los niveles de servicios de evaluación y manejo (E/M) Se basan en cuatro tipos de antecedentes: centrado en el problema, centrado en el problema ampliado, detallado e integral., Cada tipo de historia incluye algunos o todos los siguientes elementos:
componentes clave
- queja principal (CC)
- Historia de enfermedad presente (HPI)
- revisión de sistemas (ROS)
- historia pasada, familiar y/o social (PFSH)
factores contributivos
- asesoramiento
- coordinación de la atención
- naturaleza del problema de presentación
- Tiempo
la coordinación de la atención con otros proveedores se puede utilizar en los códigos de gestión de casos. El tiempo se puede utilizar para algunos códigos de tiempo cara a cara, tiempo no cara a cara y tiempo de unidad/piso., El tiempo se utiliza cuando el asesoramiento y / o la coordinación de la atención es más del 50 por ciento de su encuentro. Consulte las pautas o el libro del CPT para obtener más detalles sobre el uso de estos factores contributivos. la extensión de la historia de la enfermedad presente, la revisión de los sistemas y la historia pasada, familiar y/o social que se obtiene y documenta depende del juicio clínico y de la naturaleza del problema(S) que presenta (n).
la siguiente tabla muestra la progresión de los elementos necesarios para cada tipo de historia. Para calificar para un determinado tipo de historial, se deben cumplir los tres elementos de la tabla de historial., A chief
complaint is indicated at all levels.,v>
Moderate
Moderate Complexity
Extended Problem
Complete
High
High Complexities
Chief Complaint (CC): A concise statement describing the reason for the encounter., El CC debe reflejarse claramente en la historia clínica de cada encuentro y generalmente se expresa en las palabras del paciente. El CC se puede incluir en la descripción de la historia de la enfermedad actual o como una declaración separada en la historia clínica.
historia de la enfermedad presente (HPI): una descripción del desarrollo de la enfermedad presente del paciente. El IPH suele ser una descripción cronológica de la progresión de la enfermedad presente del paciente desde el primer signo y síntoma hasta el presente., Debe incluir algunos o todos los siguientes elementos:
- Ubicación: ¿Cuál es la ubicación del dolor?
- Calidad: Incluir una descripción de la calidad del síntoma (es decir,,ng
- contexto: qué está haciendo el paciente cuando comienza el dolor
- Factores modificadores: Qué hace que el dolor mejore o empeore por ejemplo la aspirina ayuda
- signos y síntomas asociados: el médico basado en la evaluación puede preguntar sobre otras sensaciones o sentimientos por ejemplo: ¿experimenta dolor mientras hace ejercicio
- Dos Niveles de HPI:
- HPI breve: requiere de uno a tres elementos de HPI (consulte la lista anterior)
- de tres problemas crónicos (véase 1997 Guidelines for status of chronic conditions)
