Good Mood

„Was muss ich sehen, hören und riechen, wenn ich in den Raum gehen?“Während die mündlichen Boards Sie auffordern, die körperliche Untersuchung auf eine bestimmte Weise durchzuführen, kann die tägliche Untersuchung der Patienten dramatisch variieren. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hat jedoch Richtlinien für körperliche Prüfungen für die Abrechnung, die weder der Prüfung entsprechen, die Sie als Medizinstudent gelernt haben, noch der Prüfung, die Sie als Einwohner bestanden haben., Diese Unterschiede zwischen dem, was Sie tun und wie Sie aufgefordert werden, es zu dokumentieren, können zu Diagrammen führen, die häufig heruntercodiert oder gefährdet sind, wenn sie geprüft werden. Die folgende Diskussion versucht, einige dieser verdrehten Vorschriften zu entwirren und gibt Tipps und Tricks, wie Sie Ihre Dokumentation zu körperlichen Prüfungen für die Codierung und Abrechnung verbessern können.

“ Es gibt keine geraden Rücken, keine symmetrischen Gesichter, viele wry Nasen und keine geraden Beine. Wir sind eine krumme und perverse Generation.,“- Sir William Osler

Es gibt zwei sehr unterschiedliche Standards, mit denen CMS und/oder Versicherungsunternehmen in Rechnung gestellt werden: die CMS-Richtlinien von 1995 und 1997. Insgesamt ist 1995 zu vage, 1997 zu spezifisch und die Verantwortung für die Auswahl des einen oder anderen liegt bei Ihrer Codierungsabteilung.

Die Richtlinien von 1995 identifizieren Körperbereiche und Organsysteme als Rahmen für die Dokumentation der körperlichen Untersuchung, sagen jedoch nicht, was unter beiden zu verstehen ist.

Die Richtlinien von 1997 definieren obligatorische Elemente der körperlichen Untersuchung und nannten sie Kugeln., Für eine umfassende Prüfung müssen alle Aufzählungselemente untersucht und mindestens 2 pro System dokumentiert werden. Die vollständige Liste der Kugeln ist im Anhang am Ende dieses Beitrags. Diese Richtlinien beschreiben auch einzelne Organsystemuntersuchungen, die sich auf ein primäres Organsystem konzentrieren, aber Kugeln aus anderen Systemen erfordern. Machen Sie sich nicht die Mühe, diese nachzuschlagen– im Allgemeinen ist eine umfassende Untersuchung eines einzelnen Organsystems komplizierter durchzuführen und zu dokumentieren als eine umfassende Prüfung mit mehreren Systemen.,

* 1995 Richtlinien erlauben eine Kombination von Systemen & Körperbereiche für PF, EPF, & Detaillierte Prüfungen. ** Die Multi-System-Prüfung erfordert spezifische Kugeln für jedes System.

Arbeiten Sie intelligenter, nicht härter: Reanimieren Sie die körperliche Untersuchung

• Entwickeln Sie eine strukturierte, umfassende Untersuchung, die Sie bei fast jedem Patienten durchführen können, und verwenden Sie die normalen Ergebnisse für diese Prüfung als Dokumentationsvorlage., Wenn Ihre Abteilung die Prüfungsrichtlinien verwendet, lesen Sie die Aufzählungszeichen durch und wählen Sie 2 pro System aus, um sie in Ihre Prüfung aufzunehmen.
• Ihre Prüfung ist Teil Ihrer Entscheidungsfindung. Die Hauptbeschwerde weist auf bestimmte positive oder negative Ergebnisse hin, die dokumentiert werden müssen.
• Bei vielen EMRs werden Vitalzeichen in der Regel automatisch in Ihre Notiz gezogen. Neben der Überprüfung aller Vitalwerte als Teil einer guten Patientenversorgung, Fügen Sie eine Erklärung in Ihre Dokumentation ein, dass die aufgezeichneten Vitalzeichen überprüft wurden.,

Beispielvorlage für eine normale umfassende körperliche Untersuchung

Vitalzeichen: P / BP / RR / SpO2 / T
Ich habe die Triage Vitalzeichen überprüft.

Die 10 aufgeführten Punkte beziehen sich sowohl auf die Leitlinien von 1995 als auch auf die Leitlinien von 1997. Die eingeklammerten roten Zahlen sind die Aufzählungszeichen für die Leitlinien von 1997. Das * zählt in den Leitlinien von 1997 als System / Bereich.

Final Tips

• Obwohl technisch akzeptabel nach 1995 Richtlinien, vermeiden Charting nur „normal“ oder „abnormal“ unter einem System, stattdessen Liste spezifische abnorme oder relevante normale Ergebnisse.,
• Finden Sie heraus, welche Richtlinien Ihre Programmierer verwenden: Die Liste der Organsysteme ist größtenteils gleich, aber die grundlegenden Regeln erfordern weitaus spezifischere Informationen.
• Aus ethischer und medizinisch-rechtlicher Sicht, wenn Sie es dokumentieren, untersuchen Sie es! Passen Sie Ihre intelligenten Phrasen oder Makros an eine Liste der Normalen an, die Sie bei jedem Patienten zuverlässig ausführen, und fügen Sie Platzhalter hinzu, damit Sie patientenspezifische Informationen hinzufügen können.
• Wenn Ihre Abteilung Schreiber verwendet (oder Notizen von Medizinstudenten enthält), nehmen Sie sich eine zusätzliche Sekunde Zeit, um deren Dokumentation auf Vollständigkeit und Genauigkeit zu überprüfen.,

Zusätzliche Lektüre

• Evaluation & Management Services Guide (August 2015, PDF)

Die folgenden 12 Organsysteme sind in den Richtlinien von 1995 und 1997 gleich, wobei die Aufzählungszeichen von 1997 für jeden aufgeführt sind:

Evaluation

• Vitalzeichen (beliebige 3 der folgenden): sitzender oder stehender BP, rückenliegender BP, Pulsfrequenz & Regelmäßigkeit, Atmung, Temperatur, Größe, Gewicht
• Allgemeines Erscheinungsbild, z.B., gesicht)
  Hals
  Brust (einschließlich brust und achselhöhlen)
  Bauch
  Genitalien, leiste, gesäß
  Zurück (einschließlich wirbelsäule)
  Extremität (jedes extremität zählt als ein körper bereich)
  
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  Ted Fan, MD

  Emergency Medicine Chief Resident
  Department of Emergency Medicine
  George Washington University

  

  @LeDroitParkEP

  ER doc, new puppy dad, NPR +WaPo addict.,ember 2, 2016

• ED Charting und Codierung: die Geschichte der Gegenwärtigen Krankheit & Vergangenheit, Medizin -, Familien -, Sozial-Geschichte – 5. September 2016