el dolor crónico postoperatorio es de creciente preocupación después de la reparación de la hernia con malla. Aunque las causas del dolor pueden variar de un paciente a otro, un aspecto principal del dolor es la inflamación asociada con el uso de la mayoría de las mallas quirúrgicas implantadas. Si bien la tecnología de diseño de malla ha avanzado a través de los años, los productos de malla más utilizados para la reparación de hernia siguen siendo materiales sintéticos, típicamente polipropileno., Estos han demostrado ser el mejor producto para la durabilidad a largo plazo de la reparación.
en los Estados Unidos, se realizan más de un millón de reparaciones de hernia anualmente, con aproximadamente 350,000 reparaciones de hernia ventral y 750,000 reparaciones de hernia inguinal realizadas cada año.i, II estos son procedimientos comunes, a veces desafiantes, que son realizados por cirujanos generales, cirujanos reconstructivos plásticos y algunos urólogos y cirujanos pediátricos. La implantación de malla se considera el estándar de atención para reforzar los tejidos blandos y ayudar a prevenir la recurrencia de la hernia.,
a nivel nacional, sabemos que hasta el 20 por ciento de los pacientes tendrán dolor postoperatorio que dura más allá de los primeros 3 meses de su operación de hernia, la definición de dolor crónico.iii esto es mucho más alto que el riesgo de recurrencia de la hernia, que generalmente está muy por debajo del 10 por ciento.iv el uso de malla sintética ha contribuido al bajo riesgo de recurrencias de hernia. Ahora, debemos centrarnos en mejorar la calidad de vida después de la reparación de la hernia buscando el diseño de malla para ayudar a reducir la incidencia del dolor crónico.,v
en mi consulta, el 80 por ciento de los pacientes referidos a mí ya han sufrido una complicación por reparación de hernia. La mitad de estos pacientes tienen dolor crónico asociado con su reparación, que veo más a menudo después de la reparación de la hernia inguinal que después de las reparaciones de la hernia abdominal o ventral. El dolor puede ser debilitante, lo que lleva a la pérdida del trabajo, la depresión e incluso la pérdida del apoyo system.vi este fenómeno de dolor postoperatorio crónico también ha contribuido a nuestra epidemia nacional de abuso de opioides.,
parte del dolor inicial, hinchazón e incluso hinchazón asociada con la reparación de la hernia se puede atribuir al potencial inflamatorio de la malla quirúrgica implantada. Los macrófagos, las células T y los mastocitos desempeñan un papel en la respuesta inflamatoria del cuerpo y tienden a proliferar cuando hay un material extraño presente.vii esto generalmente se resuelve, aunque en algunos pacientes, la inflamación no se resuelve y puede transmitirse a estructuras cercanas, como los nervios y el cordón espermático. En estos pacientes, su dolor puede ser crónico e implacable.,
esta reacción adversa parece ser más común después de la reparación de la hernia inguinal abierta. Hay algo en la región de la ingle y la pelvis que no tolera el implante de malla, así como el resto del abdomen. Se ha demostrado que un subgrupo de pacientes es más propenso al dolor crónico postoperatorio que otros. Estos incluyen pacientes más jóvenes, con bajo peso, mientras que el dolor crónico es menos probable entre los ancianos.viii se ha demostrado que las mujeres experimentan dolor postoperatorio después de la reparación de la hernia inguinal con malla con más frecuencia que los hombres; ambos pueden sufrir un impacto en su función sexual y fertilidad., Las personas con trastornos inflamatorios o autoinmunes pueden tener un mayor riesgo de dolor crónico relacionado con el mallas. Estos incluyen pacientes con lupus, Artritis reumatoide y fibromialgia. Como resultado, se han presentado múltiples demandas de pacientes relacionadas con la inserción de malla sintética en la ingle y la pelvis y sus complicaciones sistémicas y locales.
La Dra. Shirin Towfigh estima que el 80 por ciento de los pacientes referidos a ella en el Beverly Hills Hernia Center en Los Ángeles ya han sufrido una complicación por la reparación de hernia.,
hoy en día, el cirujano puede elegir entre productos de malla sintéticos y biológicos para la implantación. La malla sintética sirve como una barrera permanente y proporciona un andamio duradero sobre el cual el tejido del paciente puede adherirse o crecer. El método de crecimiento interno se desencadena típicamente por el propio proceso inflamatorio del paciente contra el producto de malla. La malla sintética es duradera; sin embargo, normalmente no se estira, e incluso se contrae, lo que resulta en rigidez y dolor. Las operaciones futuras en el área pueden complicarse y también poner la malla en riesgo de infección., Casi toda la malla sintética está hecha de materiales proinflamatorios, incluidas fibras de polipropileno o poliéster. Es el método principal de su funcionamiento acertado. De hecho, los productos de malla sintética tratados con barreras que reducen su potencial inflamatorio han mostrado malos resultados, como una mala integración en el tejido del paciente y la formación de seromas crónicos.
La malla biológica se deriva de tejido, incluido el intestino o la piel, que se ha procesado y desinfectado para su uso como dispositivo implantado. El tejido se obtiene de cerdos, vacas, ovejas o seres humanos., La malla biológica sirve como un andamio reabsorbible para la repoblación celular con una eventual remodelación en el tejido del paciente. La calidad de este tejido remodelado puede variar de paciente a paciente y es muy dependiente del producto. Esto puede conducir a resultados clínicos mixtos. El principal beneficio del tejido biológico puro es que no se implanta ningún cuerpo extraño en el paciente para contribuir a la inflamación prolongada. La malla biológica, sin embargo, es costosa y los resultados clínicos aún no han demostrado su equivalencia con la malla sintética en términos de durabilidad a largo plazo.,
una nueva categoría de malla sintética absorbible a largo plazo se introdujo en el mercado en 2011. Desde entonces, se han desarrollado algunos productos que son ligeramente menos costosos que el tejido biológico. Ejemplos de materiales sintéticos absorbibles incluyen Poli-4-hidroxibutirato, lactida y carbonato de Trimetileno.ix, x, xi tienden a comenzar la absorción alrededor de los seis meses, y se absorben completamente hasta los 18 meses. La consideración es que si el producto de malla absorbe más lento y durante un período de tiempo más largo que la malla biológica, es más beneficioso., Los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado de manera concluyente que la malla sintética absorbible a largo plazo sea equivalente a la malla sintética no absorbible. Todavía están pendientes los datos a largo plazo de algunos productos.
Hay opciones limitadas para los pacientes que están en mayor riesgo de reacciones adversas a la malla sintética y, sin embargo, se beneficiarían de la durabilidad a largo plazo de una reparación de hernia. Nuestro campo todavía requiere avances en la tecnología para la reparación de tejidos blandos con el objetivo de minimizar la cantidad de cuerpo extraño utilizado para lograr esto., Afortunadamente, como el dolor crónico y la reacción de cuerpo extraño se han convertido en temas centrales en el tratamiento de hernias, esta área se ha convertido en una de rápida innovación.
en particular, las perspectivas de nuevos materiales híbridos que están surgiendo son muy emocionantes. El objetivo de una malla híbrida es combinar las mejores cualidades de la malla sintética y biológica al tiempo que reduce los inconvenientes de cada material., La malla que combina bloques de construcción biológicos derivados de tejido animal con una pequeña cantidad de material sintético, como el polipropileno, tiene el potencial de reducir el riesgo de reacciones inflamatorias al tiempo que proporciona una durabilidad adecuada a largo plazo.
La malla quirúrgica híbrida para la reparación de hernia combina materiales sintéticos y biológicos, lo que reduce potencialmente el riesgo de reacciones inflamatorias y al mismo tiempo proporciona una durabilidad adecuada.,
la primera malla híbrida llegó al mercado en 2014, y otra malla híbrida prometedora se ha lanzado este año.xii el componente biológico de la malla es la forma primaria de tratamiento a corto plazo de la hernia. Proporciona un andamio y una barrera fuertes, equivalentes a la mayoría de las mallas sintéticas. Como malla híbrida, una cantidad limitada de producto sintético se integra en el tejido biológico. Una vez que el tejido biológico se reabsorbe, el componente sintético permanece. Sin embargo, a diferencia de la malla sintética implantada agudamente, se espera menos respuesta inflamatoria de la malla híbrida., Esto se debe a que la malla sintética ya está integrada en la reparación a medida que el biológico se reabsorbe. Además, hay significativamente menos malla sintética en la contraparte de malla híbrida, ya que el tejido biológico aumenta la resistencia temprana de la reparación.
el objetivo es proporcionar el mejor resultado quirúrgico sin dañar al paciente. Con este objetivo en mente, la industria de dispositivos médicos debe apoyar la investigación y la educación continuas para avanzar en la integración de materiales sintéticos y biológicos en el desarrollo del producto de malla ideal., Este tipo de innovación podría tener un impacto más amplio más allá de la reparación de la hernia. El uso de mallas quirúrgicas en la reconstrucción mamaria está aumentando, especialmente en pacientes con cáncer que se han sometido a una mastectomía, y muchas de las mismas discusiones sobre si los materiales sintéticos o biológicos producen los mejores resultados todavía se aplican.xiii esto también es cierto en aplicaciones ortopédicas donde la malla se utiliza en traumatismos y cirugías reconstructivas para reforzar el tejido blando, incluidos tendones rotos o ligamentos rotos.,
al mismo tiempo, necesitamos aprender más sobre por qué algunas poblaciones de pacientes tienen un mayor riesgo de dolor crónico y cómo se puede modificar la respuesta inflamatoria para reducir ese riesgo. Por ejemplo, ¿es un problema o un exceso de formación de cicatrices, atrapamiento de nervios, formación de neuromas, presión o inflamación del producto de malla en sí, o es la respuesta intrínseca del paciente al cuerpo extraño lo que necesita ser modulado?xiv hasta la fecha no existe una prueba preoperatoria para determinar el riesgo de reacción al implante de mallas., Es posible que tengamos que abordar esto como un problema específico de género, con diseños y soluciones potencialmente diferentes para hombres y mujeres.
hay un camino a seguir para abordar el aumento del dolor crónico después de la reparación de la hernia. Al mejorar la técnica, desarrollar la experiencia del cirujano, compartir las mejores prácticas para la reducción del dolor e identificar los factores de riesgo, podemos apoyar mejores resultados para los pacientes mientras que la industria de dispositivos médicos trabaja en nuevas opciones de malla que combinan los mejores elementos de materiales sintéticos y biológicos.
isociedad de Cirujanos gastrointestinales y endoscópicos americanos., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
