DISKUSSION
Intestinal obstruktion, tegner sig for cirka 20% af alle kirurgiske indlæggelser for akut abdomen i Usa, og de fleste af disse er SBO.25 etiologien af SBO tilskrives oftest adhæsioner efter tidligere elektiv abdominal-og bækkenoperation. Brok og neoplasi er den næste 2 førende årsager i velhavende lande, med mindre bidrag fra infektioner, inflammatoriske tarmsygdomme, intussusception, og galdesten ileus.,26 klæbende SBO påvirker ofte relativt unge patienter og kan gentage sig over patientens levetid. Mange af disse patienter kræver operativ indgreb. Ved at bruge NS .ip-data undersøgte vi de risikofaktorer, der bidrager til sygeligheden og dødeligheden hos voksne, der kræver enten adhæsiolyse eller tyndtarmsresektion til klæbende SBO.
en række undersøgelser har fokuseret på indflydelsen af den oprindelige indeksoperation på klæbemidlets SBO, svaret på konservativ behandling, behovet for kirurgisk indgreb og gentagelse.,27-29 Matter et al29 fandt, at klæbende SBO efter en tidligere tyndtarmsresektion var mere tilbøjelig til at være fuldstændig og kræver operativ indgreb end en klæbende SBO efter operation for appendektomi, kolon resektion, gastrisk resektion eller reparation, eller gynækologisk resektion. Intervallet mellem en patients seneste laparotomi og indledende optagelse for adhæsioner er bredt fordelt., I en serie af >2000 patienter fulgt i >10 år efter abdominal kirurgi, Ellis30 bemærkes, at 1% af patienterne udviklet SBO sekundære til at sammenvoksninger inden for 1 år. Imidlertid havde 20% af patienterne, der nogensinde udviklede SBO, diagnosen mere end 10 år senere. Tidsintervallet til obstruktion havde en tendens til at være længere efter appendektomi og herniorrhaphy end efter kolorektale og gynækologiske procedurer.,
selvom frekvensen er variabel afhængigt af den rapporterede serie, kræver op til 30% af patienterne, der præsenterer med klæbende SBO, operativ indgreb.9 tilbagefaldshastigheden efter første optagelse og enten ikke-operativ eller operativ behandling af klæbende SBO er også variabel. Barkan et al31 fandt en 5-årig tilbagefaldshastighed på cirka 20% efter operativ og 40% efter ikke-operativ behandling af indledende episoder., Landercasper et al15 rapporterede, at 10% af de patienter, der har en drift og 17% af dem, der ikke under drift i sidste ende skal et operativt indgreb til SBO med en gennemsnitlig follow-up tid på 4,4 år. De nuværende data kan ikke tage højde for antallet af patienter, der er indlagt på VA-hospitaler til ikke-operativ behandling af klæbende SBO. Imidlertid var satsen for en anden laparotomi for SBO i vores kohorte over en 10-årig periode 5% til 6% i hver gruppe.
dødeligheden fra SBO er faldet fra 50% til< 3% i løbet af de sidste 100 år.,15 flere fremskridt inden for nonoperativ ledelse har bidraget til denne dramatiske forbedring. I 1933 rapporterede Wangensteen og Paine32 en operativ teknik til at fremme et langt rør gennem jejunum ned til obstruktionspunktet. Denne lettede obstruktion hos 80% af patienterne uden yderligere behandling. Denne teknik blev senere opnået gennem en ikke-operativ teknik ved hjælp af et rør, der blev passeret gennem næsen.33 Den største hindring for udbredt anvendelse af denne teknik var forsinkelsen i passage af røret fra maven ind i tolvfingertarmen., Dette problem blev overvundet i 1978, da Douglas og Morrissey34 brugte øvre gastrointestinal endoskopi til at føre rørene ind i tyndtarmen og derved eliminere forsinkelsen i tyndtarmdekompression. Denne tilgang anvendes stadig til udvalgte patienter. Go .en14 rapporterede for nylig en succesrate på 90% efter et forsøg med lang rørdekompression i 48 Til 72 timer.
en af de åbenlyse anvendelser af NS .ip-data er at sammenligne erfaringerne fra VAMC-systemet med offentliggjorte rapporter fra andre institutioner og systemer., Den samlede 30-dages dødelighed efter operation for SBO i vores undersøgelse var 7,3% til adhesiolysis og 9,7% for lille tarm resektion, hvilket er højere end de offentliggjorte priser for <3% i litteraturen.7-9,12,15 Dette skyldes sandsynligvis det faktum, at de VA består af ældre voksne (middel-alderen 65-66 år i denne undersøgelse), der er mere tilbøjelige til at lide af medicinsk co-morbiditet sammenlignet med ikke-VA patienter med SBO og også det faktum, at mange-rapport i-hospital dødelighed, men ikke for 30-dages dødelighed., Ligeledes, 37% sygelighed sats følgende adhesiolysis og 47% sygelighed sats følgende lille tarm resektion for SBO i VA-patienter er lidt højere end, men svarer til, priser rapporteret i den seneste litteratur fra ikke-VA-centre (18%-30% følgende adhesiolysis og 22%-40% efter den lille tarm resektion), når ovenstående alder og komorbiditet faktorer er taget i betragtning.7-9,12,15 Faktisk, at over 60% af den nuværende VA befolkning undersøgt faldt i den højeste risiko index klasser,3-5, hvor den forventede sygelighed sats er 40% til 56%, og den forventede dødelighed er 6% til 24%.,
Den mest almindelige komplikationer, der er observeret i denne serie i både adhesiolysis og små tarm resektion grupper efter kirurgisk behandling af SBO var lungebetændelse, langvarig ileus, manglende afvænne fra ventilatoren for >48 timer, uplanlagte intubation, overfladisk sårinfektion, urinvejsinfektion, systemisk sepsis, og sår aabning. Langvarig ileus er den mest almindelige komplikation rapporteret i mange undersøgelser af kirurgi for SBO.,3-5,7-9,12 Den øgede hyppighed af lungebetændelse, uplanlagte intubationer, og undladelse af at afvænne fra ventilatoren er sandsynligt, sekundære i forhold til den øgede alder af VA patienten befolkning og øget forekomst af rygning sammenlignet med ikke-VA befolkning med SBO. Som tidligere nævnt er de dataindsamlingsmetoder, der anvendes af NS .ip, dog især mere pålidelige end i andre rapporter.,
genereringen af 30-dages morbiditets-og dødelighedsrisikomodeller ved trinvis logistisk regressionsanalyse giver information om den relative virkning af signifikante risikofaktorer målt ved de relevante oddsforhold. Validiteten af nogle formodede risikofaktorer, der er indarbejdet i NS .ip-undersøgelsesdesignet, er blevet bekræftet af denne undersøgelse, mens andre ikke kunne forudsige bivirkninger., Præoperative faktorer, der er prædiktive for postoperativ morbiditet i prisen historie af CHF, cerebrovaskulær ulykke med neurologiske underskud, historie af kronisk obstruktiv lungesygdom, præoperativ WBC <4500/mm3, afhængig funktionelle sundhed status, præoperativ kreatinin >1,2 mg/dL, og den fremskredne alder (i årtier). Intraoperativt, forurenet eller inficeret sårklassificering og fremme af ASA-klassificering var også forudsigelig for sygelighed., Endelig var det også forudsigeligt for morbiditet at udføre en tyndtarmsresektion sammenlignet med adhæsiolyse alene.
Præoperative faktorer, der klart virkningen af den observerede dødelighed omfatter historie formidles kræft, præoperativ hæmatokrit <38%, præoperativ natrium >145 mEq/L, præoperativ kreatinin >1,2 mg/dL, dyspnø, og fremskredne alder (i årtier). Intraoperative faktorer, der forudsiger dødelighed, omfatter avanceret somen klasse og forurenet eller inficeret sårklassifikation., Forhøjetbcbc var ikke en uafhængig prognostisk risikofaktor for sygelighed og dødelighed. Konstateringen af, at forhøjetbcbc forekom hyppigere i tilfælde af adhæsiolyse end resektion understreger den upålidelige karakter af leukocytose ved differentiering af inflammation og infektion. Manglen på leukocytose undgår ikke behovet for tarmresektion hos patienter med SBO.
de potentielle risici ved nonoperativ håndtering af SBO inkluderer tarmstrangulering, nekrose og efterfølgende peritoneal og systemisk sepsis. Der er ingen pålidelige kliniske eller laboratoriemæssige tegn på tarmstrangulering., Som et resultat er et primært mål hos patienter, der præsenterer med SBO, at diagnosticere, om strangulering klart er til stede, eller når dens tilstedeværelse ikke kan udelukkes pålideligt. En begrænsning af NS .ip-dataene er, at dataene ikke kan redegøre for virkningen af nonoperative ledelsestilgange til SBO. NS .ip var designet til at indsamle data om en lang række større kirurgiske procedurer, og det har ikke været praktisk at medtage alternative ikke-kirurgiske terapidata i databasen.,
En anden begrænsning er, at den NSQIP data, der ikke kan skelne mellem de patienter med præoperativ billeddiagnostik tests indikerer komplet versus delvis obstruktion eller fund, der tyder på tarm nekrose (dvs pneumatosis intestinalis). En tredje begrænsning er manglende evne til at konstruere separate regressionsmodeller for adhæsiolyse og tyndtarm resektion grupper. Stikprøvestørrelsen af NS .ip-databasen som helhed, selv om den er stor, tillader kun en begrænset vurdering af den faktiske risiko for negative resultater for nogle procedurer.,
en fjerde begrænsning er, at disse data ikke tillader forskelsbehandling blandt de mulige årsager til tyndtarmsresektion. Det vil sige, at patienter med grov perforering kan tegne sig for forholdsmæssigt mere af sygeligheden og dødeligheden end patienter, der enten gennemgår tyndtarmsresektion for ikke-perforeret, men iskæmisk, tyndtarm eller dem, hvis tarm blev beskadiget under adhæsiolyse, men ellers ikke var unormal., Tilsvarende tillader dataene i deres nuværende form ikke identifikation af lækager eller enterokutane fistler, fordi hver prøve fra NS .ip-databasen kun kan vælges ud fra en enkelt diagnosekode (i dette tilfælde SBO). Andre variabler af interesse, der kan påvirke behandlingsbeslutninger og derfor resultater, men som ikke er tilgængelige i NS .ip-databasen, inkluderer præoperativ feber, fysiske fund (mistænkt peritonitis) og forsinkelse i initiering af operativ terapi. Således anerkender vi potentialet for udvælgelse bias.,
en femte begrænsning er det faktum, at der lejlighedsvis er unøjagtigheder i dataindsamling (for eksempel forkert klassificering af 16% af tarmresektionssager som “ren”). NS .ip anerkender dette, og der arbejdes på at uddanne operationsstuepersonale vedrørende dette punkt.
En generel begrænsning af forskning i VA-systemet er, at befolkningen består af overvejende ældre mænd, der ofte har flere følgesygdomme og en relativt lav socioøkonomisk status sammenlignet med befolkningen som helhed., Efterhånden som NS .ip-databasen er vokset, er den statistiske effekt af de afledte modeller steget. En af de store styrker ved NS .ip er, at det er en nuværende, konstant forstørrende database med evnen til at holde trit med hyppige ændringer og fremskridt inden for kirurgisk teknik og patientpleje. Den potentielle karakter af dataindsamlingen og brugen af sofistikeret statistisk modellering vil give os mulighed for bedre at forudsige vores patients evne til at tolerere foreslåede operationer og generere nye hypoteser til forbedret præoperativ og intraoperativ pleje., NS .ip-metoden introduceres i øjeblikket på ikke-vamc-hospitaler. Fremtidige rapporter skal afsløre, om konklusioner, der er nået ved hjælp af VA NS .ip-data, er generaliserbare for andre hospitalspopulationer.
en sjette og sidste kritik af NS .ip-databasen har været, at de 123 Vamc ‘ er, der bidrager til databasen, varierer meget i størrelse og i omfanget af operationer, der udføres årligt. For eksempel udfører kun 4 af VAMCs >140 større kirurgiske tilfælde pr., Der har været en antagelse af nogle, at bedre kirurgiske resultater opnås på hospitaler med større kirurgiske mængder.35-38 imidlertid analyserede Khuri et al39 for nylig forholdet mellem kirurgisk volumen og resultat i 8 almindeligt udførte operationer med mellemliggende kompleksitet i VAMCs. De fandt, at der ikke var nogen statistisk signifikante sammenhænge mellem procedure eller specialvolumen og 30-dages dødelighed for nogen af de analyserede operationer., Selvom disse fund skal valideres af andre uden for VAMC-systemet, Det understøtter påstanden om, at kirurgisk volumen ved individuelle Vamc ‘ er meget usandsynligt er et nøjagtigt mål for kvaliteten af den udførte operation.
de morbiditets-og dødelighedsmodeller, der præsenteres her, giver et indblik i den relative betydning af forskellige præoperative og intraoperative begivenheder. Oddsforholdene og risikoindeksværdierne er forskellige måder at estimere den øgede risiko for 30-dages morbiditet og dødelighed for hver enkelt præoperativ og intraoperativ variabel., Fordelen ved de postoperative risikoindekser er imidlertid evnen til let at opsummere punktværdierne og let bestemme sandsynligheden for 30-dages morbiditet eller dødelighed (Tabel 6). Dette er et praktisk værktøj til klinikere. De beregnede postoperative risikoindeks for 30-dages sygelighed og dødelighed kan være nyttige til målretning af perioperativ test og understøttende pleje til højrisikopatienter. Fremtidige prospektive undersøgelser er nødvendige for at teste generaliserbarheden af dette nyudviklede risikoindeks til andre prøver., Mens det er rigtigt, at nogle af patientens risikofaktorer er ikke ændres, såsom brug af steroider, sundhed status, dissemineret cancer og kronisk obstruktiv lungesygdom, mange af de præoperative og intraoperative faktorer er identificeret af NSQIP kan ændres. Præoperativ væske genoplivning hos patienter med høje serum-kreatinin niveau, trombocyttal og frisk frosset plasma blodtransfusion til patienter med lav blodplader eller langvarig prothrombin tid, og forebyggelse af intraoperativ sår forurening er nogle af de faktorer, der er identificeret som vigtige i at forebygge sygelighed og dødelighed., Vi forventer, at analyser som dem, der udføres i den foreliggende undersøgelse, vil give hypoteser til at basere fremtidige forsøg designet til at mindske risikoen for negative resultater.
