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formación práctica e Investigación en Endoscopia Ginecológica

complicaciones de la histeroscopia

A. G. Gordon
ginecólogo Consultor honorario, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Road, Hull HU8 9HE
Y
ginecólogo Consultor, Bupa Hospital Hull & East Riding,
Lowfield Road, Anlaby, Hull HU10 7AZ, Reino Unido

introducción

Las complicaciones pueden ocurrir en histeroscopia diagnóstica u operativa., La tasa de complicaciones en la histeroscopia diagnóstica es baja y Lindemann (1989) estimó que era del 0,012% . Las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica son más comunes y potencialmente más graves., Pueden resultar de (Taylor & Gordon, 1994):

• anestesia
• posicionamiento del paciente
• Los medios de distensión
• La cirugía:
  • perforación uterina
  • hemorragia
• complicaciones retardadas:
  • Infección
  • Formación de adhesión
• fracaso en la resolución de los síntomas presentes

el anestésico

los riesgos para el paciente del anestésico son similares a los de cualquier otra operación., Las complicaciones que son específicas de la cirugía histeroscópica y entran en el ámbito del anestesista son las que pueden presentarse como shock resultante de perforación uterina o lesión a un vaso mayor o de sobrecarga de líquidos. En estos casos, el anestesista puede ser el PRIMERO en reconocer la aparición del peligro y puede recomendar que el cirujano interrumpa el procedimiento y devuelva al paciente a la posición supina para iniciar mejor el tratamiento adecuado.,

posicionamiento del paciente

el posicionamiento incorrecto del paciente puede resultar en:

1. lesiones nerviosas
2. Lesiones de espalda
3. daño a los tejidos blandos
4. trombosis venosa profunda (TVP)

1. Lesiones nerviosas

el grado de inclinación de Trelendenberg requerido para la cirugía histeroscópica es menor que para la laparoscopia operativa. La lesión del plexo braquial puede ser el resultado de restricciones de hombro colocadas incorrectamente o de dejar el brazo del paciente secuestrado en una tabla del brazo. Un colchón antideslizante es preferible a las restricciones que comprimen los hombros del paciente., La lesión puede resultar de 15 minutos en una posición defectuosa. El anestesista y el cirujano deben asegurarse de que el paciente esté posicionado correctamente.

La Presión en el nervio peroneo por estribos de litotomía puede resultar en parestesia y caída del pie. El cirujano debe asegurarse de que, si se utilizan bastones de litotomía, las piernas estén adecuadamente acolchadas. Son preferibles los soportes que sujetan la pierna en una canaleta acolchada.

Si se produce una lesión, se debe buscar inmediatamente el Consejo de un neurólogo.

2. Lesiones en la espalda.,

el paciente anestesiado está indefenso frente a la lesión por tracción de la columna lumbar. Las piernas siempre deben ser levantadas simultáneamente y mantenidas juntas hasta que estén a la altura adecuada, cuando deben ser raptadas suavemente y colocadas en los soportes. Nunca deben ser sobre-abducidos ya que esto puede conducir a daños en las articulaciones sacro-ilíacas.

3. Daño a los tejidos blandos.

es responsabilidad del cirujano asegurarse de que no hay lesión de las partes móviles de la mesa a los tejidos blandos o las manos del paciente., El cirujano también debe asegurarse de que ninguna parte del paciente esté en contacto con las partes metálicas de la mesa, ya que estas pueden actuar como placas de retorno de la energía eléctrica y pueden producirse quemaduras en el punto de contacto.

4. Trombosis venosa profunda.

la trombosis venosa profunda puede resultar de la compresión prolongada de las pantorrillas por los soportes de las piernas. El cirujano debe asegurarse de que el tipo de soporte sea adecuado y esté bien acolchado. Si se sospecha TVP, se debe consultar a un médico e instituir un tratamiento anticoagulante adecuado.,

los medios de distensión

Las complicaciones producidas por los medios de distensión son específicas de la cirugía histeroscópica. Es esencial que todo el personal de la sala de operaciones conozca los efectos secundarios de los medios de distensión y que la responsabilidad de la contabilidad de los medios fluidos recaiga en un miembro designado del personal.

la naturaleza de las complicaciones depende del tipo de medio utilizado. El medio puede ser dióxido de Carbono (CO2) en el caso de la histeroscopia diagnóstica o líquido tanto en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos. El líquido puede ser de alto o bajo peso molecular., Si se absorben cantidades excesivas de medios de distensión, pueden ocurrir las siguientes complicaciones:

1. Dióxido.

la arritmia cardíaca puede ocurrir con histeroscopia diagnóstica. La complicación debe ser extremadamente rara si se utiliza el insuflador correcto. El hysteroflator entrega CO2 a una velocidad de no más de 100 ml por minuto, mientras que el laparoflator puede entregar 1-6 litros al mismo tiempo. Nunca se debe usar una laparoflater para la histeroscopia. Es raro que CO2 produzca efectos secundarios si se produce una embolia gaseosa de menos de 400 ml.

2. Fluidos de alto peso molecular.,

El dextrano es popular en algunos países para histeroscopia diagnóstica y operativa cuando se utilizan instrumentos mecánicos. Puede producir una reacción anafiláctica, síndrome de dificultad respiratoria de inicio adulto (SDRA) o edema pulmonar. La anafilaxia debe tratarse mediante la administración de oxígeno, antihistamínicos, glucocorticoides y líquidos intravenosos. El SDR de inicio en adultos requiere la administración de glucocorticoides, oxígeno y, ocasionalmente, respiración asistida.

3. Fluidos de bajo peso molecular.,

La solución salina se puede usar con el láser, pero solo se deben usar líquidos no electrolíticos con la electrocirugía debido al riesgo de producir quemaduras en otros órganos. Todos los fluidos de bajo peso molecular pueden producir sobrecarga de fluidos. La contabilidad de la entrada y salida de fluidos es obligatoria en cualquier procedimiento histeroscópico. La gravedad y el manejo de la sobrecarga de fluidos depende de la naturaleza del medio en uso.

la sobrecarga Salina produce un estado hipervolémico simple que puede tratarse mediante la inserción de una vía venosa central, la administración de un diurético, oxígeno y, si es necesario, estimulantes cardíacos., Se puede aplicar un manguito de presión arterial a cada extremidad en rotación para ocluir el retorno venoso que, en efecto, realiza una flebotomía sin sangre.

la sobrecarga con sorbitol puede producir hipoglucemia en el paciente diabético, hemólisis o signos de hipervolemia. La hipoglucemia debe tratarse con la administración de glucosa, la medición de los niveles de azúcar en sangre y el restablecimiento de la euglucemia.

La sobrecarga con glicina puede producir náuseas y vértigo, hiponatremia, hipertensión transitoria seguida de hipotensión asociada con confusión y desorientación., La sobrecarga excesiva puede producir niveles elevados de amonio en la sangre que conducen a la encefalopatía y, rara vez, la muerte. La hiponatremia debe tratarse con la administración de diuréticos y solución salina hipertónica combinada con la monitorización de los niveles séricos de electrolitos hasta que se haya restablecido la normalidad. La encefalopatía requiere hemodiálisis.

estas complicaciones suelen ocurrir en el postoperatorio inmediato. El cirujano y / o anestesista tienen la responsabilidad de iniciar los procedimientos de reanimación y buscar el asesoramiento y la ayuda adecuados de sus colegas en Medicina Interna., Si tales complicaciones ocurren durante el procedimiento, la cirugía debe ser abandonada inmediatamente. La prevención se puede lograr mediante:

LA CIRUGÍA

las Complicaciones de la cirugía pueden surgir durante la operación o con retraso. Las complicaciones intraoperatorias incluyen perforación uterina y hemorragia. Las complicaciones tardías incluyen infección, secreción y formación de adhesión.

1. Perforación uterina

la incidencia de perforación es de aproximadamente 0,8% (Hill et al, 1992). En el estudio Británico del muérdago, la perforación ocurrió en 0.64% y 0.65% de los casos, respectivamente, con bola de rodillo y láser, pero en 1.29% y 2.47% de los casos cuando se utilizaron bola de rodillo y bucle o bucle solo (Maresh 1996)., El útero puede ser perforado por un dilatador, el histeroscopio o un instrumento quirúrgico. El manejo dependerá del tamaño, método y sitio de la perforación, si hay riesgo de lesión a otro órgano y si se realizó o no observación concomitante con un laparoscopio.

la perforación Simple se puede hacer con un dilatador cervical o con el histeroscopio. La perforación debe sospecharse si el dilatador pasa a una profundidad mayor que la longitud de la cavidad uterina., Se debe evitar la perforación con el histeroscopio introduciendo siempre el telescopio bajo control visual directo. La perforación Simple rara vez causa más daño y puede tratarse de manera conservadora mediante observación y antibióticos apropiados de amplio espectro. Se puede considerar la laparoscopia para excluir el sangrado.

la perforación compleja puede realizarse con instrumentos mecánicos, eléctricos o láser, es inusual que la perforación con tijeras cause lesiones en otros órganos, aunque esto puede ocurrir cuando se dividen adherencias en casos de síndrome de Asherman extenso., La histeroscopia en estos casos siempre debe ir acompañada de laparoscopia para reconocer la perforación inminente u oculta.

perforación compleja causada por instrumentos electroquirúrgicos o láser puede estar asociada con lesiones térmicas en estructuras adyacentes, incluidos los intestinos o los vasos grandes. El láser puede producir lesión térmica a una distancia del sitio de la perforación porque, una vez que el miometrio se ha roto, vaporizará la siguiente superficie en su camino. El desplazamiento del intestino de la pelvis no lo protege de las quemaduras con láser., Si se sospecha una perforación, la fuente de energía debe apagarse y el histeroscopio debe dejarse in situ, a menos que se haya realizado una monitorización laparoscópica, en cuyo caso se puede retirar el telescopio. Si la perforación ha sido causada por un instrumento electroquirúrgico y se ha realizado un monitoreo concomitante, el examen laparoscópico para excluir la lesión intestinal puede ser todo lo que sea necesario. Sin embargo, en la mayoría de los casos de lesión eléctrica, y en todos los casos en los que se ha utilizado láser, es obligatoria la laparotomía y el examen detallado del intestino, los vasos sanguíneos pélvicos y la aorta.

2., Hemorragia

la prevalencia de hemorragia depende de la forma de energía utilizada para la ablación. Con bucle y bola de rodillo o bucle solo la incidencia es de 2.57% y 3.53% respectivamente, mientras que con láser o bola de rodillo es de 1.17% y 0.97% (Maresh 1996).

el sangrado intrauterino que ocurre durante el procedimiento debe ser inmediatamente obvio y generalmente puede controlarse mediante electrocoagulación puntual. Si la coagulación no logra controlar el sangrado, el procedimiento puede tener que ser abandonado y taponado mediante la inserción de un catéter de Foley y distensión del balón., El catéter debe dejarse in situ durante unas horas después de lo cual el sangrado casi siempre se detiene.

ocasionalmente estas simples medidas no logran controlar la hemorragia. Esto puede ocurrir si la resección se ha llevado a cabo demasiado profundamente en el miometrio y se ha abierto un plexo de vasos. En este caso puede ser necesaria una histerectomía, ligadura o embolización guiada por ultrasonido de las ramas anteriores de las arterias ilíacas internas.

el sangrado menos significativo puede ser causado por el desgarro del cuello uterino con el tenáculo o la perforación uterina., Los desgarros laterales del cuello uterino pueden producir sangrado significativo y también pueden llevar a una absorción excesiva del medio de distensión.

complicaciones de aparición tardía

1. Infección

la enfermedad inflamatoria pélvica aguda es poco frecuente después de la cirugía histeroscópica. Esto se puede prevenir con antibióticos profilácticos. El diagnóstico se realiza mediante la presentación de los síntomas y signos clásicos y el tratamiento debe ser con antibióticos adecuados después del cultivo de hisopos vaginales y sangre.

2., Flujo Vaginal

el flujo Vaginal es común después de cualquier procedimiento ablativo y es generalmente autolimitado.

3. Formación de adhesión

las adherencias intrauterinas son comunes especialmente después de la miomectomía cuando dos fibromas están situados en paredes uterinas opuestas. En este caso la miomectomía se realiza mejor en etapas para evitar la formación de adhesión. Un dispositivo intrauterino y la administración de terapia con estrógeno y progestágeno también pueden ayudar a prevenir la formación de adhesión después de la resección, la adhesiólisis o la división de un tabique.,

fracaso en la resolución de los síntomas que se presentan

el procedimiento puede no curar los síntomas que se presentan. Esto puede deberse a una selección deficiente del paciente o al fracaso de la cirugía.

aproximadamente el 15% de las pacientes tienen una pérdida temprana del embarazo después de la resección del tabique (Taylor & Gordon, 1993). También hay un mayor riesgo de complicaciones en la tercera etapa.

la miomectomía para menorragia o infertilidad da resultados decepcionantes. Alrededor del 20% no tiene mejoría inmediata y el 80% no logra concebir.,

la ablación Endometrial produce amenorrea en aproximadamente el 30% de los casos y mejora satisfactoria en aproximadamente otro 50%. El diez por ciento requerirá más cirugía, que puede ser una ablación repetida o una histerectomía.

La Adhesiólisis para el síndrome de Asherman solo es curativa en aproximadamente el 30-40% de los casos.