Good Mood

dondequiera que fui el otoño pasado, a menudo escuchaba el mismo tono de lástima cuando le dije a alguien que había venido a su país desde Estados Unidos para aprender cómo funciona su atención médica.

hubo tres momentos que siempre recordaré, una de cada uno de mis viajes a Taiwán, Australia y los países Bajos., En Taiwán, conocí a un hombre llamado Wong Shin-Fa, del Pueblo Taroko, una tribu indígena que vive en las montañas de la costa este de la isla.

yo estaba caminando a lo largo de un camino del municipio, claramente fuera de lugar, y él estaba plantando orquídeas con su madre. Me detuvo y me preguntó qué estaba haciendo allí. Dije que era un periodista de los EE.UU., informando sobre el cuidado de la salud. Sonrió un poco y luego fue directamente a una historia, sobre su amigo que vivía en Los Ángeles y se rompió el brazo, pero regresó a Taiwán para arreglarlo porque sería más barato que arreglarlo en los Estados Unidos.,

En Australia, mi colega Byrd Pinkerton y quedé atrapada en una tormenta mientras caminaba por un parque a una de nuestras citas. Nos refugiamos en un pequeño edificio con una cafetería y un mostrador de información turística, y uno de los empleados, Mike, se presentó. Terminé diciéndole por qué estábamos allí; lo consideró un momento y luego dijo: Bueno, tenemos algunos problemas, pero nada tan malo como el tuyo., (Echa un vistazo a todo el mundo cubierto en la serie de podcast de impacto el miércoles y el viernes, con episodios que cubren Taiwán y Australia. Nuestro proyecto fue posible gracias a una subvención del fondo del Commonwealth.)

en los Países Bajos, los investigadores con los que me reuní en la Universidad de Radboud me pidieron que diera una presentación sobre la atención Médica Estadounidense, un quid pro quo por su presentación sobre el programa de atención después del horario laboral del país. Así que te lo agradecí., Hubo dos momentos en que la audiencia jadeó audiblemente: uno cuando expliqué cuántas personas en los Estados Unidos no tienen seguro y otro cuando mencioné cuánto los estadounidenses tienen que gastar de su bolsillo para cumplir con su deducible.

a lo largo de mis viajes, siempre fui consciente de las deficiencias de mi propio país en la atención médica, y estaba constantemente evaluando cómo lo que estaba aprendiendo podría informar nuestros próximos pasos para reformarlo. La gente a menudo ha preguntado qué sistema era mi favorito y cuál funcionaría mejor en los EE.UU. Por desgracia, esa no es una pregunta tan simple de responder., Pero ciertamente hubo muchas lecciones que podemos tomar en serio a medida que nuestro país se involucra en su propia discusión sobre el futuro de la atención médica.

1) Todos los países desarrollados del mundo están comprometidos con la atención sanitaria universal, excepto los Estados Unidos

la primera condición necesaria para la atención sanitaria universal es un compromiso colectivo para lograrla. Todos los países que abarcamos — Taiwán, Australia, Los Países Bajos y el Reino Unido — han asumido ese compromiso., De hecho, todos los demás países del mundo desarrollado han decidido que la atención de la salud es algo a lo que todos deben tener acceso y que el gobierno debe desempeñar un papel importante para garantizarla.

Excepto para los Estados unidos., Nuestros dos partidos políticos todavía están profundamente polarizados en esta cuestión: el 85 por ciento de los votantes demócratas piensan que es responsabilidad del Gobierno garantizar que todos tengan cobertura de salud, pero solo el 27 por ciento de los Republicanos están de acuerdo. (En general, incluyendo a los independientes, el 57 por ciento de los estadounidenses dice que el gobierno tiene esta obligación.)

en otros países, puede haber desacuerdo sobre cómo lograr la atención universal de salud, pero ambos extremos del espectro político parten de la misma premisa: todos deben estar cubiertos., Incluso en los Países Bajos, que revisaron su seguro de salud en 2006 bajo un gobierno de centro-derecha, no había duda sobre la cobertura universal.

me encontré con esta cita del economista de Princeton Uwe Reinhardt mientras comenzaba a reportar este proyecto, y se quedó conmigo en todo momento. De su libro más reciente, publicado después de su muerte en 2017:

Canadá y prácticamente todas las naciones desarrolladas europeas y asiáticas han alcanzado, hace décadas, un consenso político para tratar la atención médica como un bien social.,

por el contrario, nosotros en los Estados Unidos nunca hemos llegado a un consenso políticamente dominante sobre el tema.

Cuando Le dije a la gente en Taiwán o los Países Bajos que millones de estadounidenses no tenían seguro y a las personas se les podían cobrar miles de dólares por atención médica, era insondable para ellos. Sus países han convenido en que nunca se debe permitir que ocurran esas cosas.

La única pregunta es cómo prevenirlo.,

2) Cada sistema de atención médica universal viene con compensaciones que deben tomarse en serio

vi todo tipo de sistemas de salud en acción: verdadero pagador único en Taiwán, una mezcla de seguros públicos y privados en Australia, cobertura privada para todos en los Países Bajos. Cada uno de ellos superó a los Estados Unidos de dos maneras críticas: todos tenían seguro y los costos para los pacientes eran mucho más bajos.

Pero cada sistema también tenía sus desventajas.

en Taiwán, todavía no hay suficiente suministro de atención médica., El país hace un buen trabajo al mantener bajos los tiempos de espera para las cirugías, pero los médicos dicen que están abrumados. Las proporciones de médico a paciente y enfermera a paciente de Taiwán son terribles en comparación con Europa. Falta atención especializada en las zonas rurales del país. En general, el campo médico parece ser ambivalente sobre el seguro Nacional de salud. Y si bien ha sido difícil medir si ha habido una «fuga de cerebros» como resultado de esta insatisfacción o lo malo que ha sido, es una verdadera preocupación.

podría ser que Taiwán esté insuficientemente financiando su sistema de atención médica; está gastando una parte más pequeña del PIB que incluso los sistemas socializados en Europa. Pero aumentar los impuestos para financiar más adecuadamente el sistema o aumentar la participación en los costos para alentar una mayor discreción en el uso del cuidado de la salud es casi tan grande como un desafío político allí como lo sería aquí., Nadie quiere pagar más por la atención médica el próximo año que el año anterior.

Australia ha creado un sistema privado de atención de la salud además de su programa de seguro público universal, y eso les da a los médicos y a los pacientes más opciones sobre la atención médica. Pero una vez que tenga diferentes niveles en su sistema de atención médica, las disparidades van a surgir. Los tiempos de espera en los hospitales públicos de Australia son el doble que los de los hospitales privados.,

y debido a que el gobierno australiano está gastando miles de millones de dólares en apoyar a una industria de seguros privada en dificultades para los pacientes de clase media y más ricos, tiene menos recursos para dedicar a las poblaciones desfavorecidas, como los australianos indígenas o los pacientes que viven en áreas rurales que tienen menos acceso a la atención médica. Los pacientes públicos en instalaciones públicas enfrentan tiempos de espera Más largos.

Los Países Bajos, mientras tanto, han entregado la responsabilidad de proporcionar cobertura a las aseguradoras de salud privadas, y eso también ha venido con costos., Los holandeses han tenido que imponer estrictas regulaciones sobre el seguro de salud, incluidas duras sanciones para las personas que no se inscriben en el seguro por su cuenta.

Los pacientes tienen que pagar un deducible de 385 euros cada año — eso es dinero serio para las familias de bajos ingresos. Los médicos en los Países Bajos son más propensos que los de los sistemas más socializados a decir que sus pacientes luchan por pagar la atención médica. También es más probable que digan que el trabajo administrativo que tienen que hacer es una pérdida de tiempo., El gasto en atención médica en los Países Bajos también ha aumentado a un ritmo más rápido desde el paso al sistema de seguro privado obligatorio.

así que la pregunta es qué tipo de compensación es más aceptable. Esa es una decisión que debe tomar cada país: Taiwán quería equidad; Australia está tratando de equilibrar el acceso y la elección; Los Países Bajos apuestan por la competencia administrada.

3) La cobertura universal de salud requiere mucho gasto y regulaciones del Gobierno

no hay manera de evitarlo: si quieres cobertura universal, el gobierno va a jugar un papel enorme., En Taiwán y Australia, eso significa que el Gobierno ejecuta un programa de seguro universal que cubre a todos para la mayoría de los servicios médicos.

pero incluso en los Países Bajos, que dependen de aseguradoras de salud privadas, el Gobierno supervisa todo. Establece reglas sobre qué beneficios deben cubrirse, qué precios se pueden cobrar y qué costos compartidos se requieren. Recoge las contribuciones de los empleadores para pagar el costo de cubrir a todos y lo distribuye entre las aseguradoras en función del Estado de salud de sus clientes.,

En total, alrededor del 75 por ciento de la financiación del seguro de salud en los Países Bajos todavía se ejecuta a través del gobierno nacional, incluso si los beneficios reales del seguro están siendo administrados por empresas privadas.

los Estados Unidos son independientes en cuanto a la cantidad de su gasto en salud proviene de fuentes privadas, y todavía no tiene cobertura universal.,

4) Otros países aplican controles mucho más estrictos sobre los costos de la atención médica que los Estados Unidos

bajo todos estos esquemas de seguros, los gobiernos usan mucha más fuerza para mantener bajos los precios de la atención médica en comparación con los Estados Unidos.

en Taiwán, eso significa presupuestos globales: una cantidad anual reservada cada año para varios sectores de la industria de la salud (hospitales, medicamentos, medicina tradicional china, etc.).

en Australia, la mayoría de los médicos hacen lo que se llama facturación masiva para su programa de Medicare: el Gobierno establece un precio, y los médicos generalmente lo aceptan., Pueden elegir cobrar más, pero es relativamente raro. También han establecido un sistema respetado para evaluar el valor de los medicamentos y lo que su plan Nacional de seguro de salud pagará por ellos, incorporando aportes de expertos médicos, pacientes y la industria farmacéutica.

en los Países Bajos, incluso con las aseguradoras privadas, el Gobierno establece límites sobre la cantidad de gasto en salud que puede acumularse en un año determinado y tiene la autoridad para imponer recortes presupuestarios si el gasto excede ese límite. También se fijan precios para determinados servicios, como la atención primaria fuera del horario laboral., Las aseguradoras tienen cierta flexibilidad limitada en los proveedores con los que contratan, pero el Gobierno establece su presupuesto de atención médica para ellos.

hemos experimentado con ese tipo de sistema en los Estados Unidos, como Tara Golshan cubrió en esta serie en su historia sobre Maryland. Ella documentó cómo el estado ha tratado de usar un modelo como este, los presupuestos globales, para mejorar la atención de los pacientes al alentar a los hospitales a centrarse en la salud de sus pacientes en lugar de si tienen suficientes personas en sus camas.

Pero Maryland sigue siendo una excepción., Y como muestra la investigación, EE.UU. gasta dramáticamente más en muchos servicios médicos comunes en comparación con otros países desarrollados:

5) otros países todavía están descubriendo cómo brindar atención a largo plazo

algo que no cubrimos tanto en nuestras historias, pero que surgió una y otra vez en Mis informes es el desafío para la atención a largo plazo para las personas mayores y las personas con discapacidades. Para la mayoría de las economías desarrolladas, sus poblaciones que envejecen presentarán un serio desafío tanto de costo como de prestación de atención., La siguiente tabla muestra lo que los países ya estaban pagando (observe que los EE.UU. se quedan significativamente tanto en general como en la inversión pública) y luego proyecta lo que pagarán en 2050:

lo más interesante es que los diferentes enfoques de los países para la atención a largo plazo no necesariamente rastrean la forma en que manejan el resto de la atención médica. Taiwán, por ejemplo, incluso con su programa de pagador único, no incluye la atención a largo plazo como beneficio., Yi Li Jie, una paciente con atrofia espinal que conocí, tiene que pagar de su bolsillo por sus cuidadores; también tiene que pagar una parte sustancial de sus costos de transporte para llegar a las citas médicas. Taiwán está empezando a debatir cómo agregar atención a largo plazo a su plan Nacional de seguro de salud, pero va a ser costoso.

en el otro extremo del espectro, los Países Bajos tienen un programa público universal para cubrir la atención a largo plazo, a pesar de que tiene un seguro médico privado., La atención primaria del país está orientada a satisfacer las necesidades de los pacientes mayores o con discapacidades; los médicos hacen más visitas a domicilio, e incluso el programa de atención primaria fuera del horario de atención se establece para poder llegar a las personas mayores y las personas con discapacidades en sus hogares.

Por supuesto, las necesidades de estas poblaciones van más allá de la prestación básica de atención médica., Australia recientemente hizo la transición a un nuevo programa de seguro por discapacidad, que cubre apoyos no médicos para esas personas, y los beneficiarios lo han descrito como «demasiado complejo y difícil de navegar», como informó The Guardian.

No importa el sistema de salud, los pacientes más complejos tendrán las necesidades más desafiantes que satisfacer. Nadie ha descubierto una bala de plata para arreglar eso todavía.,

6) el seguro privado puede desempeñar un papel en la atención universal de la salud, pero viene con desventajas

creo que es revelador que Uwe Reinhardt, invitado a participar en el debate de Taiwán a finales de la década de 1980 sobre cómo lograr la cobertura universal de salud, tuvo una respuesta bastante simple a la pregunta de qué sistema era el mejor para ese país: pagador único. Sería el más equitativo y el más eficiente. Pero él no creía que funcionaría en los EE.UU., debido a la influencia ejercida por la industria privada.,

pero otros países, como Australia y los Países Bajos, han encontrado un papel importante para los seguros privados, incluso cuando se esfuerzan por alcanzar el mismo objetivo. Francamente, sin embargo, los seguros privados parecen ser más un compromiso político (y, por extensión, para reflejar algunas diferencias en los valores sociales) que una solución política preferida.

Australia había tenido un seguro privado durante décadas antes de que su plan de seguro público universal se introdujera en la década de 1980; ambos de sus principales partidos políticos han llegado a aceptar la existencia de ese programa., Los conservadores desecharon el primer programa público en los años 70, pero han renunciado a intentar revertir el actual. El seguro privado en Australia ha dado a los más acomodados más opciones en su atención médica; eso viene a expensas de algo de equidad, pero es un compromiso que el país ha estado dispuesto a hacer mientras trata de equilibrar el acceso y la elección.

Es una historia diferente con temas similares en los Países Bajos: su viejo sistema de dos niveles se enfrentaba a una crisis existencial a mediados de la década de 2000., Debido a que un gobierno de centro-derecha estaba a cargo, querían seguir un modelo de competencia dirigida por el mercado para tratar de arreglarlo. La cobertura Universal seguía siendo un objetivo compartido por todos los partidos políticos, pero para ello recurrían a los seguros privados porque se alineaban más con la ideología del Gobierno gobernante.

ahora los críticos dicen que fue un error, que ha hecho que la atención médica sea más cara en los Países Bajos. Pero era el camino pragmático que tenía a su disposición el país en ese momento.,

7) los proveedores de atención médica probablemente nunca estarán contentos con un gran papel Gubernamental

nunca olvidaré un gráfico que Po-Chang Lee, director general de la Administración Nacional de seguros de salud de Taiwán, me mostró durante nuestra entrevista. Tenía índices de aprobación para el plan de pagador único en grandes pizarras blancas, y acababa de mostrarnos el enorme aumento en la aprobación entre el público para el plan de seguro nacional y su estabilidad a lo largo de los años.

pero luego sacó una tabla que muestra cómo se sentían los médicos sobre el programa.

tan recientemente como en 2016, el 39 por ciento de los médicos dijeron que estaban insatisfechos o muy insatisfechos con el seguro Nacional de salud. Otro 31 por ciento dijo que eran neutrales. Solo el 30 por ciento dijo que estaba satisfecho o muy satisfecho (un insignificante 2.9 por ciento dijo lo último).

encontré esa ambivalencia de los dos médicos que conocí en una cafetería en el Centro de Taipei., Uno de ellos dijo que era por naturaleza un izquierdista políticamente, pero sintió que el muy bajo costo compartido del país — lo que los pacientes tienen que pagar de su bolsillo cuando van al médico o al hospital — había mimado a los pacientes. Su amigo gritó en un momento, «no Somos los Vengadores!»

pero tales quejas no son exclusivas de Taiwán o su sistema de pagador único. Los datos sugieren que los médicos de todo el mundo a menudo se sienten frustrados por sus sistemas de salud., Incluso en países como los Países Bajos y Australia, que tienen un papel más importante para los seguros privados y, por lo tanto, para que los médicos tengan más opciones en su práctica y la oportunidad de ganar más dinero, las opiniones están divididas.

pero al mismo tiempo, los proveedores de todo el mundo están generalmente contentos con la práctica real de la medicina.

es un sueño imposible pensar que puedes construir un sistema de salud con solo médicos felices., Pero afortunadamente, los médicos parecen entrar en la medicina no porque les gusten las políticas de atención médica de su país, sino por la experiencia que tienen en el tratamiento de pacientes.

8) las reformas en la prestación de servicios de salud son necesarias para lograr «la atención de salud como un derecho humano»

La cobertura no es suficiente. En realidad tienes que darle atención médica a la gente.

todos estos sistemas, incluso con sus diferentes enfoques para asegurar a las personas, han tenido que agregar otras reformas para mejorar la atención médica en sí., En Taiwán, eso significaba establecer un programa de salud rural que empleaba médicos para trabajar en clínicas en puestos de avanzada de montaña y hacer que las visitas a las comunidades indígenas fueran parte de su rutina diaria.

«esa es la esencia de la cobertura universal de salud», me dijo Hong-Jen Chang, el ex director de la NHIA que creó el programa. «El principio del derecho humano a la salud es que todas las personas, independientemente de su geografía, religión, género y edad, deben tener derecho a acceder a él.»

en los Países Bajos, fueron los médicos los que vieron un problema de parto y se les ocurrió una manera de solucionarlo., Hace años, cada médico individual era responsable de proporcionar atención fuera del horario de atención a sus pacientes si era necesario. Elise Nillesen, que siguió los pasos de su padre para convertirse en Médico general, recuerda que su familia tenía que quedarse en casa la mayoría de las noches cuando era niña y realmente no podía tomar vacaciones.

entonces los médicos propusieron un nuevo modelo: ¿qué pasaría si formaran cooperativas para compartir la carga?, Reunían a sus pacientes y cada médico tomaba algunos turnos al mes, ya fuera brindando atención en una clínica fuera del horario laboral o haciendo visitas a domicilio. Se les paga una tarifa plana por hora por los planes de seguros privados.

El resultado? Hoy en día, las personas en los Países Bajos dicen que tienen muy pocos problemas para obtener atención después del horario de atención. Solo uno de cada cuatro pacientes holandeses dice que es difícil recibir tratamiento fuera del horario comercial; en otros países desarrollados, está más cerca del 50 por ciento o incluso más.,

9) es difícil traducir los éxitos de la política de salud en otros lugares a los Estados Unidos

tal vez la entrevista más aleccionadora que tuve fue antes de salir de los Estados Unidos, con Ellen Nolte en la Escuela de higiene y Medicina Tropical de Londres. Ella ha evaluado los sistemas de atención de la salud sobre lo bien que previenen las muertes que deberían evitarse con una atención médica accesible.

le había preguntado lo que yo pensaba que era una pregunta bastante básica: ¿Cómo describirías el sistema de salud de Estados Unidos en relación con otros países? Su respuesta me sorprendió.,

«una cosa que siempre me llama la atención sobre el sistema estadounidense», dijo, » es efectivamente que hay, como, 51 sistemas estadounidenses.»

la atención médica en los Estados Unidos varía según la geografía, por supuesto, dependiendo del estado en el que viva. También varía según la edad: a los EE.UU. le va bastante bien con la población mayor de 65 años (que está cubierta por un programa público, Medicare), pero lucha con los pacientes menores de 65 años (cubiertos por una mezcolanza de aseguradoras privadas y públicas) en comparación con otros países., Las disparidades raciales también son profundas: hay efectivamente un sistema de salud para los blancos y otro para las minorías, dadas las disparidades en los ingresos.

«si quieres tener acceso, si tienes dinero, entonces Estados Unidos probablemente es un buen sistema», dijo Nolte. «Si quieres un sistema bastante equitativo, probablemente no sea el mejor. Probablemente sea mejor mirar en otros lugares.»

Taiwán y Australia tienen aproximadamente la misma población que Texas, pero Taiwán está contenida en una pequeña isla frente a la costa de China y Australia es un continente. Los Países Bajos es uno de los países más densamente poblados del mundo; los Estados Unidos es uno de los menos.,

entonces tienes diferencias políticas; Uwe Reinhardt no creía que un pagador único pudiera trabajar en los Estados Unidos, no porque no sea una buena idea, sino porque el gobierno estaba demasiado comprometido con los intereses corporativos. El reciente fracaso de la legislación de facturación sorpresa frente a la oposición de la industria es sin duda una señal de advertencia para cualquier aspirante a reformistas.

así que la respuesta insatisfactoria a » entonces, ¿qué pueden aprender los Estados Unidos de los éxitos de estos otros países?»es: Es complicado., Pero mi esperanza para esta serie es que hablaría de los tipos de valores y estrategias, si no de las políticas específicas, que son necesarias para lograr la atención médica universal.

Cada sistema de salud es diferente. Pero todos ellos, excepto el nuestro, Han descubierto una manera de hacer que no tener Seguro o ir a la quiebra por facturas médicas sea cosa del pasado. Los EE.UU. pueden hacerlo mejor.

pregúntele a Dylan cualquier cosa

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esta serie fue posible gracias a una subvención del fondo del Commonwealth. Todo el contenido es editorialmente independiente y producido por nuestros periodistas.