ABSTRACT
Hintergrund: Die Inzidenz von Blasenkrebs war schätzungsweise 61,420 in den Vereinigten Staaten im Jahr 2006, und die rate steigt mit der Alterung der Bevölkerung. Studien haben gezeigt, dass 6% bis 12% der Hämaturiebewertungen Diagnosen von Urothelkarzinomen (UC) und Tumoren der oberen Atemwege ergeben., Diese Korrelation führt in den Vereinigten Staaten zu 500,000-bis 1,000,000-Hämaturie-Bewertungen pro Jahr, mit entsprechenden Kosten von 500 Millionen bis 1 Milliarde US-Dollar pro Jahr. Da keine Studien die wirtschaftlichen Kosten der Hämaturiebewertung untersucht haben, haben wir unsere Erfahrungen mit dem derzeit empfohlenen diagnostischen Ansatz überprüft und die damit verbundenen medizinischen Kosten im Zusammenhang mit der Hämaturiebewertung an unserer Einrichtung gemeldet.
Methoden: Eine retrospektive Überprüfung wurde an 744 aufeinanderfolgenden Patienten durchgeführt, die einer Bewertung auf grobe oder mikroskopische Hämaturie unterzogen wurden., Von diesen Patienten wurden 373 Patienten einer Zystoskopie und einem CT-Urogramm unterzogen und Urin für Kernmatrix-Protein-22 (NMP-22) – Tests und Zytologie gesammelt. Die Medicare-Erstattungssätze zum 1. Januar 2006 wurden für jede der oben genannten Modalitäten ermittelt. Der McNemar-Test wurde für den paarweisen Vergleich von Empfindlichkeit und Spezifität verwendet.
Ergebnisse: Indem wir die direkten medizinischen Kosten jeder Modalität durch die beobachtete Empfindlichkeit dividierten, bestimmten wir die Kosten pro Diagnose von NMP-22 (39,82 USD), Zytologie (54,96 USD), Zystoskopie (430,14 USD) und CT-Urogramm (989,06 USD)., Es wurde festgestellt, dass die Zystoskopie bei der Diagnose von UC empfindlicher ist als CT-Scan, Zytologie und NMP-22 (P < 0.05), und die Kombination der Zystoskopie mit anderen Tests ergab keine statistisch signifikanten Verbesserungen der Empfindlichkeit.
Schlussfolgerung: Wir haben gezeigt, dass die Aufarbeitung der Hämaturie in Bezug auf die finanziellen Kosten nicht unbedeutend ist. In unserer spezifischen Patientenserie erwies sich die Zystoskopie mit 96% Sensitivität und 97% Spezifität als die effektivste Methode zur Diagnose von UC., Obwohl die Bildgebung ein wichtiger Teil der oberen Traktbewertung ist, kann die Entwicklung und Verwendung besserer Harnmarker weniger teure Bildgebungsmodalitäten mit weniger Strahlenbelastung ergänzen.
Keywords: Urothelial carcinoma, NMP-22, CT urogram, Kosten-Vergleich
Korrespondenz: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Department of Pathology, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
Zum Zitieren dieses Artikels: Berookhim BM, Sethi, WIE, Wen CC, Cui J, Liou LS., Ein Kostenvergleich der Diagnosemodalitäten beim Nachweis von Urothelkarzinomen bei Patienten, die sich einer Hämaturie unterziehen. UIJ. In Press. doi:10.3834/uij.1939-4810. 2008. 12. 01
Einleitung
Blasenkrebs ist einer der häufigsten urologischen Krebsarten mit einer geschätzten Inzidenz von 61.420 in den Vereinigten Staaten im Jahr 2006. Es ist der vierthäufigste Krebs bei Männern und der neunthäufigste bei Frauen . Es ist eine Krankheit älterer Menschen, bei der etwa 80% der Fälle bei Patienten über 60 Jahren diagnostiziert werden., Das häufigste präsentierende Symptom ist Hämaturie, die typischerweise intermittierend, makroskopisch (grob) oder mikroskopisch und schmerzlos ist. Studien haben gezeigt, dass 6% bis 12% der Hämaturiebewertungen Diagnosen von Urothelkarzinomen (UC) ergeben .
Die Bedeutung der Hämaturie-Bewertung ist aufgrund ihrer Indikation für signifikante urologische Erkrankungen gut belegt . Die Best Practice-Richtlinien der American Urological Association zur Bewertung mikroskopischer Hämaturie empfehlen die Verwendung von Bildgebung der oberen Atemwege, Zystoskopie und Urinzytologie bei Patienten mit Risikofaktoren für UC ., Harnmarker wie Nuclear Matrix Protein-22 (NMP-22) haben sich auch bei der Beurteilung der Hämaturie als nützlich erwiesen . Trotz alledem, eine umfangreiche Überprüfung der Literatur in Bezug auf Hämaturie Bewertung durchgeführt von Rodgers et al. zeigt an, dass bisher keine einzige Studie den vollständigen Diagnoseprozess für Hämaturie behandelt hat, noch hat eine Studie die Wirksamkeit dieser Diagnosealgorithmen bewertet, und schließlich wurden keine finanziellen Kosten untersucht.,
Die erste Darstellung einer groben Hämaturie oder mehrerer Episoden mikroskopischer Hämaturie erfordert aufgrund ihrer Indikation für potenziell signifikante urologische Erkrankungen eine vollständige urologische Beurteilung (Bildgebung der oberen Atemwege, Zystoskopie und Urinzytologie). CT-Scans werden häufig als Bildgebungsmethode für den oberen Trakt der Wahl verwendet. Urinale Biomarker-Assays, einschließlich Tests für NMP-22, haben sich auch bei der Diagnose von UC als nützlich erwiesen . Schätzungsweise 500.000 bis 1.000.000 Hämaturie-Auswertungen werden pro Jahr durchgeführt, da die Prozentsätze eine Diagnose von UC ergeben., Unter der Annahme, dass CT-Scans, Zystoskopien und Urinzytologien von allen Patienten durchgeführt und erhalten werden, schätzen wir die direkten medizinischen Kosten für die Bewertung der Hämaturie in den USA auf 518 bis 1,04 Milliarden US-Dollar pro Jahr. In dieser Studie bewerten wir unsere Erfahrungen mit dem aktuellen diagnostischen Ansatz und den direkten medizinischen Kosten, die mit der Bewertung der Hämaturie in einer städtischen Bevölkerung verbunden sind, und bewerten Empfindlichkeit, Spezifität und Kosteneffizienz.,
Methods
Wir führten eine retrospektive Überprüfung von 744 aufeinanderfolgenden Patienten durch, die von Oktober 1999 bis April 2005 an unserer Einrichtung einer Erstuntersuchung auf grobe oder mikroskopische Hämaturie unterzogen wurden. Mikroskopische Hämaturie wird von der American Urological Association Best Practice Guidelines als 3 oder mehr rote Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld auf mikroskopische Auswertung von 2 von 3 Urinanalyse Proben definiert . Klinische Daten zu diesen Patienten wurden durch eine Überprüfung von Diagrammen und Abfragen unserer Hämaturie-Datenbank erhalten, die von einem institutionellen Review Board genehmigt wurden., Von den 744 Personen wurden 373 aufeinanderfolgende Patienten, die sich einer Zystoskopie, einem CT-Urogramm und Urinproben zur Zytologie und NMP-22 unterzogen, zur Analyse einbezogen. Andere Studien (Nieren-Ultraschall, intravenöses Pyelogramm (IVP), MRT usw.) wurden nach Bedarf durchgeführt. Medicare-Erstattungssätze ab dem 1. Januar 2006 wurden als Grundlage für die direkten medizinischen Kosten für jede dieser Modalitäten verwendet. Die Zytologie wurde entweder aus ungültigen oder barbotaged Proben entnommen, während NMP-22 nur aus ungültigen Proben entnommen wurde.,
Zytologische Ergebnisse wurden von Pathologen unserer Einrichtung gemeldet. Nur zytologische Ergebnisse, die als „positiv“ gemeldet wurden, wurden für UC als positiv definiert. Alle anderen Ergebnisse, einschließlich des Fehlens von Tumorzellen und atypischer, verdächtiger, mittelschwerer oder schwerer Dysplasie, wurden als negative Ergebnisse definiert. Ein positiver Wert für NMP-22 wurde auf größer oder gleich 10 U/ml eingestellt . CT-Urogramme wurden von Radiologen unserer Einrichtung interpretiert.
Ergebnisse
Unsere Analyse umfasste 373 Patienten (Tabelle 1)., Das Durchschnittsalter der Bevölkerung war 52, mit einem Bereich von 18 bis 87 Jahren, und 209 Patienten waren männlich und 164 waren weiblich. Von den 373 hatten 157 Patienten eine grobe Hämaturie, während 216 Patienten eine Mikrohämaturie hatten. 131 Patienten hatten eine Vorgeschichte von Tabakkonsum, 19 hatten eine Vorgeschichte von Prostatakrebs (13 Patienten mit Strahlentherapie, 2 mit Prostatektomie und 1 mit Brachytherapie) und 21 Patienten hatten eine Vorgeschichte von Stein.
UC war die endgültige Diagnose bei 26 Patienten (7%; 20 männlich, 6 weiblich). Es gab 25 Fälle von Blase UC und 1 Fall von UC im Nierenbecken., Diese Ergebnisse wurden auch nach Grad und Stadium geschichtet (Tabelle 2 und Tabelle 3). Von diesen Patienten wurden 24 mit grober Hämaturie und 2 mit mikroskopischer Hämaturie präsentiert. Es gab 9 Raucher mit einer 20-Packung pro Jahr oder mehr, während der Rest Nichtraucher waren. 19-Patienten waren über 60 Jahre alt.
Die restlichen Diagnosen umfassten Steine (68 Patienten), gutartige Prostatahypertrophie (34), Zystitis (18), Harnwegsinfektion (16), Prostatakrebs (3), nephrogenes Adenom (1), Schistosomiasis der Blase (1), urachales Adenokarzinom (1) und idiopathische Hämaturie (231)., Der Patient mit Schistosomiasis hatte eine negative Zytologie und NMP-22, während der Patient mit Urachaladenokarzinom eine atypische Zytologie und ein negatives NMP-22-Ergebnis hatte.
Bei der Diagnose von UC betrug die Empfindlichkeit und Spezifität der Zystoskopie 96% bzw. Dies war besser als die Empfindlichkeit der Zytologie (27%), NMP-22 (73%) und CT-Urogramm (62%). Die Unterschiede in der Empfindlichkeit für CT-Urogramm (P = 0,003), NMP-22 (P = 0,0339) und Zytologie (P = <0,0001) waren statistisch signifikant im Vergleich zur Zystoskopie., Es gab jedoch keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Spezifität zwischen jedem der einzelnen Tests. Zystoskopie allein verpasste keine Fälle von Blasenentzündung in unserer Probe. Die einzige UC des oberen Trakts wurde von allen Modalitäten außer NMP-22 übersehen. Die Urinzytologie war die spezifischste Diagnosemodalität, wobei ein positives Ergebnis nur 100% der Zeit in unserer Probe anzeigt. In ähnlicher Weise betrug der positive Vorhersagewert ebenfalls 100%, was auf seinen möglichen Nutzen bei der Überprüfung von UC-Fällen hinweist. NMP-22 und CT-Urogramm hatten Spezifitäten von 76% bzw., CT-Urogramm ergab auch Diagnosen für andere Pathologien, wie in (Tabelle 5) aufgeführt.
Die Kombination der Zystoskopie mit anderen Tests ergab im Vergleich zur Zystoskopie allein keine statistisch signifikanten Verbesserungen der Empfindlichkeit. Die Spezifität einer beliebigen Kombination von Tests war geringer als die der Zystoskopie allein (mit Ausnahme der Zystoskopie und/oder Zytologie), was auf einen Anstieg der Fehlalarme mit zusätzlichen Tests hinweist.
In Bezug auf die Kosten hatte die Urinzytologie direkte medizinische Kosten, die auf dem 2006-Erstattungsplan von Medicare von 14.84 USD beruhten., NMP-22 hatte direkte medizinische Kosten von 29,07 USD, die Zystoskopie kostete 412,93 USD und das CT-Urogramm (berechnet als CT-Bauch und-Becken) 607,64 USD (Tabelle 6). Durch Division der direkten medizinischen Kosten jeder Modalität durch die beobachtete Empfindlichkeit wurden die Kosten pro Diagnose von NMP-22 mit 39,82 USD bestimmt, die Zytologie mit 54,96 USD, die Zystoskopie mit 430,14 USD und das CT-Urogramm mit 989,06 USD.
Diskussion
Wie aus unseren Ergebnissen hervorgeht, ist die Zystoskopie die genaueste Methode zur Beurteilung der Hämaturie an unserer Einrichtung., Die Visualisierung von Läsionen mit Zystoskopie bei Patienten mit signifikanter Hämaturie oder mit flacher Neoplasie ist jedoch schwierig und kann nicht zur Beurteilung der oberen Harnwege verwendet werden. Aufgrund dieser Einschränkungen spielen Harntests eine wesentliche Rolle bei der Hämaturie-Aufarbeitung. Es wurde gezeigt, dass Harnmarker, einschließlich NMP-22, Blasentumorantigen (BTA) und Telomerase, eine höhere Empfindlichkeit und eine geringere Spezifität als die Zytologie zum Nachweis von UC in einer Metaanalyse von 42 Studien aufweisen ., Frühere Forscher haben gezeigt, dass sowohl die Zytologie als auch NMP-22 empfindlich auf den Nachweis von hochwertigem UC reagieren . Darüber hinaus wurde gezeigt, dass UC des oberen Trakts oft ein höheres Stadium und eine höhergradige Erkrankung ist als UC der Blase . Fälle von UC der oberen Atemwege können daher früher in ihrem Verlauf unter Verwendung einer Kombination von Harnmarkern und Zytologie nachgewiesen werden.
In unserer Patientenpopulation wurden alle Fälle von UC unter Verwendung einer Kombination aus Zystoskopie und NMP-22 diagnostiziert, wobei NMP-22 die einzige Modalität war, die das Vorhandensein des oberen UC-Trakts 1 anzeigte (Grad 2, Stadium Ta)., Es ist anzumerken, dass dieser Fall eine Atypie der Urinzytologie zeigte und in Kombination mit den NMP-22-Befunden eine weitere Aufarbeitung der oberen Bahnen bei diesem Patienten auslöste. Gegenwärtig werden Blasenmarker von Urologen aufgrund der erhöhten Kosten ohne signifikante Verbesserung der Spezifität im Vergleich zur Zytologie nicht häufig verwendet. Sein Nutzen ist jedoch in Fällen wie dem Tumor des oberen Trakts klar. Diese Marker können dem Arzt weitere Beweise für die Unterstützung der Verwendung umfangreicherer Diagnosemodalitäten bei Patienten mit ansonsten normalen Arbeitsabläufen liefern.,
Eine Reihe von Institutionen haben den CT-Scan als Bildgebungsmethode für den oberen Trakt der Wahl ausgewählt, da er die Wahl radiologischer klinischer Praktiken ist und andere Erkrankungen diagnostizieren kann, einschließlich Urolithiasis, Nieren-und Perirenalinfektion und damit verbundene Komplikationen. Darüber hinaus weisen jüngste Beweise auf die Überlegenheit der CT-Urographie gegenüber der Ausscheidungsurographie bei der anfänglichen Beurteilung der Hämaturie für alle möglichen Ursachen einschließlich UC hin . In Bezug auf UC des oberen Trakts, Albani et al., berichtet, dass unter 259 Patienten, die mit CT-Urogramm untersucht wurden, 6 Fälle von Nierenbeckenmassen genau diagnostiziert wurden, die den Ergebnissen der intravenösen Pyelographie (IVP) überlegen waren, während die einzige Nierenbeckenmasse unentdeckt blieb. Dies deutet zwar auf seine Wirksamkeit hin, impliziert jedoch eine 2,3% ige Inzidenz von UC der oberen Atemwege bei allen Patienten, die auf Hämaturie untersucht wurden. Dies liegt weit über den untersuchten Schätzungen und zeigt, dass 0, 5% aller Urotheltumoren im oberen Trakt gefunden werden ., Dies ist wahrscheinlich auf die Hochrisikopopulation von Patienten in der Cleveland Clinic zurückzuführen und kann den Unterschied in den Ergebnissen im Vergleich zu unserer Studie erklären. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass CT-Urogramm am besten bei Patienten mit hohem Krankheitsrisiko angewendet werden kann, da die erwartete Empfindlichkeit und Spezifität der Bildgebung mit ihrer geringen Ausbeute bei Patienten ohne UC-Risikofaktoren voraussichtlich recht gering ist.
CT-Urogramm erwies sich als nützlich bei der Erkennung von Urolithiasis und anderen Bedingungen, wie in Tabelle 5 zu sehen., Interessanterweise wurden bei den 373 in dieser Studie analysierten Patienten keine Fälle von Niereninsuffizienz mit CT-Scan diagnostiziert. Patienten mit Nierenmassen wurden wahrscheinlich aufgrund unserer Einschlussparameter, die die Verwendung aller 4 Diagnosemodalitäten erfordern, von unserer Studie ausgeschlossen. Von dem größeren Pool von 744 Patienten wurde festgestellt, dass 2 Nierenmassen hatten. Unsere Ergebnisse zeigen, dass CT-Scan ein teurer Teil der Hämaturie-Bewertung für Patienten sein kann und selektiver in einer höheren Risikopopopulation für UC verwendet werden könnte.,
Die mit der Bewertung der Hämaturie verbundenen erheblichen Kosten wurden zuvor beschrieben, umfassten jedoch im Allgemeinen ältere Bildgebungsmodalitäten . Die Kosten für eine vollständige Bewertung einschließlich aller 4 Tests bei diesen Patienten betragen 1064,48 USD (Abbildung 1). Die Anwendung der aktuellen Erstattungssätze auf unsere Stichprobe zeigt, dass diese 4 Tests zu direkten medizinischen Kosten von $397,051 ($1064,48 x 373 Patienten) führten, von denen $226,650 durch den CT-Scan berücksichtigt wurden, der keine eindeutigen Informationen bei der Diagnose von UC ergab.,
In unserer Patientenpopulation kann sich die Verwendung von Ultraschall, nämlich Nieren-Ultraschall (direkte medizinische Kosten = 94,52 USD), bei der Bewertung der oberen und unteren Harnwege bei ausgewählten Patienten mit Hämaturie als kostengünstiger als der CT-Scan erweisen. Dies wurde auch in der Rodgers-Studie gezeigt, mit einer dramatisch verbesserten Kosteneffektivität unter Verwendung von Nieren-Ultraschall gegenüber CT-Scan bei Patienten mit geringem Risiko für signifikante urologische Erkrankungen., Die Analyse hat auch gezeigt, dass die Verwendung von Ultraschall, gefolgt von CT-Scan, weniger teuer ist als die Verwendung von CT-Scan allein bei der Diagnose einer signifikanten Krankheit bei Hochrisikopatienten (Patienten mit einer Wahrscheinlichkeit von Krankheit ≥ 30%). Es ist jedoch anzumerken, dass aufgrund einer Verzögerung der Bildgebung mit CT-Scan keine Untersuchungen zu den Ergebnissen durchgeführt wurden. Die Verwendung von Nieren-Ultraschall anstelle eines CT-Scans würde die direkten medizinischen Kosten einer Hämaturie-Bewertung auf 551,36 USD senken, 48% weniger teuer als der aktuelle Standard.,
Angesichts dieser Ergebnisse glauben wir, dass Patienten mit geringem UC-Risiko aufgrund einer Präsentation (mikroskopische Hämaturie ohne Risikofaktoren für UC) mit Zystoskopie, Harnmarkern, Zytologie und Nierensonographie im Gegensatz zu CT-Urogramm untersucht werden sollten. Angesichts der aktuellen Daten zur Empfindlichkeit und Spezifität von NMP-22 glauben wir jedoch nicht, dass die Verwendung von Harnmarkern mit Sonographie die Verwendung von CT-Urogramm bei Hochrisikopatienten ersetzen kann., Weitere Verbesserungen der Harnmarker in Bezug auf Empfindlichkeit und Spezifität sowie Kostensenkungen dieser Tests sind erforderlich, bevor deren routinemäßige Anwendung implementiert und die Verwendung teurer, aber leistungsstarker Röntgenbilder wie CT ersetzt wird. Randomisierte, prospektive Studien müssen durchgeführt werden, um andere Modalitäten in der Hämaturie-Aufarbeitung zu untersuchen, um die Kosten dieses gemeinsamen, aber potenziell schwerwiegenden Indikators für signifikante Krankheiten zu senken.,
Diese Studie weist klare Einschränkungen auf, einschließlich ihres retrospektiven Designs, ihres geringen Stichprobenumfangs und ihrer Darstellung der Erfahrung einer einzelnen Institution. Es ist schwierig, auf der Grundlage einer kleinen Teilmenge von Patienten feste Schlussfolgerungen zu ziehen. Es ist jedoch wichtig, die aufgeworfenen Fragen zur Kosteneffektivität häufig verwendeter Modalitäten bei der Bewertung der Hämaturie zu beachten., Diese Fragen könnten zu weiteren prospektiven Studien führen, um die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des Hämaturie-Diagnosealgorithmus in Erwartung der steigenden Kosten der klinischen Diagnostik bei Hämaturie der alternden Bevölkerung zu untersuchen.
Schlussfolgerungen
Wir zeigen, dass die Aufarbeitung der Hämaturie in Bezug auf die finanziellen Kosten nicht unbedeutend ist. In unserer Patientenpopulation war die Zystoskopie die empfindlichste und spezifischste Modalität. CT-Urogramm trug zur Diagnose vieler urologischer Krankheitszustände bei, die meisten waren jedoch gutartigen Ursprungs., Es hat jedoch am meisten zu den Kosten der diagnostischen Aufarbeitung beigetragen, ohne wesentlich zur Identifizierung von UC bei unseren Patienten beizutragen, da nur ein Patient TCC des oberen Trakts hatte. NMP-22 war die einzige Modalität, die den Tumor der oberen Atemwege diagnostizierte, hatte jedoch eine geringere Spezifität als jeder der anderen 3 Tests.
