US Pharm. 2011;36(1):HS2-HS11.
synkope er et forbigående tab af bevidsthed forbundet med et tab af postural tone på grund af nedsat cerebral perfusion. Debut er pludselig, hurtig, og normalt efterfulgt af en hurtig og fuldstændig spontan helbredelse.1-3 det er en almindelig og potentielt deaktiverende hændelse, der kan være forbundet med en risiko for pludselig død.4,5 hos 30% af patienterne er der rapporteret tilbagevendende synkopale episoder, hvilket kan føre til øget morbiditet (dvs ., brud og organskader på grund af traumer).6,7
prævalens
synkope tegner sig for 1% til 6% af hospitalsindlæggelser og 3% af akutte afdelinger besøg.8 dens samlede forekomst anslås til at være 3, 3% hos yngre voksne og rapporteres at stige med alderen, op til 6% i langvarige sundhedsinstitutioner.6,9 det oplevede bevidsthedstab udfældes ofte af faktorer som smerte, motion, stressorer, pludselige ændringer i kropsstilling, micturition, afføring, varme, dehydrering, sved og udmattelse., Derudover kan adskillige hjerte -, neurologiske, psykiatriske, metaboliske og lungesygdomme bidrage til en synkopal episode.1,10 patienter rapporterer ofte en prodromal tilstand af svimmelhed, hovedpine, kvalme, varme, svedtendens, svaghed og/eller synsforstyrrelser.2,11 prognose er meget afhængig af ætiologi. Noncardiac årsager til synkope er forbundet med en dødelighed på 5% til 10%, mens hjerteårsager har en årlig dødelighed på 20% til 30%.,12 Derfor er rettidig identifikation af de underliggende årsager til denne lidelse vigtig for passende håndtering og evaluering af pludselig hjertedødsrisiko.
Neurokardiogen synkope er den mest almindelige type synkope blandt børn og voksne, der tegner sig for op til 50% af tilfældene.13,14 Det er normalt kendetegnet ved en presyncopal advarsel periode af varme, svaghed, transpiration, kvalme, svimmelhed, svimmelhed, og/eller synsforstyrrelser. Neurokardiogen synkope er en selvbegrænsende tilstand forårsaget af en unormal eller overdrevet autonom reaktion på visse stimuli., Yderligere klassifikationer af denne særlige type synkope omfatter situational, carotis sinus og vasovagal synkope. Situationssynkope henviser til neuralt medieret synkope, der ofte er forbundet med hoste, micturition og afføring. Carotis sinus synkope er defineret som synkope på grund af manipulation af carotis bihuler (dvs.rotation/drejning af hovedet eller tryk placeret på carotis bihuler), der kan reproduceres ved carotis sinus massage., vasovagal synkope er ansvarlig for størstedelen af neurokardiogene tilfælde; derfor bruges det ofte synonymt med udtrykket neurokardiogen synkope. Det udfældes ofte af følelsesmæssige situationer, smerter, blodtab, dehydrering eller stående i længere perioder. Selvom den nøjagtige mekanisme for denne type synkope ikke forstås fuldt ud, antages det at forekomme som et resultat af refleksmedierede ændringer i vaskulær tone og/eller hjerterytme.15,16 overdreven perifer venøs pooling (hovedsageligt i underekstremiteterne) fører til et pludseligt fald i perifer venøs tilbagevenden., Stimulering af de vagale efferente fibre forekommer i sidste ende, hvilket forårsager en vasodepressor og/eller cardioinhibitorisk respons ud over sympatisk tilbagetrækning.11,15,16 forbigående hypotension skyldes perifer vasodilatation og bradykardi, hvilket giver en reduktion i cerebral blodgennemstrømning og bevidsthedstab, som normalt varer i sekunder og efterfølges af bedring uden hukommelsestab eller sensoriske forstyrrelser. Andre foreslåede mekanismer for vasovagal synkope involverer serotonin, vasopressin, endorfin, og adrenalin veje.,10
diagnose
hurtig identifikation af den underliggende årsag til en synkopal episode er vigtig ved bestemmelse af prognose og styringsstrategier. Grundig historie og fysiske undersøgelser er nødvendige for at udelukke enhver hjerte -, neurologisk eller anden ætiologi. I de fleste tilfælde (op til 50%) har patienter, der oplever synkope, ingen nøjagtig årsag på trods af omfattende evaluering. Det antages imidlertid, at 50% Til 66% af disse patienter faktisk oplever neurokardiogen synkope.,10,12
elektrokardiogrammer (EKG ‘ er) og elektroencefalogrammer kan anvendes ved indledende præsentation postsynkope for at udelukke hjerte-og neurologiske årsager (dvs.arytmier og anfald). En Holter-skærm kan også bruges i 24 Til 48 timer til kontinuerligt at overvåge og vurdere hjerterytmen og hastigheden. Denne enhed registrerer data uden patientaktivering., En kontinuerlig sløjfehændelsesmonitor bæres undertiden intermitterende i en periode på 30 dage for kontinuerligt at registrere data; dog registreres data kun, når enheden bliver bedt om af patienten, når patienten oplever symptomer på hjertebanken eller synkope. Hos visse patienter, som regel patienter med tilbagevendende synkope, kan subkutane implanterede optagere bruges til at vedligeholde EKG-data til langsigtet evaluering af sjældne hændelser, der ofte er gået glip af kortvarig overvågning og datakvalitet.,11
en head-upright, tilt-table test bruges også ofte til at hjælpe med at etablere en diagnose af neurokardiogen synkope, når historie, fysisk undersøgelse og andre foranstaltninger ikke giver tilstrækkelig information om synkopens ætiologi. Denne test udføres under anvendelse af en vinkel på 60 til 80 grader med eller uden farmakologiske stressfaktorer, såsom isoproterenol, nitrater eller adenosin (som antages at øge det diagnostiske udbytte). En person med normal autonom funktion vil være i stand til at tolerere testen uden pludselige fald i hjerterytme og/eller blodtryk., Testen har en relativt høj følsomhed, lav specificitet og mangel på Reproducerbarhed, hvilket begrænser dens anvendelighed. Det skal bemærkes, at resultaterne af tilt-table-testen ikke nødvendigvis styrer eller giver ledelsesstrategier for neurokardiogen synkope.11,13,17
Ledelse
håndteringen af neurokardiogen synkope, især tilbagevendende episoder af vasovagal typen, kan være vanskelig på grund af dens uklare ætiologi. Flere ikke-farmakologiske og farmakologiske behandlingsmuligheder er blevet foreslået for at reducere forekomsten af synkope og potentielle konsekvenser (dvs ., skader, og andre traumer).
Nonpharmacologic foranstaltninger
før anvendelse af farmakologiske midler, bør nonpharmacologic interventioner overvejes for alle patienter, der oplever vasovagal synkope. Uddannelse af patienter er nøglen til tidlig identifikation og forebyggelse af synkopale episoder. Gennemgå de ovennævnte advarselsskilte og symptomer med patienter, samt lær dem, hvordan man undgår udfældende faktorer, hvis det er muligt., Hvis der opstår advarselsskilte og symptomer, kan det anbefales, at man strammer og slapper af arm-og benmusklerne, hjælpe med at forebygge en begivenhed ved positivt at påvirke venøs tilbagevenden, når man sidder. Når patienten står, skal patienten tage den liggende stilling og hæve benene for at øge venøs blodretur. I en undersøgelse foretaget af Krediet et al, 21 mandlige patienter i alderen 17 til 74 år blev evalueret efter at spænde deres benmuskler og krydser deres ben i 30 sekunder, umiddelbart før en tilt-table–induceret syncopal episode.,18 når de instruerede øvelser blev udført, forsvandt advarselsskilte og symptomer hos alle patienter. I opfølgningsintervie .s rapporterede 13 af patienterne efterfølgende lindring af symptomer med manøvren.
stigende væske-og saltindtag har også vist sig at forhindre og mindske antallet af synkopale episoder. I en undersøgelse foretaget af El-Sayd og Hains .orth blev 21 patienter med synkope og ingen kardiovaskulære eller neurologiske sygdomme tilfældigt tildelt 120 mmol salt eller placebo i 8 uger.,19 af dem, der fik salt, rapporterede 70% en forbedring af ortostatisk intolerance sammenlignet med 30% af dem, der fik placebo.
Derudover kan brugen af taljehøje støttestrømper med mindst 30 mmHg ankelmodtryk hjælpe med at falde og forhindre synkopale episoder.1,10 Medicinanmeldelser skal også udføres for at genkende, reducere eller trække dem tilbage, der kan udfælde en synkopal begivenhed., Specifikt, den seponering af angiotensin-converting enzym (ACE) – hæmmere, calciumantagonister, langtidsvirkende nitrater, der stammer, og diuretika hos patienter oplever vasovagal synkope har været forbundet med en reduktion af positive tilt-table test resultater.20
farmakologisk behandling
et antal farmakologiske midler har vist noget løfte i håndteringen af neurokardiogen synkope; imidlertid har ingen i øjeblikket godkendelse af denne indikation af FDA., Nogle af de mere almindelige farmakologiske midler, der anvendes i forvaltningen og forebyggelse af denne betingelse omfatter beta-adrenerg receptor-blokkere (beta-blokkere), selektive serotonin reuptake hæmmere (Ssri), mineralocorticoids, og vasokonstriktorer (TABEL 1). Rapporter om succes med disse agenter blandes på grund af manglen på tilgængelige data med konsistente metoder, forsøgspopulationer og optimalt design. Andre farmakologiske midler, der undersøges for deres potentielle fordele ved behandling af vasovagal synkope, inkluderer theophyllin, scopolamin og methylphenidat.,15
betablokkere: disse midler var blandt de første, der blev evalueret for deres potentielle rolle i håndteringen af vasovagal synkope. De er blevet administreret akut af IV såvel som oralt til kronisk brug.15 deres foreslåede mekanisme indebærer at modvirke stigningen i serumepinephrin, der finder sted før en synkopal episode.11,15 betablokkere menes at påvirke be .old-Jarisch refleks samt, som involverer kardiovaskulære og neurologiske reaktioner., Derudover er det blevet foreslået, at agenter i denne klasse kan give gavnlige virkninger ved at hæmme myocardial kontraktilitet. Betablokkere kan dog også forværre synkope på grund af deres evne til at inducere ortostatisk hypotension hos nogle patienter.17
flere undersøgelser er blevet udført for at bestemme betablokker effektivitet i behandlingen af neurokardiogen synkope. Til dato eksisterer der ikke noget afgørende bevis for at favorisere nogen betablokker i behandlingen af neurokardiogen synkope., Ikke desto mindre antages kardioselektivitet at være afgørende, når man overvejer udvælgelsen af en agent for at forhindre visse bivirkninger og hændelser. De mest almindeligt undersøgte betablokkere inkluderer metoprolol, pindolol og atenolol.21
i en undersøgelse af Mahanonda et al.blev både atenolol 50 og 100 mg vist sig at være effektive hos patienter med uforklarlig synkope og en positiv lodret hældningstest.22 undersøgelsen kunne imidlertid ikke bestemme længden af den nødvendige behandling og eventuelle langsigtede fordele., Madrid et al gennemførte også en lille undersøgelse, der sammenlignede atenolol med placebo hos patienter med historier om vasovagal synkope.21 Dette randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg omfattede opfølgningsvurdering efter 1 år. Der blev ikke rapporteret statistiske forskelle mellem atenolol-og placebogrupperne. Forfatterne konkluderede, at den noget godartede karakter af neurokardiogen synkope kan give patienterne en falsk følelse af lægemiddeleffektivitet og opløsning af symptomer.
Sheldon et al udført en nonrandomi .ed forsøg under anvendelse af flere betablokkere for synkope gentagelse.,23 afhængigt af individuelle forholdsregler og / eller kontraindikationer blev patienter tildelt atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol eller pindolol. Forfatterne rapporterede gentagelse hos 17 af de 52 patienter, der modtog betablokkerterapi, og hos 28 af de 101 patienter, der ikke fik medicin. Det blev konkluderet, at betablokkere ikke udviste en signifikant effekt til at forhindre gentagelse af synkope efter en positiv isoproterenol-vippetest., Det skal bemærkes, at patienter ikke blev behandlet med den maksimale dosis af den valgte betablokker, men med doser svarende til dem, der blev fundet i tidligere undersøgelser. i en undersøgelse foretaget af Flevari et al randomiserede efterforskere prospektivt patienter i en propranolol -, nadolol-eller placebogruppe.24 efter en kort vurderingsperiode på 3 måneder bestemte forfatterne, at propranolol, nadolol og placebo alle var lige effektive til behandling af vasovagal synkope.,
i Prevention of Syncope Trial (POST) blev i alt 208 patienter randomiseret til enten at modtage metoprolol 25 til 200 mg eller placebo.25 et fokus i denne undersøgelse var alderens indflydelse på de potentielle virkninger af betablokkerterapi i behandlingen af synkope. Der blev ikke rapporteret nogen signifikant forskel i antallet af synkopale episoder mellem grupperne. Derfor blev der ikke rapporteret om fordele ved betablokkerbehandling for personer under 42 år, og der blev heller ikke observeret nogen signifikante tendenser for patienter over 42 år.,
Selektive Serotonin Reuptake Hæmmere: Ssri-præparater, som sertralin, fluoxetin og paroxetin, er blevet evalueret, og menes at være gavnlig i behandlingen af vasovagal synkope. Serotonin er blevet antaget at hæmme sympatisk neural udstrømning, samtidig med at adrenal sympatisk stimulering øges. Der er tre primære serotonin (5-hydro .ytryptamin ) receptorer—5-HT1, 5-HT2 og 5-HT3. Inhiberingen viser sig kun at være gavnlig i behandlingen med genoptagelsen ved 5-HT1-og 5-HT2-receptorer. Hæmning af 5-HT3-receptorerne har faktisk været forbundet med at forårsage vasovagal synkope.,26
det første forsøg til evaluering af denne klasse af medicin i synkope blev afsluttet af Grubb et al.27 Det havde til formål at evaluere virkningerne af Fluo .etin sammenlignet med placebo. Selvom denne undersøgelse var relativt lille, konkluderede forfatterne, at Fluo .etin 20 mg ved behandling af tilt-table–induceret synkope kan være en effektiv mulighed for patienter, der ikke reagerer på andre terapier.
i en efterfølgende undersøgelse udført af Di Girolamo et al, blev brugen af Paro .etin til patienter, der havde en positiv tilt-table-test, undersøgt i en randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret tilgang.,26 patienter i undersøgelsen havde undladt tidligere behandlinger, som blev afbrudt, før Paro .etin blev initieret. Før behandling rapporterede placebogruppen i gennemsnit 7, 2 synkopale episoder, mens Paro .etingruppen i gennemsnit rapporterede 8, 1 episoder. Tilbagefald af spontan synkope under den 2-årige opfølgning blev rapporteret at være 17, 6% i Paro .etingruppen sammenlignet med 52, 9% i placebogruppen. Kun en patient i denne undersøgelse anmodede om seponering af behandlingen på grund af bivirkninger., et par år senere gennemførte Theodorakis et al en undersøgelse, der sammenlignede Fluo .etin 20 mg dagligt med propranolol 10 til 40 mg tre gange dagligt og placebo.28 ud af 94 samlede patienter, der blev evalueret i dette forsøg over en 6-måneders periode, oplevede 13 synkope: 3 i Fluo .etingruppen, 5 i propranololgruppen og 5 i placebogruppen. Der blev ikke bemærket nogen signifikante forskelle mellem grupperne; derfor var forfatterne ikke i stand til at konkludere, om der var nogen fordel ved at bruge Fluo .etin i forhold til de andre midler til synkope., volumenforstyrrelser, som det ses hos dehydrerede patienter og patienter med elektrolytforstyrrelser, kan i høj grad påvirke antallet af synkopale hændelser, som patienter oplever. Fludrocortison er et syntetisk mineralocorticoid, der øger natrium-og væskeretention. Det bruges ofte til patienter uden underliggende hjerte-kar-sygdomme. Det er blevet undersøgt i både pædiatriske og geriatriske populationer. 59 patienter (middelalder, 13 år) blev randomiseret til enten atenolol 25 Til 50 mg eller fludrocortison 0, 3 mg i 7 dage efterfulgt af 0.,1 mg dagligt.29 forfatterne rapporterede ingen forskel i effektivitet mellem de to grupper. Af de 59 patienter, 7 i den atenolol gruppen rapporterede utilsigtede hændelser (dvs, depression, selvmordstanker, øget irritabilitet, hovedpine, eller hypotension), som modsætning til 3 i fludrocortisone gruppe (dvs, hævelser i ansigtet, oppustethed, eller søvnløshed). senere studerede tolerancen af fludrocortison hos ældre, 30 da denne population ofte kan modtage fludrocortison til behandling af hypotensive lidelser, herunder neurokardiogen synkope., Forfatterne konkluderede, at dette middel under langvarig behandling tolereres dårligt selv ved lave doser. Bivirkninger omfattede systolisk hypertension, hypokalæmi, hjertesvigt og endda død. Fludrocortison kan være en bedre mulighed for yngre personer uden hjertehistorier eller autonome fejl.10,15
disopyramid: denne medicin, der anvendes til behandling af arytmier, er endnu et potentielt nyttigt middel til behandling af vasovagal synkope. Fordelene ved denne medicin antages at skyldes dets evne til at reducere hjertekontraktilitet og styre hjerterytmen., Der er dog visse mulige bivirkninger, der kan begrænse brugen heraf, såsom medikamentinduceret prolongationt-intervallforlængelse, urinvejsobstruktion og glaukom. To små forsøg har vist, at disopyramid er effektivt, når det anvendes ved høje lavkoncentrationer, men dette øger det deraf følgende antikolinerge potentiale.17
Kelly et al.målte disopyramidkoncentrationer hos 15 patienter for at bestemme, om blodniveauer korrelerede med lægemidlets virkning eller ej.31 Initialdoser blev titreret fra 450 til 600 mg / dag til en slutdosis på 450 til 1.200 mg/dag, afhængigt af blodniveauet., Den gennemsnitlige disopyramidkoncentration hos patienter, der var positive til tilt-table-testen, var signifikant lavere end hos dem, der havde negative tests. Forfatterne konkluderede, at højere blodniveauer kan være nødvendige for at opnå en vellykket behandling af synkope.
Midodrin: denne alfa1-adrenerge agonist bruges til behandling af symptomatisk ortostatisk hypotension. Det vides at forårsage arteriolær indsnævring og mindske venøs pooling.15 indledende umærkede doser anvendt til vasovagal synkope er 2, 5 til 5 mg tre gange dagligt., Kvalme, hovedpine og systolisk hypertension er blevet rapporteret ved seponering og menes at være mild og sjælden.32
I en undersøgelse foretaget af Sra et al, af i alt 11 patienter (gennemsnitsalder, 34 år) med recidiverende vasovagal synkope på trods af behandling med konventionel medicin blev evalueret og fulgt op til et gennemsnit på 17 uger på midodrine.33 En patient afbrød behandlingen på grund af hovedpine og hypertension., Af de resterende patienter forblev 5 asymptomatiske under opfølgningen, og 4 rapporterede forbedring af symptomer i denne periode sammenlignet med en baseline-periode før forsøget.
i et andet forsøg forsøgte Wardard et al at bestemme fordelene ved Midodrin på hyppigheden af neurokardiogene symptomer og head-up, tilt-table–testresponser.34 seksten patienter (middelalder, 56 år) med historier om hyppige hypotensive symptomer blev evalueret månedligt i denne randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede undersøgelse., Patienter, der fik Midodrin, havde signifikant flere asymptomatiske dage (7, 3 flere symptomfrie dage) end dem, der fik placebo. Livskvalitetsforanstaltninger viste også mere forbedring i midodrine-gruppen. Derudover oplevede 14 patienter, der fik placebo, tilt-table–induceret synkope sammenlignet med de 6 patienter, der fik Midodrin. Forfatterne konkluderede, at Midodrin kan anbefales til behandling af neurokardiogen synkope hos patienter med hyppige symptomer.,
konklusion
Neurokardiogen synkope er en lidelse, der kræver omhyggelig evaluering, diagnose og styring. Det er vigtigt at udelukke enhver underliggende hjerte -, neurologisk, eller andre organsystem årsager for at minimere risikoen for alvorlige komplikationer (dvs., risiko for pludselig død). Patienter bør rådes om natrium-passende diæter, tilstrækkelig hydrering, vedligeholdelse af blodvolumen og advarselstegn på synkope. Farmakologisk behandling kan overvejes på et individualiseret grundlag. Ingen medicin klasser er uden visse bivirkninger og risici., Derfor er en grundig anamnese, fysisk undersøgelse, og diagnostisk screening skal udføres for alle patienter før valg af en passende strategi for at forhindre eller begrænse tilbagevendende syncopal episoder og deres potentielle konsekvenser, og dermed forbedre livskvaliteten.
1. Grubb BP. Neurokardiogen synkope og relaterede lidelser af ortostatisk intolerance. Omløb. 2005;111:2997-3006.
2. Brignole m, Alboni P, Benditt L, et al. Retningslinjer for håndtering (diagnose og behandling) af synkope. Eur Heart J. 2004;25:2054-2072.
3., Hoefnagels Ja, Padberg G,, over jeg J, et al. Forbigående tab af bevidsthed: værdien af historien til at skelne anfald fra synkope. J Neurol. 1991;238:39-43.
4. Dag SC, Cook EF, Funkenstein h, Goldman L. evaluering og resultat af nødrumspatienter med forbigående bevidsthedstab. Am J Med. 1982;73:15-23.
5. Lin ,er M, Pontinen m, Gold dt, et al. Svækkelse af fysisk og psykosocial funktion i tilbagevendende synkope. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037-1043.
6. Lipsit.LA, Roei JY, ro .e J.., Synkope hos ældre, institutionaliseret population: prævalens, incidens og tilhørende risiko. Q J Med. 1985;55:45-54.
7. Kapoor,, Peterson J, HSIEAND HS, Karpf M. diagnostiske og prognostiske konsekvenser af tilbagefald hos patienter med synkope. Am J Med. 1987;83:700-708.
8. Kapoor WN. Evaluering og resultat af patienter med synkope. Lægemiddel. 1990;69:160-175.
9. Savage DD, Cor .in L, McGee DL, et al. Epidemiologiske træk ved isoleret synkope: Framingham-undersøgelsen. Slagtilfælde. 1985;16:626-629.
10. Kapoor WN. Synkope. N Engl J Med. 2000;343:1856-1862.
11. Grubb BP., Neurokardiogen synkope. N Engl J Med. 2005;352:1004-1010.
12. Manolis AS, Lin .er M, Salem D, Estes M. synkope: nuværende diagnose, evaluering og styring. Ann Intern Med. 1990;112:850-863.
13. Strickberger SA, Benson d., Biaggioni i, et al. AHA / ACCF videnskabelig erklæring om evaluering af synkope. J Am Coll Cardiol. 2006;47:473-484.
14. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prævalens og kliniske resultater af patienter med flere potentielle årsager til synkope. Mayo Clin Proc. 2003;78:414-420.
15. Benditt DG, Gahy GJ, Luire KG, et al., Farmakoterapi af neuralt medieret synkope. Omløb. 1999;100:1242-1248.
16. Abboud FM. Neurokardiogen synkope. N Engl J Med. 1993;328:1117-1120.
17. Hvid CM, Tsikouris JP. En gennemgang af patofysiologi og behandling af patienter med vasovagal synkope. Farmakoterapi. 2000;20:158-165.
18. Krediet CT, Van Dijk N, Lin ,er m, Et al. Håndtering af vasovagal synkope. Kontrol eller afbrydelse af besvimelser ved benkrydsning og muskelspænding. Omløb. 2002;106:1684-1689.
19. El-Sayd H, Hains ,orth R., Salttilskud øger plasmavolumen og ortostatisk tolerance hos patienter med uforklarlig synkope. Hjerte. 1996;75:134-140.
20. Gaggioli G, Bottoni N, Muredu R, et al. Effekter af kronisk vasodilatorbehandling for at øge følsomheden over for vasovagal synkope under opretstående hældningstest. Am J Cardiol. 1997;80:1092-1094.
21. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG et al. Manglende effektivitet af atenolol til forebyggelse af neuralt medieret synkope i en meget symptomatisk population: en prospektiv, dobbeltblind, randomiseret og placebokontrolleret undersøgelse. J Am Coll Cardiol. 2001;37:554-559.
22., Mahanonda N, Bhuripanyo K, Kangkagate C, et al. Randomiseret dobbeltblind, placebokontrolleret forsøg med oral atenolol hos patienter med uforklarlig synkope og positive testresultater for opretstående hældningstabeller. Am Hjerte J. 1995; 130:1250-1253.
23. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Virkning af betablokkere på tid til første synkope gentagelse hos patienter efter en positiv isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol. 1996;78:536-539.
24. Flevari S, Livanis E, Theodorakis GN, et al., Vasovagal synkope: en potentiel, randomiseret crossover-evaluering af effekten af propranolol, nadolol og placebo på tilbagefald af synkope og patienters velbefindende. J Am Coll Cardiol. 2002;40:499-504.
25. Sheldon R, Connolly s, Rose s, et al. Forebyggelse af synkope Trial (POST): En randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse af metoprolol til forebyggelse af vasovagal synkope. Omløb. 2006;113:1164-1170.
26. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al., Virkninger af Paro .etinhydrochlorid, en selektiv serotonin genoptagelsesinhibitor, på ildfast vasovagal synkope: en randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1227-1230.
27. Grubb BP, Wolfe DA, Samoil D, et al. Nytten af Fluo .etinhydrochlorid til forebyggelse af resistens opretstående tilt induceret synkope. Pacing Clin Elektrofysiol. 1993;16:458-464.
28. Theodorakis GN, Leftheriotis D, Livanis E, et al. Fluo .etin vs. propranolol til behandling af vasovagal synkope: en prospektiv, randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse. Europace. 2006;8:193-198.
29., Scott,, Pongiglione G, Bromberg B, et al. Randomiseret sammenligning af atenolol og fludrocortisonacetat til behandling af pædiatrisk neuralt medieret synkope. Am J Cardiol. 1995:76:400-402.
30. Hussain RM, McIntosh s, La ,son J, et al. Fludrocortison til behandling af hypotensive lidelser hos ældre. Hjerte. 1996;76:507-509.
31. Kelly PA, Mann de, Adler s, , et al. Lavdosis disopyramid undlader ofte at forhindre neurogen synkope under head-up tilt test. Pacing Clin Elektrofysiol. 1994;17:573-576.
32. Pere. – Lugones A, Sch .eikert R, Pavia s et al., Nytten af Midodrin hos patienter med alvorligt symptomatisk neurokardiogen synkope: en randomiseret kontrolundersøgelse. J Cardiovasc Elektrofysiol. 2001;12:935-938.
33. Sra J, Maglio C, Biehl M, et al. Effekt af midodrinhydrochlorid i neurokardiogen synkope ildfast til standardbehandling. J Cardiovasc Elektrofysiol. 1997;8:42-46.
34. Wardard C, Gray J, Gilroy J, Kenny R. Midodrine: en rolle i håndteringen af neurokardiogen synkope. Hjerte. 1998;79:45-49.
