Einführung
Die adulte Still-Krankheit (ASD) ist eine ungewöhnliche systemische Erkrankung unbekannter Ätiologie und entzündlicher Merkmale mit einem breiten Spektrum klinischer Präsentationen. Es gibt keine epidemiologischen Daten zu seiner Inzidenz oder Prävalenz, und es gibt keinen pathognomonischen Diagnosetest; Angesichts seines Verhaltens und des Fehlens diagnostischer Tests wird eine Diagnose durch Ausschluss betrachtet., Für die Diagnose wurden verschiedene Kriterien vorgeschlagen, einschließlich derjenigen von Yamaguchi, die einen genauen diagnostischen Ansatz ermöglichen.1
Die Pathophysiologie der ASD ist noch nicht vollständig verstanden. Zahlreiche Ursachen wie Infektionserreger, genetische Faktoren und Veränderungen in der Regulation der Immunantwort und der Apoptose wurden postuliert, es liegen jedoch noch keine konkreten Daten vor.,2-6 Die postulierten Infektionserreger, die auf zeitlichen Beziehungen zwischen dem Ausbruch der Krankheit und dem serologischen Nachweis beruhen, sind Parvovirus B19, Röteln, Echovirus 7, Epstein–Barr, Cytomegalovirus, Coxsackie B4, Chlamydien und Yersinia; Es war jedoch keine endgültige Beziehung herzustellen.2
Die immunologischen Wege der Krankheit wurden als die bedeutendsten in der Pathophysiologie angesehen., Die Studien haben gezeigt,dass die proinflammatorischen Interleukine (IL) eine wichtige Rolle bei der Pathogenese spielen7, 8 und erhöhte IL-1-Spiegel wurden bei der unbehandelten Krankheit nachgewiesen, die mit der Krankheitsaktivität und-schwere korreliert ist.9 Ebenso wird diese Akutphasenreaktion als verantwortlich für die Stimulation der Ferritinsynthese angesehen, und insbesondere das IL-18 begünstigt eine solche Stimulation und spielt eine wichtige Rolle bei den Manifestationen der Krankheit, indem es mit den Konzentrationen von Neutrophilen im Blut korreliert.,10
Die Hauptmanifestationen der Erkrankung sind intermittierendes Fieber vorwiegend abends, meist für weniger als 4 Stunden, verbunden mit evaneszierendem lachsfarbenem makulopapulösem Hautausschlag am Rumpf und an den Extremitäten. Es kann von einem gemeinsamen Engagement begleitet werden, das hauptsächlich die Handgelenke, Knie und Knöchel betrifft, obwohl jedes Gelenk betroffen sein kann, es neigt auch dazu, symmetrisch und bilateral zu sein. Darüber hinaus kann es Odynophagie, Hepatosplenomegalie und schwere Manifestationen wie Pleuroperikarditis, Pleuraerguss und interstitielle Pneumonitis auftreten.,11,12 Paraklinisch kann es bei Leukozytose und Neutrophilie in mehr als 80% der Fälle zu Veränderungen der Leberfunktionstests, einer Erhöhung des Ferritins um das fünffache des normalen oberen Wertes und einer Erhöhung des glykosylierten Ferritins kommen. Die Blutkulturen und Autoimmunitätstests sind negativ.13 Es wurden verschiedene Klassifikationskriterien verwendet, wobei die von Yamaguchi aufgrund ihrer Empfindlichkeit (93%) am häufigsten verwendet wurden. Andere anerkannte Kriterien sind die von Cush und Fautrel mit einer Empfindlichkeit von 80% für beide.,11
Eine Reihe von 17 Fällen, die in der Stadt Santiago de Cali in 2 Zentren der Ebene 3 der Stadt diagnostiziert wurden, wird vorgestellt. Die klinische Beschreibung der Patienten und der diagnostischen Methode wird gemacht und auch beschrieben, wie die Behandlung der Patienten und die Ergebnisse zuvor erhalten wurden. Der Mangel an Beweisen motiviert aufgrund der geringen Prävalenz der Krankheit die Realisierung dieser Art von Fallserien für ein besseres Verständnis des Verhaltens der Krankheit in unserer Bevölkerung.
Materialien und Methoden
Retrospektive Untersuchung einer Fallreihe., 17 Fälle mit ASD-Diagnose nach Yamaguchis Kriterien in 2 Kliniken der Stufe 3 von Santiago de Cali im Zeitraum zwischen 2009 und 2014 (15 vom Imbanaco Medical Center und 2 von der Comfenalco Valle Unilibre Corporation). Das Alter, das Geschlecht, die klinische Klassifikation, die Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose, die verwendete Behandlung sowie die klinischen und Labormerkmale werden analysiert. Für die Analysen wurden nur die Prozentsätze verwendet (Tabelle 1).,
Ergebnisklinische Merkmale der Patienten
Die Dauer der Erkrankung hatte eine ungefähre Dauer von 40 Tagen zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose. Die Fälle einer schnellen Diagnose waren mit einer rechtzeitigen Konsultation eines Rheumatologen verbunden. 95% der Patienten hatten Fieber, alle seit Beginn der Krankheit. Alle Patienten hatten den charakteristischen Hautausschlag. 86% der Patienten zeigten zu einem bestimmten Zeitpunkt der Erkrankung eine Gelenkbeteiligung, die im Allgemeinen mit den fieberhaften Episoden einherging., Die Hälfte der Patienten hatte Odynophagie und 30% der insgesamt hatten tastbare Adenopathien bei der körperlichen Untersuchung. Nur ein Patient hatte Hepatomegalie mit vorübergehender Veränderung der Leberfunktionstests (Abb. 1).
Klinische Merkmale in Prozentskala nach den Daten aller Patienten.
Labormerkmale der Patienten
Die überwiegende Mehrheit der Patienten (93%) zeigte Leukozytose mit Neutrophilie (≥10.000 Leukozyten/mm3, ≥80% Neutrophile), ohne eine klare Korrelation mit einer Veränderung des Blutplättchenspiegels zu haben. Die Akutphasenreaktanten (Sedimentationsrate, C-reaktives Protein) sind dadurch gekennzeichnet, dass sie bei 86% der Patienten erhöht sind. Alle Patienten hatten negative Autoantikörper. 80% der Patienten wurden kultiviert, ohne einen Keim isoliert zu haben., Bei 26% der Patienten wurde eine Hautbiopsie durchgeführt, die im selben Labor durchgeführt wurde und deren Ergebnisse eine Entzündungsreaktion ohne in den Proben identifizierten Keim zeigen.
Behandlung
Alle Patienten erhielten Steroide als Grundlage der medizinischen Behandlung mit adäquatem Ansprechen. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente wurden bei der Hälfte der Patienten mit einer begrenzten Reaktion verwendet. Es sollte erwähnt werden, dass kein Standardschema verwendet wurde. Kein patient erhielt eine Monotherapie. 50% der Patienten erhielten eine Behandlung mit Steroiden, Methotrexat und Hydroxychloroquin mit adäquatem Ansprechen., 33% der Patienten wurden mit Steroiden und Hydroxychloroquin behandelt, ebenfalls mit guter Reaktion. Es kann nicht gesagt werden, dass ein therapeutisches Schema besser ist als ein anderes, da es nicht die Priorität des vorliegenden Textes ist und es keine Bioäquivalenzstudien gibt, aber wir können sagen, dass das kombinierte Schema den Unterschied gemacht hat. Nur einer der Patienten verwendete die biologische Therapie als Erstbehandlung, ohne vorherige Anwendung eines anderen therapeutischen Schemas, mit dem sich die Symptome verbesserten., Die Wahl zwischen den verschiedenen therapeutischen Schemata jedes Rheumatologen basierte auf dem Grad der Beteiligung der Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose.
Diskussion
Wir beschreiben eine Reihe von 17 Fällen von ASD bei Erwachsenen. Die häufigsten Symptome waren Fieber, makulopapulöser Hautausschlag und Polyarthralgie; In Bezug auf die paraklinischen Befunde waren Leukozytose mit Neutrophilie, erhöhte Akutphasenreaktanten und Hyperferritinämie am häufigsten., Yamaguchis Kriterien wurden bei der Mehrheit unserer Patienten erfüllt, was darauf hindeutet, dass sie am besten geeignet sind, wie es in früheren Studien erwähnt wurde.14 Es lohnt sich, die Bedeutung von Ferritin bei der Diagnose und Nachsorge in verschiedenen Studien hervorzuheben, 15, 16 In unserer Serie wurde nachgewiesen, dass bei mehr als 50% der Patienten ein höherer Wert als der Normalwert vorhanden war; Da sie noch nicht als Teil der Diagnosemethode validiert wurden, wurde vorgeschlagen, dass sie leitende Werkzeuge sein könnten.,
Wie in den verschiedenen Reihen von Fällen erwähnt,die über die Behandlung dieser Pathologie sprechen,wurde bei 100% der Patienten mit 17, 18 Steroiden begonnen, mit denen die Remission der Symptome erreicht wurde; Um die Remission der Erkrankung aufrechtzuerhalten, wurden jedoch bei 50% der Patienten krankheitsmodulierende Medikamente in Kombination verwendet, da die in Studien von 76% erwartete und kommentierte Remission nicht erreicht wurde, als sie als Monotherapie verwendet wurden. Eine andere Art von modulierenden Arzneimitteln wie Leflunomid, Azathioprin, Cyclosporin und Mycophenolat wurde nicht verabreicht., Auf der anderen Seite wurde bei Patienten mit schwererer Präsentation beschlossen, die Behandlung mit einer biologischen Therapie mit Tocilizumab zu beginnen, in einer als erste Linie aufgrund der Schwere der Symptome und in anderen aufgrund eines therapeutischen Versagens mit Hydroxychloroquin, Leflunomid und Prednisolon, da es nicht möglich war, die Dosis von Prednisolon unter 15 mg/Tag zu reduzieren., Beim Vergleich der Ergebnisse mit Tocilizumab, das in anderen Serien von Fällen und in einer offenen, multizentrischen retrospektiven Studie 19, 20 mit unseren ausgewertet wurde,wurden ähnliche Ergebnisse nach Ausfällen mit First-Line-Medikamenten gefunden; Obwohl wir wissen,dass es nicht die biologische Therapie der ersten Wahl ist, war es aufgrund der mangelnden Verfügbarkeit in unserem Land nicht möglich, Anakinra zu verwenden.,21
In unserem Land wurde eine Reihe von Fällen durchgeführt, die zeigen,dass es Patienten gibt, die atypische Darstellungsformen und eine größere systemische Beteiligung haben 22 Beim Vergleich dieser Ergebnisse mit unserer Serie stellten wir jedoch fest, dass die Häufigkeit des Auftretens schwerer Präsentationen nicht sehr ähnlich ist und wir glauben, dass der Krankheitsverlauf angesichts der Darstellungsform in unserer Fallserie tendenziell gutartiger ist. Dies könnte erklärt werden, da die Orte, von denen die Patienten genommen wurden, von hoher Komplexität sind und die schwersten Fälle erhalten.,
Es gibt keine kontrollierten und randomisierten klinischen Studien, die die Behandlung dieser Krankheit bewerten, und die Informationen, die wir haben, stammen aus Beobachtungsstudien; Aus diesem Grund sind wir der Ansicht, dass die endgültige therapeutische Richtlinie mit 2 krankheitsmodulierenden Arzneimitteln durchgeführt werden sollte und je nach Darstellung und Schwere der Symptome eine biologische Therapie begonnen werden sollte, um eine vollständige Remission der Krankheit zu erreichen. In unserer Umgebung wäre das zu startende Medikament Tocilizumab; Wir betonen jedoch, dass Anakinra das ideale Medikament wäre.,
Schlussfolgerung
ASD ist eine seltene Pathologie, die im Zusammenhang mit Fieber unbekannter Herkunft eine große diagnostische Herausforderung darstellt; Es ist wichtig, einen hohen Verdachtsindex zu haben, aber es sollte eine Diagnose durch Ausschluss sein. Da diese Krankheit selten ist, gibt es nicht genügend epidemiologische Studien, um ihre globale Prävalenz und Inzidenz zu charakterisieren., Eine angemessene Anamnese, eine gute körperliche Untersuchung, eine gute Differentialdiagnose und die Anwendung der klinischen und paraklinischen Kriterien sind erforderlich, um die Diagnose zu erreichen und die entsprechende Behandlung in der Regel mit einem kombinierten Schema zu beginnen, um die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
Ethische Offenbarungender Schutz von Menschen und Tieren
Die Autoren erklären, dass für diese Untersuchung keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.
Vertraulichkeit der Daten
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten angezeigt werden.,
Recht auf Privatsphäre und Einwilligung nach Aufklärung
Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten enthalten sind.
Fördermittel
Die Autoren erhielten keine Fördermittel für die Ausarbeitung dieses Manuskripts.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.
