relative risiko for dødsfald og dødsårsager for en stor, ikke-valgte, community-baseret kohorte af patienter med slagtilfælde, som er registreret i den danske del af World Health Organisation (WHO), MONICA (Overvågning af Tendenser og Faktorer i Hjerte-kar-Sygdom) Projekt-og sammenligne dem med den baggrund befolkningen, som kohorten blev trukket.,

Fag og Metoder

Et slagtilfælde registret blev etableret i Glostrup befolkningsundersøgelser i 1982, med det formål at overvåge slag arrangementer i fællesskab i løbet af en 10-årig period15 og bidrager med data til WHO MONICA-Projekt.1,2

den danske MONICA befolkning blev defineret som alle indbyggere (ca.330.000) af 11 kommuner i Københavns Amt. Strokehændelser blev registreret blandt underpopulationen i alderen 25 år eller derover (ca. 210 000) og valideret, uanset overlevelsesstatus og sted for forekomst og behandling., Flere og overlappende kilder blev brugt til at identificere slagtilfælde blandt både indlagte og ikke-hospitaliserede patienter. Detaljerne i sagen konstateringen blev beskrevet for nylig.15

Slagtilfælde blev defineret som hurtigt udvikler tegn på fokal (eller global) forstyrrelse af den cerebrale funktion varig >24 timer (medmindre afbrudt ved operation eller død), med ingen tilsyneladende nonvascular årsag; den undersøgte population inkluderet patienter med kliniske tegn og symptomer, der tyder på subaraknoidal blødning, intracerebral blødning, eller cerebral infarkt.,

i slutningen af 1991, da slagtilfælde register var afsluttet, 5262 slagtilfælde begivenheder var blevet registreret prospektivt for de 10 år. Begivenhederne blev opdelt i første eller tilbagevendende og i fatal eller nonfatal, et fatalt slagtilfælde defineres som et, hvor døden opstod inden for 28 dage. Alle patienter blev fulgt op på for afgørende status i mindst 5,5 år (range, 5.5 til 15,5 år) og for dødsårsager i mindst 4 år (range, 4 til 14 år)., Data blev indhentet ved registrering af det danske CPR – system og Dødsårsagsregistret på grundlag af det unikke personnummer (en 10-cifret kode inklusive fødselsdato). Data om dødsfald og dødsårsager i den almindelige befolkning, der er omfattet af slagtilfælde register (den danske MONICA befolkning), fordelt efter køn, alder og kalenderår, blev udledt fra de samme officielle registre., Det forventede antal dødsfald i den generelle befolkning blev estimeret for hvert køn ved at beregne alder – og tidsspecifik person-observationsår ganget med den tilsvarende alder-og tidsspecifikke befolkningsdødsfrekvens. Standardiserede dødelighedsforhold (SMR’ er) og overskydende dødsrater (EDR ‘ er) blev estimeret, og 95% konfidensgrænser blev fastlagt, efter at det blev antaget, at antallet af dødsfald fulgte en Poisson-distribution. SMR er kvotienten af den observerede til det forventede antal dødsfald, og EDR er den observerede minus det forventede antal dødsfald pr 1000 personår., SMR er egnet til at sammenligne dødeligheden blandt patienter med slagtilfælde med den generelle befolkning, mens EDR er et mål for det overskydende antal dødsfald på grund af sygdommen i forhold til det forventede. Lovgivningsbestemte forvaltningskrav og Dataopsamlingssystemer var beregnet for alle dødsårsager, og Smr var beregnet til specifikke dødsårsager: hjerte-kar-sygdomme, kræft og andre sygdomme, ulykker og selvmord. Oplysninger om dødsårsagen efter et ikke-fatalt slagtilfælde (dvs.blandt 28-dages overlevende) var tilgængelige for 1828 patienter, der døde før 1. januar 1996; der var ingen oplysninger tilgængelige i 11 sådanne tilfælde.,

for patienter, der overlevede i mindst 28 dage, men for hvem den nøjagtige dato for slagtilfælde ikke var specificeret, antages det at have fundet sted den 15.dag i måneden. Et hundrede treoghalvfjerds patienter med dødelig slagtilfælde blev tilfældigt tildelt en overlevelsestid mellem 0 og 27 dage, hvor kun månedens begyndelse var kendt, og døden opstod før den 28.dag i den følgende måned.

slagtilfælde blev klinisk defineret i protokollen fra MONICA-projektet., Strokesubtypen blev registreret for patienter med dødelig slagtilfælde, som blev undersøgt postmortem og for patienter undersøgt ved neuroimaging-teknikker inden for 28 dage efter indtræden. Tilfælde med utilstrækkelige data om slagtilfælde undertype blev mærket “akut men dårligt defineret slagtilfælde.”Da slagtilfælde blev defineret som en begivenhed, der varede 28 dage, valgte vi at betragte slagtilfælde som dødsårsag i dødelige begivenheder. Derfor analyserede vi kortvarig overlevelse i forhold til undertypen af slagtilfælde, men undersøgte ikke yderligere den direkte dødsårsag i disse tilfælde., Da protokollen fra MONICA-projektet ikke omfattede kliniske data om sværhedsgraden af slagtilfælde eller om comorbiditet hos individuelle patienter, tillader vores data ikke analyser af determinanter for overlevelse.

tidstendenser i overlevelsessandsynlighed op til 5 år efter et slagtilfælde blev analyseret i en co. – regressionsmodel, der omfattede kovariaterne køn, alder ved slagtilfælde og tid., Ændringer i dødeligheden i den generelle befolkning blev taget højde for ved at inkludere den forventede antal dødsfald i modellen med “offset variabel” facilitet i “proc phreg” – procedure i SAS-software-pakke.16

resultater

i alt 4162 patienter med et første slagtilfælde var kvalificerede til analyserne. Tabel 1 viser andelen af fatalt og ikke-fatalt slagtilfælde efter køn og aldersgruppe.

kortvarig overlevelse efter Strokesubtype

gyldig information om strokesubtype var tilgængelig for 1887 (45, 3%) af patienterne., Undertyperne var cerebral infarkt i 1318, primær intracerebral blødning i 331 og subarachnoid blødning i 238. De resterende 2275 blev klassificeret som dårligt defineret slagtilfælde. Patienter med subaraknoidal blødning var yngre end øvrige patienter (gennemsnitsalder, 53.1 år), der henviser til, at patienter med dokumenteret cerebral infarkt eller primære intracerebral blødning var i samme aldersgruppe, den gennemsnitlige alder er 61.4 år og 62.8 år, hhv., Tilstrækkelig information om slagtilfælde var hyppigere tilgængelig for yngre end for ældre patienter: gennemsnitsalderen for patienter med dårligt defineret slagtilfælde var 74, 0 år. Figur 1 viser Kaplan-Meier estimaterne af overlevelsessandsynligheden for hver slagtilfælde og dårligt defineret slagtilfælde. Den kortsigtede overlevelsessandsynlighed var klart bedst for cerebral infarkt og fattigste for primær intracerebral blødning. Patienter med dårligt defineret slagtilfælde havde overlevelsessandsynligheder svarende til dem med kendt cerebral infarkt, på trods af deres markant større alder.,

Langsigtede Overlevelse

alt 2990 patienter (72%) overlevede deres første streg ved >27 dage, og 2448 (59%) stadig var i live 1 år efter slagtilfælde, og således er 41% døde efter 1 år., Risikoen for død mellem 4 uger og 12 måneder efter det første slag var 18,1% (95% CI, 16.7% til 19,5%). Efter det første år var den årlige risiko for død cirka 10% og forblev næsten konstant.

den estimerede kumulative risiko for død var henholdsvis 60%, 76% og 86% ved henholdsvis 5, 10 og 15 år efter indeksslag.figur 2 viser den langsigtede overlevelsessandsynlighed for en person i alderen 65 år på tidspunktet for et første ikke-fatalt slagtilfælde. Prognosen var bedre for subarachnoid blødning end for de andre 3 kategorier (p<0.,001, justeret for effekten af køn og alder). Der var ingen forskelle i langtidsoverlevelse for de andre 3 kategorier (p=0, 16).

Tabel 2 viser de lovgivningsbestemte forvaltningskrav og Dataopsamlingssystemer for mænd og kvinder fordelt på aldersgruppe for forskellige perioder efter en nonfatal slagtilfælde., Dem, der havde overlevet deres første streg ved 4 uger havde en næsten 5 gange større risiko for at dø inden for 1 år efter slagtilfælde end personer af samme alder og køn i den generelle befolkning i samme geografiske område. Den overskydende risiko for død var signifikant højere for kvinder end for mænd i det første år efter et slagtilfælde, men varierede ikke signifikant mellem kønnene efter det første år.

gennemsnitsalderen ved slagtilfælde var 67, 2 år i 1982-1986 og 68, 7 år i 1987-1991., Overlevelsessandsynligheden forbedrede sig markant i observationsperioden for patienter med infarkt eller dårligt defineret slagtilfælde. Figur 3 viser som et eksempel overlevelsessandsynligheden for en person i alderen 65 år med indtræden af cerebral infarkt eller dårligt defineret slagtilfælde i 1982-1986 sammenlignet med 1987-1991. Forskellen er statistisk signifikant (p<0, 01). Overlevelseskurverne viser, at risikoen for akut og tidlig død ikke var forskellig, men sandsynligheden for langvarig overlevelse steg efter det første år ud over indeksslaget.,

dødsårsager

To tredjedele af patienter med nonfatal slagtilfælde efterfølgende døde af vaskulære sygdomme (Tabel 3). Dødeligheden på grund af alle hjerte-kar-sygdomme var næsten 4 gange højere end i baggrundspopulationen (Tabel 4)., Flere patienter døde af cerebrovaskulær sygdom end af hjertesygdomme, især kvinder. Risikoen for cerebrovaskulær død var 8 til 9 gange så stor som den generelle befolkning, men den overdødelighed var ikke begrænset til vaskulære sygdomme, da antallet af kræft, andre sygdomme, ulykker og selvmord også var signifikant højere end forventet. Iskæmisk hjertesygdom og andre vaskulære sygdomme var mere end dobbelt så ofte dødsårsagen end forventet, men andre vaskulære sygdomme end slagtilfælde bidrog kun lidt mere end andre sygdomme til den samlede overdødelighed., Hyppigheden af andre sygdomme, ulykker og selvmord som dødsårsag var omtrent det dobbelte for den almindelige befolkning, og slagtilfælde overlevende havde også en statistisk signifikant 26% stigning i risikoen for at dø af kræft.,

Diskussion

I dette samfund-baseret undersøgelse, hvor vi fulgte op fravalgt patienter med første slag i tilstrækkelig lang tid og i tilstrækkeligt stort antal til præcise statistikker på den absolutte og relative langsigtede risici for død, vores resultater er i overensstemmelse med de tidligere undersøgelser, viser, at den højeste risiko for død er i den akutte fase af et slagtilfælde, og derefter gradvist falder., Mere end 1 år efter et første slagtilfælde ser den overskydende dødelighed ud til at udjævnes, idet risikoen for død er cirka det dobbelte af den generelle befolkning. I Oxfordshire Fællesskab Slagtilfælde Projekt,5 675 patienter med en første streg blev fulgt i op til 6,5 år, og den relative risiko for død var fundet at variere mellem 1,1 og 2,9 på 2 til 6 år efter slagtilfælde. I Perth Community Stroke-undersøgelsen, 4, hvor 362 patienter med et første slagtilfælde blev fulgt op i 5 år, var den relative risiko for død over 1 år efter slagtilfælde mellem 2, 0 og 2, 3., Loor et al6 fulgte op 221 patienter op til 3 år og rapporterede, at den relative risiko for død var 2, 0 i intervallet 2 til 3 år efter slagtilfælde. Vi fandt en SMR 2.0 2.0 i så lang tid som 10 til 15 år efter det første slagtilfælde. Derfor konkluderer vi, at personer, der overlever et slagtilfælde, har en fortsat overskydende risiko for død, som forbliver mindst dobbelt så stor som baggrundspopulationen.

dødsfald varierer betydeligt blandt populationer,1 og det har ofte vist sig, at de aldersstandardiserede dødsfald er højere for kvinder end for mænd., Vi fandt ud af, at kvinder efter 4 uger fortsatte med at have en højere risiko for død end mænd så længe som 1 år efter slagtilfælde. De kvindelige slagtilfælde ofre var ældre end mændene, men effekten af alder blev kontrolleret i analyserne, og vores data giver ikke nogen forklaring på forskellen. En lignende forskel blev fundet i en undersøgelse i Nederlanden6; i andre samfundsbaserede undersøgelser blev risikovurderinger ikke rapporteret efter køn.

den hyppigste dødsårsag hos patienter med ikke-fatale slagtilfælde var hjerte-kar-sygdom (enten cerebrovaskulær sygdom eller hjertesygdom)., Fordelingen af dødsårsager er magen til den, der findes blandt 30-dages overlevende i andre undersøgelser: cerebrovaskulære sygdomme, der tegnede sig for 43% og andre vaskulære årsager til, at 26% af alle dødsfald i Holland,6 og var de tilsvarende tal 36% og 34% i Oxfordshire5 og 27% og 31% i Perth, Australien.4 vi fandt, at 32, 1% af dødsfaldene efter ikke-fatal slagtilfælde skyldtes cerebrovaskulær sygdom og 22, 7% af iskæmisk hjertesygdom., I sammenligning med baggrundspopulationen var risikoen for død som følge af andre hjerte-kar-sygdomme end slagtilfælde mere end dobbelt så stor som forventet (Tabel 4), og den estimerede risiko for død som følge af cerebrovaskulær sygdom var mere end 8 gange den forventede. Iskæmisk hjertesygdom og andre vaskulære sygdomme end slagtilfælde bidrog lidt mere end kategorien “andre sygdomme” til den samlede overdødelighed. Den relative fordeling af dødsårsager kan dog være partisk., Da vores analyser var baseret på officielle død statistikker, er det sandsynligt, at de lovgivningsbestemte forvaltningskrav for cerebrovaskulær sygdom er overvurderet, fordi bekræfter læger, kan lettere har indspillet “cerebrovaskulær sygdom” som årsag til død, når der var en historie af slagtilfælde og ikke mere indlysende specifikke årsag. Forholdene for hjertesygdomme og andre sygdomme kan undervurderes af samme grund, mens registrering af kræftdødsfald, ulykker og selvmord er mindre tilbøjelige til at blive påvirket.,

konstateringen af, at død af kræft var hyppigere, kan afspejle en forbindelse med slagtilfælde som følge af delte risikofaktorer som rygning. Der var en tendens til overdødelighed af lungekræft blandt mandlige, men ikke blandt kvindelige patienter med slagtilfælde (data ikke vist), der henviser til, at dødsfald som følge af kronisk bronkitis og emfysem var mere hyppige hos kvindelige patienter, men ikke blandt mandlige patienter (data ikke vist).,

En grad af handicap efter et slagtilfælde, der gjorde patienten ikke er berettiget til antineoplastisk terapi kan også have spillet en rolle i den overdødelighed af kræft, og denne faktor kan ligeledes har begrænset mulighederne for en effektiv behandling af andre betingelser, og dermed tegner sig i en del af det overskydende død priser. I undersøgelsen i Perth øgede fysisk handicap før et slagtilfælde risikoen for død af slagtilfældepatienter; vi antager, at poststroke handicap kan have en lignende virkning.

handicappede kan også have en højere risiko for ulykker, især fald., I undersøgelsen af Loor et al,6 blev det konstateret, at 5 af 62 afdøde patienter (8%) døde af komplikationer efter en brud på lårbenet. Det kan kun spekuleres i, at poststroke depression kan føre til selvmord.

i betragtning af definitionen i protokollen fra Projectho MONICA-projektet af en slagtilfælde, analyserede vi overlevelsessandsynligheden efter et fatalt slagtilfælde efter slagtilfælde og ikke ved direkte eller indirekte dødsårsager., I undersøgelser,hvor den direkte dødsårsag inden for 30 dage efter et første slagtilfælde blev undersøgt, skyldtes 4-6 dødsfald cerebrovaskulær sygdom hos 91% af patienterne i O .fordshire Community Stroke Project og hos 85% i Perth Community Stroke-undersøgelsen. Loor et al6 fandt, at kun 1 ud af 58 patienter ikke døde af indeksslaget. En undersøgelse i Rochester, Minn, 10 inkluderede slagtilfælde af usikker type i analyserne af cerebral infarkt, fordi det blev antaget, at det overvældende flertal af patienterne havde haft en cerebral infarkt., Vi blev fristet til at nå en lignende konklusion for vores kategori af dårligt defineret slagtilfælde, fordi overlevelseskurverne for verificeret cerebral infarkt og dårligt defineret slagtilfælde var næsten identiske. Kohorten blev imidlertid etableret i en periode, hvor neuroimaging blev mindre hyppigt anvendt end i dag. En nøjagtig diagnose blev etableret hyppigere hos yngre end hos ældre patienter, og en komplet workorkup blev antaget at have været gjort oftere for patienter, der havde alvorlige symptomer og mistænkt for at have intrakraniel blødning.,

da nogle diagnoser blev etableret postmortem, er de kortsigtede overlevelsesrater for patienter med bestemte slagtilfælde subtyper partiske. Den kortsigtede prognose blev antaget at være bedre for alle patienter med cerebral infarkt end for dem, i hvilke denne subtype blev diagnosticeret. Kun overlevelsesraten for patienter med subarachnoid blødning kan betragtes som upartisk. Disse patienter udgjorde 6% af det samlede antal, og vi anser det for usandsynligt, at der var mange tilfælde af denne undertype blandt de dårligt definerede slagtilfælde.,

vores resultater viser tydeligt, at slagtilfælde er en medicinsk nødsituation med stor risiko for død kort efter starten. Udvælgelsesforspændingen i risikostimaterne for undertyper af slagtilfælde ændrer ikke det faktum, at hæmoragisk slagtilfælde oftere er dødelig end cerebral infarkt, hvilket illustrerer, hvorfor relativt få tilfælde af blødningskomplikationer kan afbalancere den terapeutiske gevinst ved hurtig behandling af cerebral infarkt.,

vores fund antyder, at sandsynligheden for langvarig overlevelse var signifikant bedre for patienter med iskæmisk eller dårligt defineret slagtilfælde i 1987-1991 end for patienter med slagtilfælde i begyndelsen af undersøgelsesperioden. En lignende forbedring i overlevelsen over tid blev fundet i det nordlige Sverige.17 i tidligere analyser af alle slagtilfælde,15 fandt vi ingen positiv tidstrend i kortvarig overlevelse: de aldersjusterede 28-dages dødsfald ændrede sig ikke markant i 1982-1991, og forbedringen var begrænset til dem, der overlevede længere., Vores data giver ikke nogen specifik forklaring, fordi vi ikke havde nogen oplysninger om slagtilfælde eller comorbiditet. Vi ved imidlertid, at forekomsten af slagtilfælde faldt.15 Vi anser dette for delvis at være resultatet af forbedret primær forebyggelse, især kontrol af hypertension., Bevidstheden om midler til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme generelt steg i 1980 ‘ erne, og det var i slutningen af dette årti, at wararfarin viste sig at være effektivt til forebyggelse af slagtilfælde hos patienter med arteriel fibrillation; dette var også det tidspunkt, hvor begrebet dedikerede slagtilfælde blev introduceret. Ingen sådan enhed var tilgængelig for de patienter, der var inkluderet i den nuværende undersøgelse, men vi er overbevist om, at fokus på passende slagtilfælde har haft en positiv indflydelse på patientplejen.,

Vi har peget på slagtilfælde som en mulig forklaring på den overskydende dødelighed fra andre sygdomme, kræft, ulykker og selvmord. Hvis denne antagelse er sand, understreger den behovet for forbedret rehabilitering for at minimere poststroke handicap. Den vigtigste risikofaktor for slagtilfælde overlevende er tilbagevendende cerebrovaskulær sygdom, som var >8 gange højere end i baggrunden befolkning og meget mere udtalt, end det overskydende risiko for død af andre årsager, herunder iskæmisk hjertesygdom., Efter vores mening er dette et stærkt argument for at fortsætte og øge indsatsen inden for sekundær forebyggelse af slagtilfælde.

forekomsten af slagtilfælde faldt,15 og de nuværende resultater tyder på, at langtidsoverlevelsen blev forbedret i Danmark i en tid, hvor det blev klart, at slagtilfælde er et folkesundhedsspørgsmål. Denne forbedring kan være resultatet af bedre forebyggelse, bedre styring eller mere sandsynligt en kombination af de to.

Fodnoter