Good Mood

i denne korte gennemgang diskuterer vi begrundelsen for okklusion af venstre atrial appendage (LAA) og understøttende data om resultater efter laa-lukning.

atrieflimren (af) er den mest almindelige signifikante hjertearytmi, der rammer mere end 33 millioner individer over hele verden.1 forekomsten stiger i hyppighed, når befolkningen ældes, og som screeningsprogrammer dokumenterer asymptomatisk af. Dette er en ekstremt vigtig arytmi og impliceret som den næst mest almindelige ætiologi for slagtilfælde., Selvom oral antikoagulation er gavnlig for at sænke risikoen for slagtilfælde, har 1 ud af 10 patienter en kontraindikation for therapyarfarinbehandling.2 endvidere ophørte 1 ud af 5 patienter i randomiserede kliniske forsøg med forebyggelse af slagtilfælde nye orale antikoagulantia under opfølgningen, hvilket efterlod disse personer ubeskyttede. Blandt patienter, der tolererer enten wararfarin eller nye orale antikoagulantia, fører større eller tilbagevendende blødninger, intrakranielle blødninger og lignende ofte til afbrydelse af antikoagulation., Næsten 40% af patienterne med risiko for slagtilfælde modtager således ikke antikoagulation på grund af kontraindikation, blødning eller patient/læge præferencer.3 tidligere undersøgelser har rapporteret, at >90% af hjerteemboli ved ikke-valvulær atrieflimmer (NVAF) stammer fra LAA.4 LAA okklusion har således vist sig som et alternativ til slagtilfælde forebyggelse i sådanne patienter med en forhøjet risiko for slagtilfælde (baseret på CHADS2 eller mere almindeligt CHA2DS2-Mistelten score), der har en passende begrundelse for, at undgå oral antikoagulation.,tchman-enheden (Boston Scientific; Natick, MA) er den mest omfattende studerede og den eneste Food and Drug Administration (FDA) godkendte perkutan laa-lukningsenhed, der er tilgængelig i USA. Den består af en halvkugleformet nitinolramme med en polyethylenterephthalatmembranbelægning til blokering af trombeembolisering og 10 fikseringsstænger, der forankrer anordningen i LAA., Enheden er indsat transseptally hjælp af en dedikeret 14 Fr skede og en 12 Fr levering kateter, normalt under transesophageal ekkokardiografi og fluoroskopisk vejledning, men det kan også være placeret ved hjælp af intracardiac ekkokardiografi. Den centrale BESKYTTE AF (VÆGTER Venstre Atrial Vedhæng System for Embolisk Beskyttelse hos Patienter Med Atrieflimmer) trial, randomiserede 707 patienter med NVAF og en yderligere risikofaktor for slagtilfælde til dosis-justeret warfarin eller LAA lukning med VÆGTEREN i et 2:1-mode.,5 Den primære end-point af slagtilfælde, systemisk emboli, og hjerte-kar-eller uforklarlig død er forekommet i 3% i WATCHMAN gruppe versus 4.9% (procent per 100 patient-år) i warfarin-gruppen (risiko ratio 0.62; 95% konfidensinterval , 0.35-1.25). Hæmoragiske slagtilfælde var lavere med VÆGTERENHEDEN. Der var også en reduktion i den sammensatte end-point af invaliderende slagtilfælde eller død i WATCHMAN arm (RR 0.41; 95% CI, 0.22-0.82). Der var dog en stigning i primære sikkerhedshændelser i VÆGTERARMEN (RR 1, 69; 95% CI, 1, 01-3.,19), inklusive alvorlig perikardieudstrømning hos 5% af disse patienter. På grund af bekymring over den up-front potentielle sikkerhedsfare, yderligere data var påkrævet for FDA godkendelse.

I follow-up SEJRE (Evaluering af VÆGTEREN LAA Lukning Enhed i Patienter Med Atrieflimmer Versus Lang Sigt warfarinbehandling) forsøg, 407 patienter (med en relativt højere CHADS2 score på 2,6 sammenlignet med BESKYTTELSE-AF) var ligeledes randomiseret i en 2:1 mode til VÆGTEREN og warfarin., Det første primære endepunkt for slagtilfælde, systemisk emboli eller uforklarlig død opfyldte ikke den forudbestemte ikke-mindreværdsmargin. Imidlertid opfyldte det andet Co-primære endepunkt for slagtilfælde eller systemisk emboli >7 dage efter randomisering sin statistiske ikke-mindreværdsmargen.6 Proceduremæssige komplikationer faldt til 4,2% sammenlignet med 8,7% og BESKYTTELSE AF (p = 0.004). Meta-analyse på patientniveau af PROTECT, PREVAIL og continued access registry data har yderligere vist lavere hæmoragisk slagtilfælde (0.15 vs. 0.,96 begivenheder per 100 patient-års follow-up), hjerte-kar – /uforklaret død (1.1 vs 2.3 begivenheder per 100 patient-år, p = 0.006), og ikke-proceduremæssige blødning (6 vs. 11.3 begivenheder per 100 patient-år, hazard ratio 0.51, p = 0.006) med VÆGTEREN Enhed, sammenlignet med warfarin.7

patienterne skal være på patientsarfarin i mindst 45 dage efter Vægteren. Dette regime blev valgt for at muliggøre endotelialisering af enheden. Patienter kan derefter skiftes til clopidogrel og aspirin (for yderligere 4.,5 måneder og derefter aspirin 325 mg ubestemt tid derefter), hvis den resterende lækage på transesophageal ekkokardiografi er på 45 dage er <5 mm. En nylig offentliggjort retrospektiv multicenter undersøgelse fandt brugen af nye orale antikoagulantia i post-VÆGTEREN periode at være forbundet med ens priser for blødning begivenheder (0.5 vs. 0.9%, p = 0,6) og sammensatte enhed-relaterede trombose eller tromboembolisme (1.4 vs på 0,9%, p = 1) sammenlignet med uafbrudt warfarin.,8 der er ingen randomiserede data til sammenligning af effektiviteten af WATCHATCHMAN-enheden hos patienter, der ikke kan tolerere selv kortvarig antikoagulation. Men i den ASAP (ASA Plavix Forundersøgelse Med Vægteren Venstre Atrial Vedhæng Lukning Teknologi) forsøg, den sats af alle årsager slagtilfælde eller systemisk emboli (2.3% per år) i patienter med Vægteren Enhed var >60% lavere end forventet i en befolkning med en gennemsnitlig CHADS2 score på 2,8 behandlet med trombocythæmmende behandling.,9 En dedikeret randomiserede kliniske forsøg (ASAP OGSÅ ) af patienter med NVAF en øget risiko for slagtilfælde, men som ikke er kandidater til enhver antikoagulation er blevet indledt, randomiserende patienter til enten at Vægteren og aspirin/clopidogrel eller konservative medicinsk behandling alene med aspirin og/eller clopidogrel.

Nogle af de andre perkutan enheder omfatter en AMPLATZER hjerte-stik eller AMPLATZER Amulet enhed (St. Jude Medical, Saint Paul, MN) og boathouse hotel-enhed (Coherex Medicinsk, Salt Lake City, UT), som begge er tilgængelige i Europa., AMPLATZERER hjerteproppen består af en selvudvidende nitinolramme med en distal lobe forbundet til en proksimal skive med en leddet talje og 6-10 par stabiliserende ledninger omkring den distale omkreds. Den største tilgængelige litteratur på denne enhed (n = 1.047) demonstrerede en årlig slagrisiko på 2, 3% (59% lavere end forventet baseret på patientrisikoscorer).10 en nyere iteration af denne enhed (AMPLATZERER Amulet device) er rapporteret at have en lavere hastighed af periprocedural lækager uden risiko for dislodgment., WaveCrest består af en nitinol ramme og udvidet polytetrafluorethylen dækning og er en relativt kort enhed designet til proksimal implementering. Resultater fra igangværende randomiserede forsøg for begge disse enheder afventes.lariat sutur Delivery Device (SentreHEART, Inc .; Red Cityood City, CA) og in-trial Aegis-enhed (Aegis Medical Innovations, Inc .; Vancouver, Canada) tilbyder en alternativ epikardiel tilgang til LAA-okklusion, især hos patienter, der ikke tåler nogen antikoagulation eller ikke har passende LAA-anatomi til endokardiel okklusion., I den største offentliggjorte serie for LARIAT (n = 712) blev proceduremæssig succes opnået i 95, 5%.11,12 proceduremæssige sikkerhedsproblemer forbliver hos LARIAT på grund af mulig laa-perforering og tamponade, der kræver akut hjertekirurgi. Aegis-enheden er hidtil kun undersøgt i hundemodeller.

både åbne og minimalt invasive thorakoskopiske teknikker er blevet anvendt til kirurgisk laa-okklusion, skønt tidligere data var begrænsede, og ufuldstændig lukning var en bekymring. Nyere enheder såsom epicardial Atriclip system (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) kunne tilbyde overlegne satser for effektiv okklusion. Den nuværende Europæiske kardiologiske selskab og American Heart Association/American College of Cardiology retningslinjer, der tyder på, at kirurgisk excision af de LAA, kan overvejes hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi eller thoracoscopic atrieflimren kirurgi (Klasse IIB).13

nogle af hindringerne for den udbredte udnyttelse af LAA-okklusion inkluderer tekniske færdigheder, risiko for komplikationer, mangel på direkte sammenlignende data mod nye orale antikoagulantia og spørgsmål om pris / refusion., Operatøroplevelsen med WATCHATCHMAN-enheden forbedres, og komplikationsraten har været lav, selv med nye operatører i den virkelige verden efter FDA-godkendelsesoplevelse.14 mere sammenlignende data vil være tilgængelige om LAA-okklusioner versus nye orale antikoagulantia, efterhånden som resultater fra igangværende forsøg bliver tilgængelige.15 desuden har flere undersøgelser tidligere vist omkostningseffektiviteten af LAA-okklusion for NVAF16 endnu mere end nye orale antikoagulantia.,17 afslutningsvis tilbyder LAA-okklusion en veletableret procedure for nvaf-patienter, der ikke er kandidater til langvarig antikoagulation.

1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwideorld .ide epidemiologi af atrieflimren: en Global byrde af sygdom 2010 undersøgelse. Cirkulation 2014; 129: 837-47.
2. O ‘ Brien EC, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek e, ko .ey PR, et al. Lægepraksis med hensyn til kontraindikationer til oral antikoagulation ved atrieflimren: fund fra Resultatregistret for bedre informeret behandling af atrieflimren (ORBIT-af) – registreringsdatabasen., Am Hjerte J 2014; 167: 601-9.e1.
3. Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, et al. Risikoprofiler og antitrombotisk behandling af patienter, der nyligt er diagnosticeret med atrieflimren med risiko for slagtilfælde: perspektiver fra det internationale, observationelle, potentielle GARFIELD-register. PLoS One 2013;8:e63479.
4. Blackshear JL, Odell JA. Appendage udslettelse for at reducere slagtilfælde hos hjertekirurgiske patienter med atrieflimren. Ann Thorac Surg 1996;61:755-9.
5. Reddy vy, Doshi SK, Sievert h, et al., Perkutan venstre atrial vedhæng lukning for slagtilfælde profylakse hos patienter med atrieflimmer: 2.3-Års Follow-up af BESKYTTELSE AF (Vægter Venstre Atrial Vedhæng System for Embolisk Beskyttelse hos Patienter med Atrieflimmer) Forsøg. Cirkulation 2013; 127: 720-9.
6. Holmes DR Jr, Kar s, Price MJ, et al. Prospektiv randomiseret evaluering af Watchatchman venstre Atrial Appendage lukkeanordning hos patienter med atrieflimren versus langvarig therapyarfarinbehandling: PREVAIL-forsøget. J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12.
7. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al., Lukning af venstre Atrial Appendage som et alternativ til .arfarin til forebyggelse af slagtilfælde ved atrieflimren: en Meta-analyse på patientniveau. J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-23.
8. Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Brug af ikke-oralarfarin orale antikoagulantia i stedet for wararfarin under lukning af venstre atrial appendage med Watchatchman-enheden. Hjerterytme 2017; 14: 19-24.Reddy Vy, Mobius-Redinkler s, Miller MA et al., Lukning af venstre atrial appendage med Watchatchman-enheden hos patienter med kontraindikation for oral antikoagulation: ASAP-undersøgelsen (Asa Plavi.gennemførlighedsundersøgelse med Closureatchman venstre Atrial Appendage lukning teknologi). J Am Coll Cardiol 2013;61:2551-6.
9. t .ikas a, Shakir s, Gafoor s, et al. Okklusion af venstre atrial appendage til forebyggelse af slagtilfælde ved atrieflimren: multicenteroplevelse med AMPLATZERER-Hjerteproppen. EuroIntervention 2016;11:1170-9.
10. Lakkireddy D, af .al MR, Lee RJ, et al., Korte og langsigtede resultater af perkutan venstre atrial appendage sutur ligation: resultater fra en amerikansk multicenter evaluering. Hjerterytme 2016; 13: 1030-6.
11. Pris MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Tidlig sikkerhed og effekt af perkutan venstre atrial appendage sutur ligation: resultater fra det amerikanske transcatheter LAA ligation consortium. J Am Coll Cardiol 2014;64:565-72.
12. Januar CT, januaryann ls, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/TIMER retningslinje for håndtering af patienter med atrieflimren: resumé: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Task Force på praksis, retningslinjer og hjerterytmen Samfund. Cirkulation 2014; 130: 2071-104.Reddy Vy, Gibson DN, Kar s, et al. Efter godkendelse amerikansk erfaring med lukning af venstre Atrial Appendage til forebyggelse af slagtilfælde ved atrieflimmer. J Am Coll Cardiol 2017;69:253-61.
13. lukning af venstre Atrial Appendage vs. nye antikoagulationsmidler ved atrieflimmer (Prag-17) (ClinicalTrials.gov hjemmeside)., 2016. Adgang 12/15/16. Tilgængelig på: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
14. Reddy vy, Akehurst RL, Armstrong SO, et al. Omkostningseffektivitet af venstre atrial appendage lukning med Watchatchman enhed til atrieflimren patienter med absolutte kontraindikationer til .arfarin. Europace 2016;18:979-86.
15. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SÅ, Amorosi SL, Skæg SM, Holmes DR Jr Tid til Omkostningseffektivitet Følgende Slagtilfælde Strategier for Reduktion i AF: Warfarin Versus NOACs Versus LAA Lukning. J Am Coll Cardiol 2015;66:2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging

    Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria

    < Back to Listings