Los tratamientos para verruga plantaris van desde crioterapia hasta inmunomoduladores tópicos hasta láseres. Ofreciendo ideas de la literatura, así como su experiencia clínica, este autor pesa la eficacia de varias opciones para el tratamiento de la presentación común de las verrugas de las extremidades inferiores.
Las verrugas se encuentran entre las afecciones dermatológicas más comunes que el podólogo trata. Las verrugas plantares, también conocidas como verruga plantaris, son causadas por el virus del papiloma humano (VPH), que es un virus de ADN de doble cadena., Todos los papilomavirus causan infecciones en la piel o las membranas mucosas. Debido a que las verrugas son infecciones virales, el tratamiento puede ser difícil. La mayoría de los Podólogos expresarán un nivel de frustración al tratar las verrugas debido a la falta de previsibilidad de un plan de tratamiento determinado. Además, la recurrencia o propagación de verrugas no es infrecuente.
Cuando un paciente se presenta a la oficina con verrugas, tengo una discusión sobre el grado de dificultad que podemos tener en la rápida resolución de la verruga(s)., Explico al paciente que estamos tratando una infección de la piel causada por un virus que puede ser resistente a muchos de los tratamientos comunes que están disponibles. En general, discutiré todas las diferentes opciones de tratamiento y daré más detalles sobre los tratamientos particulares que ofrezco. Les digo a mis pacientes que la razón por la que hay tantas opciones de tratamiento es que nada funciona muy bien todo el tiempo.
Cuando se revisa la literatura publicada sobre tratamientos para las verrugas, nuestras experiencias clínicas corroboran con la conclusión abrumadora de que no existe un tratamiento «más efectivo» para las verrugas.,
para simplificar, voy a categorizar las técnicas de tratamiento para su revisión. Para completar, algunas de las técnicas son históricas o han caído en desgracia. Estos no están en ningún orden particular de eficacia.
lo que debe saber sobre los queratolíticos tópicos
El ácido salicílico es el «caballo de batalla» para la mayoría de los Podólogos y médicos de familia. El ácido salicílico se presenta en diferentes concentraciones, desde preparaciones de venta libre (OTC) al 17% hasta preparaciones fabricadas solo para médicos del 55%. Además, un farmacéutico puede componer concentraciones más altas., Otros queratolíticos incluyen urea, ácido mono y tricloroacético y cantaridina (Canthacur, Paladin Laboratories).
Los queratolíticos están diseñados para despegar capas de piel. Cuando se utiliza el medicamento en una verruga, la verruga se reducirá en tamaño con el tiempo hasta que se ha ido. Por lo general, se realiza el desbridamiento de la mayor parte de la queratosis posible, posteriormente se aplica el medicamento y se utiliza un apósito oclusivo con piel o cinta adhesiva. Solo un médico debe administrar los tratamientos de ácido de mayor fuerza y los tratamientos de dos semanas son típicos para repetir el proceso hasta que la lesión se resuelva., Para los tratamientos de venta libre, los pacientes pueden realizar la aplicación diaria. Fomente el desbridamiento con una tabla de esmeril o piedra pómez para ayudar a reducir la mayor parte de la verruga.
la cantaridina se deriva de un escarabajo y se conoce comúnmente como jugo de escarabajo. La mayor parte de la cantaridina utilizada en los Estados Unidos se compra en Canadá, donde se fabrica, o en los Estados Unidos por una farmacia de compuestos. En general, la receta incluye cantaridina, podophyllum y ácido salicílico.
el médico aplica cantaridina a la verruga y la cubre con una tirita o cinta adhesiva., La piel desarrollará una reacción de ampollas. La verruga o parte de la verruga desaparece, generalmente dentro de las 12 horas. Múltiples tratamientos pueden ser necesarios como es común con todas las técnicas de tratamiento queratolítico.
Un estudio realizado por Becerro de Bengoa Vallejo y sus colegas informó sobre el uso de cantaridina en un estudio retrospectivo en el que participaron 144 pacientes.1 Después de seis meses de seguimiento, el 95,8 por ciento de los pacientes experimentaron la erradicación completa de las verrugas plantares.
¿qué tan eficaz es la crioterapia?,
la crioterapia es probablemente el tratamiento más común realizado por médicos de atención primaria y dermatólogos. Solo un médico puede administrar nitrógeno líquido en la oficina. Otros productos médicos comúnmente utilizados incluyen Histofreezer® (OraSure Technologies) y 1,1,1,2-tetrafluoroetano (Verruca-Freeze®, CryoSurgery, Inc.). Los kits caseros que consisten en éter dimetílico y propano ahora están disponibles para uso de venta libre.
como con cualquier tratamiento de verrugas, múltiples aplicaciones pueden ser necesarias. La mayoría de los médicos harán un seguimiento semanal de los pacientes para tratamientos de crioterapia hasta que la verruga se resuelva., La crioterapia puede ser dolorosa, ya que está diseñada para destruir los tejidos dérmicos. Se pueden desarrollar enrojecimiento y ampollas en la piel.
una mirada más cercana a los inmunomoduladores, autoinmunización e inmunoterapia
inmunomoduladores. Los inmunomoduladores tópicos son agentes que regulan la respuesta inmune local a la piel. Estos moduladores pueden incluir tanto inmunoestimulación como inmunosupresión. Algunos de los fármacos comúnmente utilizados incluyen imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferón a, interleucina-12 y factor de necrosis tumoral-A., Estos medicamentos también se utilizan para otras entidades dermatológicas como el eccema atópico, la psoriasis, el vitiligo y otros trastornos inmunomediados de la piel.
Imiquimod está aprobado por la FDA para el condiloma acuminado, la queratosis actínica y el carcinoma basocelular superficial. Se ha utilizado fuera de etiqueta para las verrugas plantares. Es caro en comparación con otros tratamientos tópicos. Imiquimod inicia un estado antiviral mediante la regulación ascendente de citoquinas específicas para erradicar el VPH. La mayor parte de la literatura sobre el uso de la droga para las verrugas plantares es Informes de casos. No se han realizado grandes estudios prospectivos., Skinner afirmó que imiquimod funciona mejor con una combinación de crioterapia, queratolíticos y oclusión.2
autoinmunización. La punción de las verrugas es una técnica que puede iniciar la vacunación. Con el paciente bajo anestesia local, utilice una aguja de la jeringuilla para empujar a través de la verruga 100 a 200 veces. Esto puede empujar partículas de virus en el cuerpo y montar inmunidad humoral.
Panacos y sus colegas describieron otra técnica para extirpar una verruga e implantar la verruga en el vientre del músculo abductor.3 esto también puede iniciar una autoinmunización contra el virus., Esta técnica puede ser beneficiosa para casos graves en los que hay grandes áreas superficiales de la piel afectadas, como las verrugas de mosaico.
inmunoterapia. Dos de los tipos más comunes de terapia incluyen la inyección de la vacuna contra las paperas, el sarampión y la rubéola (MMR) y el antígeno de Candida albicans. Los médicos han utilizado el antígeno Trichophyton en combinación con la vacuna MMR y la Candida. Al igual que la autoinmunización, el tratamiento de una verruga puede tratar todo el cuerpo (o todas las verrugas similares).
en un estudio realizado por Gamil y compañeros de trabajo, los investigadores utilizaron la vacuna MMR en 23 pacientes con verrugas plantares.,4 veinte pacientes (87 por ciento) tuvieron resolución completa, un paciente tuvo mejoría parcial y no hubo respuesta en dos pacientes. Un paciente experimentó recidiva. Los efectos secundarios incluyeron dolor durante la inyección (82.6 por ciento) y síntomas similares a la gripe (4.3 por ciento).
Los estudios han notificado que agentes orales como cimetidina (Tagamet, GlaxoSmithKline) y sulfato de zinc son eficaces en el tratamiento de la verruga. Stefani y sus compañeros de trabajo compararon los dos fármacos en un estudio prospectivo doble ciego para determinar su eficacia.,5 un grupo tomó 35 mg/kg de cimetidina y el otro grupo tomó 10 mg/kg de sulfato de zinc. Hubo nueve pacientes en cada grupo. Un paciente se perdió en el grupo de sulfato de zinc debido a náuseas y vómitos. Cinco pacientes del grupo de sulfato de zinc se curaron. Ninguno del grupo de cimetidina tuvo cura. Alrededor de la mitad de los pacientes experimentaron alguna mejoría.
Un estudio realizado por Glass y Solomon mostró una mejoría o resolución clínica del 84% en 20 adultos tratados con dosis altas de cimetidina para Verrugas recalcitrantes.,6 Sin embargo, Yilmaz y sus compañeros de trabajo realizaron un estudio doble ciego controlado con placebo que incluyó a 70 pacientes con verrugas múltiples.7 la conclusión fue » nuestros resultados muestran que la cimetidina no es más eficaz que el placebo en el tratamiento de pacientes con verrugas comunes.»
un estudio controlado con placebo realizado por Al-Gurairi y sus colegas mostró que el sulfato de zinc oral es eficaz.8 cada uno de los 80 pacientes tenía más de 15 verrugas. Cuarenta pacientes recibieron sulfato de zinc a 10 mg / kg y fueron seguidos durante dos a seis meses. El grupo placebo recibió glucosa y fue seguido durante el mismo período., Solo 23 pacientes tratados con zinc y 20 pacientes tratados con placebo completaron el estudio. Los resultados revelaron ninguna resolución de las verrugas en el grupo de placebo y el 86,9 por ciento del grupo tratado con zinc tenía resolución completa dentro de dos meses.
en 1998, Bigby declaró que la cimetidina no tiene eficacia probada para el tratamiento de las verrugas.9 Curiosamente, en el mismo artículo, afirmó que las láminas de gel de silicona y la crema Mederma (Merz Pharmaceuticals) no tienen ningún beneficio probado para los queloides.
conocimientos destacados sobre el uso de tratamientos con láser
hay varios tipos de tratamientos con láser para las verrugas., El láser de tinte pulsado (PDL) se dirige a los pigmentos en tejidos como la melanina. En el tratamiento de las verrugas, el láser tiene una afinidad por la hemoglobina dentro de los vasos sanguíneos de la verruga. Esto causará la necrosis del tejido. Sethuraman y sus compañeros de trabajo usaron el láser de tinte de pulso para tratar a 61 niños con verrugas recalcitrantes y reportaron un 75 por ciento de aclaramiento total con un promedio de 3.1 sesiones.10 la tasa general de éxito para resolver las verrugas plantares fue del 69 por ciento.,
Park y Choi realizaron un estudio prospectivo, no ciego y no aleatorizado en 120 pacientes con verrugas que fueron tratados con el láser de colorante pulsado.11 la tasa de eliminación total fue del 49,5 por ciento. Las verrugas plantares fueron más difíciles de tratar que las verrugas planas o las verrugas periungueales, según los autores del estudio.
Passeron y sus colegas realizaron un estudio no aleatorizado, prospectivo, controlado con placebo, ciego único en pacientes con verrugas palmoplantar.,12 su conclusión fue que » la PDL parece ser un tratamiento eficaz en las verrugas palmoplantar, pero la eficacia de este método parece ser solo equivalente a la de los tratamientos estándar (crioterapia o preparaciones de ácido salicílico).»
Los láseres de dióxido de carbono vaporizan la verruga. En este caso, el médico utiliza un láser como un bisturí para tallar la verruga y vaporizar la base.
Los médicos han utilizado el láser Er:YAG junto con la terapia de diodo emisor de luz (LED). Trelles y colegas informaron sobre 121 verrugas tratadas con este método.,13 al igual que con el láser de dióxido de carbono, se extirpan las lesiones y se vaporizan, dejando una herida para sanar. Los autores del estudio informaron una recurrencia del 6 por ciento en un seguimiento de 21 meses. Según el estudio, la cicatrización» mínima » ocurrió y 15 días fue típico para la curación.
¿puede la quimioterapia desempeñar un papel en la erradicación de las verrugas?
Los médicos han utilizado agentes virucidas como el glutaraldehído (que ya se usa rara vez) y el formaldehído tópicamente para tratar las verrugas. Los médicos más comúnmente usan 10% de formaldehído.,Jennings y sus compañeros de trabajo compararon los resultados del tratamiento de verrugas en un grupo con 10% de formaldehído y otro grupo con 10% de formaldehído y ácido monocloroacético.14 la tasa general de curación fue de 61.4 por ciento sin diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos.
Los médicos también han utilizado 5-fluorouracilo (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals), disponible tanto en crema tópica como en inyección, para tratar las verrugas. El fármaco inhibe la síntesis de ADN y ARN, impidiendo la replicación celular del virus., Un estudio realizado por Salk y sus colegas comparó la crema de 5-FU bajo oclusión con cinta versus la oclusión con cinta sola.15 encontraron que el 85 por ciento del grupo de 5-FU tenía una tasa de curación sostenida. El tiempo promedio para curarse fue de nueve semanas.
un ensayo aleatorizado prospectivo, controlado con placebo, doble ciego, realizado por Yazdanfar y compañeros de trabajo, mostró una resolución completa de las verrugas en el 64,7 por ciento del grupo que recibió 5-FU inyectable y lidocaína con epinefrina.16 Esto contrasta con una resolución del 35,3 por ciento en el grupo de placebo que recibió inyecciones de solución salina.,
sopesando la eficacia de la escisión y la oclusión
Se pueden extirpar completamente las verrugas utilizando el principio 3:1 Utilizando una doble incisión semi-elíptica. Retire la cuña de la piel incluyendo la verruga y sutura la piel. Otra técnica común es extirpar la lesión por excocleación. Esta técnica requiere anestesia local. Use un bisturí para circunscribir la verruga, pero tenga cuidado para que no penetre en la capa grasa. Proceder a utilizar una cureta para eliminar la verruga. Se puede cauterizar la base con una sustancia química como el fenol o utilizar un dispositivo de electrocauterización como un hyfrecator.,
Otra opción es la oclusión de la verruga. Los investigadores han estudiado el uso de cinta adhesiva en comparación con otros tratamientos documentados. La teoría es que la cinta adhesiva sofocará los virus y el alto nivel de propiedades adhesivas de la cinta eliminará mecánicamente más tejido verrugoso que otras cintas menos pegajosas.
De Haen y sus colegas estudiaron la cinta adhesiva versus el placebo en un ensayo aleatorizado controlado con placebo en el que participaron 102 niños.17 El grupo de placebo usó una almohadilla de maíz alrededor de la verruga y el grupo de prueba usó cinta adhesiva. Los pacientes se sometieron a ambos tratamientos durante seis semanas., El resultado fue que la cinta adhesiva tuvo un efecto modesto pero no estadísticamente significativo en la reducción de verrugas en comparación con el placebo.
otras consideraciones al seleccionar el tratamiento para las verrugas
se han publicado varios informes de tratamientos combinados. Por ejemplo, Van Brederode y Engel describieron la combinación de crioterapia con ácido salicílico al 70%.18 El Informe publicó tasas favorables de erradicación del 89,2 por ciento en el 86,2 por ciento de los 29 pacientes.
Soroko y sus colegas informaron usar ácido salicílico al 2% a través de iontoforesis.19 solo un paciente de 19 tenía resolución y 78.,9 por ciento tenía reducción en el tamaño de la verruga. Un paciente no mostró ningún cambio y dos tuvieron un aumento en el tamaño de la verruga.
en un estudio realizado por Bruggink y sus colegas, se comparó el tratamiento con nitrógeno líquido frente al ácido salicílico tópico en un ensayo controlado aleatorizado.20 el primer grupo recibió crioterapia con nitrógeno líquido cada dos semanas, el segundo grupo aplicó ácido salicílico diariamente y el tercer grupo utilizó un enfoque de esperar y ver., De los 240 pacientes que completaron el estudio, las tasas de curación fueron del 39% en el grupo de crioterapia, del 24% en el grupo de ácido salicílico y del 16% en el grupo de espera y consulta. Las tasas de curación entre los pacientes con verrugas plantares no difirieron significativamente entre los grupos de tratamiento.
en conclusión
cuando investiga las diferentes opciones de tratamiento para las verrugas plantares, rápidamente encuentra que hay muchos informes contradictorios y que ningún tratamiento es realmente superior a otro. Eso es lo que hace que el tratamiento sea tan difícil.,
en mi práctica, generalmente ofrezco dos opciones de tratamiento. Uso cantaridina como tratamiento tópico y ofrezco técnicas de escisión. La mayoría de mis pacientes ya han probado la crioterapia por su médico de atención primaria y, personalmente, no he tenido buenos resultados con esa técnica, por lo que no ofrezco eso.
mi preferencia es extirpar lesiones porque sé anecdóticamente que va a ser la forma más rápida de resolver la condición. Ciertamente, si hay múltiples lesiones o verrugas mosaicas, la escisión de todas las lesiones a la vez puede no ser práctica., En estos casos, tenderé a organizar las escisiones durante un mínimo de períodos de dos semanas.
no importa qué método elija usar, es primordial que su paciente entienda que está tratando una infección viral que puede ser resistente al tratamiento, puede tomar tratamientos prolongados y puede tener una infección recurrente o propagada.
El Dr. Fishco está certificado en cirugía del pie y cirugía reconstructiva del pie trasero y el tobillo por la American Board of Podiatric Surgery. Él está en la práctica privada en Phoenix. También es miembro de la facultad del Instituto de Podología. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
