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resumen

la diverticulitis aguda no complicada (AUD) generalmente se siente causada por la obstrucción e inflamación de un divertículo colónico y ocurre en aproximadamente el 4-5% de los pacientes con diverticulosis., La piedra angular del tratamiento AUD ha sido convencionalmente la terapia con antibióticos, pero con un cambio de paradigma en la patogénesis subyacente de la enfermedad de la infección bacteriana a un proceso más inflamatorio, así como las preocupaciones sobre el uso excesivo de antibióticos, este dogma ha sido cuestionado recientemente. Revisaremos los datos emergentes que apoyan el uso más selectivo de antibióticos en esta población, así como las nuevas pautas que abogan por esta posición también. Si bien no hay algoritmos discretos que nos guíen, intentaremos sugerir escenarios clínicos en los que los antibióticos puedan retenerse razonablemente.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introducción

la Diverticulosis coli se define como la presencia de protuberancias en forma de saco en la pared del colon . Más de la mitad de los adultos mayores de 70 años sometidos a colonoscopia presentan diverticulosis incidental . Las manifestaciones y complicaciones de la enfermedad diverticular incluyen diverticulitis aguda, enfermedad diverticular sintomática no complicada (con síntomas sugestivos de diverticulitis en ausencia de inflamación manifiesta), sangrado diverticular y colitis segmentaria asociada con diverticulosis ., La diverticulitis aguda, el tema de este artículo, es la manifestación de la inflamación de la mucosa de un divertículo y se produce en aproximadamente el 4-5% de los pacientes con diverticulosis . De esos pacientes, alrededor del 85% tendrá enfermedad sin complicaciones . Además, la recurrencia ocurre en aproximadamente 13.3-23.4% de las personas con diverticulitis . Esto contrasta con estudios anteriores que estimaron una tasa de recurrencia de aproximadamente 25-45% . Además, menos de 6% de los pacientes con recidiva presentan complicaciones o necesidad de intervención quirúrgica emergente ., La diverticulitis aguda no complicada (AUD) es la complicación aguda más común de la enfermedad diverticular .

patogénesis

la patogénesis de la diverticulitis es desconocida; sin embargo, se ha propuesto que la diverticulitis se desarrolla a partir de la obstrucción del cuello de un divertículo, lo que lleva a la proliferación bacteriana, isquemia local y posible microperforación . Las bacterias anaerobias son los organismos más comunes identificados, incluyendo Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium y Fusobacterium . Los aerobios Gram-negativos también pueden ser cultivados . Diverticulitis complicada (Fig., 1) se define como la presencia de un absceso abierto, fístula, estenosis, obstrucción intestinal o peritonitis con perforación . La perforación libre solo ocurre en el 1-2% de los pacientes que se presentan para evaluación urgente . Por otra parte, la obstrucción del colon es rara y se produce debido a la inflamación aguda de edema o formación de abscesos o la formación de estenosis debido a la cicatrización crónica de ataques repetidos de diverticulitis aguda .

demografía y Epidemiología

la Diverticulitis fue considerada históricamente como una enfermedad de los ancianos; sin embargo, las tasas de diverticulitis han aumentado drásticamente en los menores de 40 años de edad . Además, hay un predominio masculino en el grupo de edad joven en comparación con un predominio femenino en los mayores de 65 años .,

en los Estados Unidos, la diverticulitis aguda se clasifica como el tercer diagnóstico gastrointestinal más común en pacientes hospitalizados y uno de los diagnósticos gastrointestinales más comunes en el entorno ambulatorio y en el Departamento de emergencias . La diverticulitis aguda cuesta alrededor de USD 2.6 mil millones de dólares por año en costos de hospitalización .,

presentación

la presentación clásica de la diverticulitis aguda es dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, aunque los síntomas de presentación pueden variar significativamente e incluir plenitud abdominal, fiebre, leucocitosis, cambio en el hábito intestinal, náuseas, vómitos y síntomas urinarios . Además, los pacientes pueden tener enfermedad del lado derecho (o un colon sigmoide redundante que puede drapear hacia la derecha) y pueden presentar síntomas predominantemente del lado derecho.,

diagnóstico

mientras que en el entorno clínico derecho, es razonable y apropiado diagnosticar empíricamente la diverticulitis aguda, la tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la principal prueba utilizada para el diagnóstico y para evaluar la gravedad de la enfermedad y / o la presencia de complicaciones . La colonoscopia generalmente se evita en el entorno agudo debido al riesgo de perforación o exacerbación de la enfermedad, pero, si está indicado, generalmente se realiza alrededor de 4-6 semanas después de la resolución de los síntomas .,

la estadificación

la estadificación es un paso importante en la clasificación de los pacientes y la posterior determinación del manejo adecuado. Se han utilizado varios sistemas de estadificación, incluyendo Hinchey, Ambrosetti y Neff .

la clasificación de Hinchey (Tabla 1) categoriza la perforación colónica en la enfermedad diverticular . El estadio 1 se define como un absceso pericólico pequeño o confinado. El estadio 2 se define como un absceso pélvico. La etapa 3 incluye una perforación localizada, y la etapa 4 es una perforación libre ., El riesgo de mortalidad aumenta de < 5% en pacientes con diverticulitis en estadio 1 o 2 a 43% en pacientes con diverticulitis en estadio 4 .

Ambrosetti propuso una clasificación revisada de la TC en 2013 donde definió el estadio 1 como diverticulitis aguda no complicada, el estadio 2 como diverticulitis aguda complicada y el estadio 3 como diverticulitis crónica complicada con fístula o estenosis., Además, concluyó que las imágenes no solo confirman el diagnóstico, sino que también estadifican adecuadamente la gravedad de la enfermedad para guiar mejor las intervenciones terapéuticas y evaluar el riesgo de recurrencia .

la clasificación Neff también se basa en los hallazgos de la TC . El estadio 0 es diverticulitis sin complicaciones con hallazgos de TC de engrosamiento de la pared diverticular con aumento de la densidad de la grasa pericólica. El estadio 1 es diverticulitis localmente complicada con hallazgos de TC de neumoperitoneo localizado o absceso local. La etapa 2 es una diverticulitis complicada por absceso pélvico y la etapa 3 por un absceso distante., Por último, la etapa 4 es una diverticulitis complicada con otras complicaciones distantes. Este sistema de clasificación por estadificación se utilizó para seleccionar con éxito las poblaciones de pacientes que se pueden tratar adecuadamente en el entorno ambulatorio .

manejo

históricamente se ha asumido que el tratamiento de La AUD incluye tratamiento antibiótico, con agentes orales para pacientes ambulatorios con enfermedad más leve y administración intravenosa para episodios más graves., En la última década, sin embargo, ha surgido una propuesta de que tal vez el proceso era más inflamatorio que infeccioso, así como un énfasis apropiado en la restricción de antibióticos debido a problemas de resistencia. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) de retención de antibióticos en poblaciones definidas de pacientes han comenzado a surgir, y se revisarán a continuación, pero fueron lo suficientemente favorables como para que las recientes directrices de la Asociación Americana de Gastroenterología sobre el manejo de la diverticulitis aguda recomendaran abiertamente el uso selectivo, en lugar de rutinario, de antibióticos en pacientes con AUD ., Estos ECA también provocaron un cambio en varias directrices de la Sociedad Europea. Las directrices nacionales danesas sugieren que no hay evidencia para el uso obligatorio de antibióticos en AUD, y, por lo tanto, deben ser utilizados selectivamente «dependiendo de la condición general del paciente y la gravedad de la infección» . Un grupo de trabajo multidisciplinario de los Países Bajos concluyó en 2013 que no hay evidencia para el uso rutinario de antibióticos en pacientes con diverticulitis leve sin complicaciones ., Reconocieron que debido a la escasez de evidencia en el tratamiento del AUD, el tratamiento se guía principalmente por la preferencia personal del cirujano . La Conferencia de consenso italiana sobre la enfermedad Diverticular promovida por el Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) declaró que los antibióticos pueden no mejorar los resultados en el AUD y que deben usarse «caso por caso»., Por último, la sociedad alemana de Gastroenterología, Enfermedades Digestivas y metabólicas y la sociedad alemana de Cirugía General y Visceral también recomendaron el uso de antibióticos en el AUD sin ningún factor de riesgo, incluida la inmunosupresión .

el primer ECA publicado en Suecia e Islandia en 2012 evaluó la necesidad del uso de antibióticos en la recuperación de AUD sin complicaciones dentro de un intervalo de 12 meses . Evaluaron a 623 pacientes con AUD del lado izquierdo probada por TC., La duración Total de los antibióticos en el grupo de tratamiento fue de al menos 7 días y los antibióticos incluyeron la administración intravenosa de cefalosporina y metronidazol de segunda o tercera generación o carbapenems o pipercilina – tazobactam. Las tasas globales de complicaciones, incluyendo perforación y formación de abscesos, fueron bajas en un 1,4%. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con antibióticos (1%) y los no tratados con antibióticos (1,9%)., Además, no hubo diferencias en la frecuencia de la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria, la recurrencia de la diverticulitis, el dolor abdominal o los cambios en el hábito intestinal. A partir de estos resultados, los autores concluyen que «el tratamiento antibiótico del AUD no previene complicaciones, acelera la recuperación ni previene la recurrencia» .

el segundo ECA de los Países Bajos evaluó a 528 pacientes con diverticulitis aguda no complicada del lado izquierdo comprobada por TC, confirmada en 24 h ., Los pacientes aleatorizados a tratamiento antibiótico recibieron 48 h de amoxicilina-ácido clavulánico intravenoso después de lo cual la vía pudo ser cambiada a oral por un total de 10 días de tratamiento. Los pacientes fueron seguidos durante 6 meses para evaluar las complicaciones. No se encontraron diferencias entre los grupos de observación y tratamiento antibiótico en cuanto a diverticulitis complicada, diverticulitis en curso, diverticulitis recurrente, resección sigmoidea, reingreso, eventos adversos y mortalidad ., Es importante destacar que la estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo de observación (2 días) que en el grupo de tratamiento antibiótico (3 días) con una p = 0,006 . Los autores sugirieron que los antibióticos podrían eliminarse en pacientes con un» primer episodio de diverticulitis aguda del lado izquierdo sin complicaciones».

además, se está realizando un ECA grande en España, con el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia del uso no antibiótico en diverticulitis aguda leve . Los resultados de este ensayo, cuando estén disponibles, ayudarán a optimizar las pautas actuales en el manejo del AUD.,

los ECA completados anteriormente agregan evidencia adicional al conjunto de datos que apoyan el tratamiento sin antibióticos en pacientes seleccionados con AUD, lo que sugiere que la evitación de antibióticos en AUD no necesariamente conduce a más complicaciones, más recidivas o estadías de hospitalización más largas. Ferrer et al. se evaluó un régimen restrictivo de tratamiento ambulatorio con antibióticos para la diverticulitis aguda de leve a moderada según la clasificación modificada de Neff. Encontraron que alrededor del 88% de los pacientes con AUD leve a moderada fueron tratados con éxito como pacientes ambulatorios sin complicaciones ., Un gran hospital Universitario de Noruega estudió a 244 pacientes con AUD, de los cuales 177 fueron tratados sin antibióticos . Confirmaron que el manejo del AUD sin antibióticos es seguro, ya que solo el 4% tuvo fracaso del tratamiento con solo 1 fístula (< 1%) como complicación en estos pacientes con fracaso del tratamiento . Hallazgos similares fueron observados por Mali et al. , la OMS evaluó la eficacia del tratamiento no antibiótico del AUD en un periodo de seguimiento de 30 días. Su estudio encontró que de 161 pacientes, ninguno desarrolló diverticulitis complicada o requirió intervención quirúrgica ., Además, 87% fueron tratados como pacientes ambulatorios y solo 3% requirieron atención hospitalaria. Esto plantea otra pregunta importante en el cuidado de los pacientes con AUD: si el tratamiento ambulatorio es Seguro, factible y eficaz, y varios estudios sugieren que el tratamiento de La AUD se puede hacer de manera segura como ambulatorio. Mizuki et al. se evaluaron 70 pacientes con AUD De leve a moderada. Estos pacientes fueron tratados como pacientes ambulatorios con antibióticos orales durante 10 días junto con la modificación de la dieta. Sesenta y ocho pacientes completaron su Protocolo de tratamiento sin complicaciones ., Otra cohorte grande de pacientes de la región de Kaiser Permanente Del Sur de California se evaluó para determinar la eficacia del tratamiento ambulatorio después del episodio inicial de diverticulitis. Etzioni et al. se estudiaron 693 pacientes y se encontró una tasa de fracaso del tratamiento del 6%. Pudieron analizar su cohorte en busca de factores predictivos de fracaso del tratamiento ambulatorio y encontraron que los pacientes con aire libre en la tomografía computarizada inicial tenían el riesgo más alto de fracaso del tratamiento . Curiosamente, la edad, el recuento de glóbulos blancos y la duración de la terapia antibiótica no fueron predictivos del fracaso del tratamiento .,

¿quién debe recibir terapia antibiótica?

a pesar de la falta de evidencia, es probable que haya acuerdo en que ciertas poblaciones de pacientes con AUD deben recibir definitivamente antibióticos. Los pacientes inmunocomprometidos son una población única en la que el AUD se asocia con peores desenlaces y alta mortalidad debido a la incapacidad de estos pacientes para montar una respuesta inmune adecuada y efectiva ., Por lo tanto, las pacientes embarazadas, las pacientes con enfermedad renal crónica, las pacientes con enfermedad vascular del colágeno, las que reciben tratamiento crónico con corticosteroides y las pacientes sépticas generalmente deben ser tratadas con antibióticos cuando se presentan con AUD . Sin embargo, para pacientes sanos, con una presentación no tóxica de AUD, el uso de antibióticos debe ser selectivo y probablemente adjudicado con una conversación con el paciente.

conclusión

ha habido un cambio de paradigma reciente en el tratamiento de La AUD con nuevas evidencias que apoyan los regímenes de terapia no antibiótica., Una serie de guías europeas, así como las guías más recientes del American Gastroenterological Association Institute sobre el manejo de la Diverticulitis aguda, abogan por el uso selectivo de antibióticos, en lugar del uso rutinario, en pacientes con AUD . También hemos sugerido parámetros amplios para considerar este enfoque conservador.

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los autores declaran no tener conflictos de intereses.

fuentes de financiación

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