caso 7-a 8-lb bebé sospechoso de estar en posición occipucio posterior (OP)
Una enfermera partera certificada (CNM) le pide que consulte a una mujer de 37 años (G1P0) a las 41 semanas de gestación que fue admitida para el trabajo de parto y el parto para una inducción tardía. La paciente tuvo una primera etapa normal de trabajo de parto con la colocación de un anestésico combinado raquídeo-epidural a una dilatación cervical de 4 cm. Ha estado completamente dilatada por 3.,5 horas y empujando durante 2.5 horas con un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal de Categoría 1. El CNM reporta que el peso fetal estimado es de 7 a 8 lb y la estación es de + 3/5. Sospecha que el feto está en la posición OP izquierda. Ella le pide consejo sobre la mejor manera de dar a luz al feto. La paciente prefiere fuertemente no tener un parto por cesárea (EC).
¿Cuál es su enfoque recomendado?,
los movimientos cardinales del trabajo de parto incluyen compromiso cefálico, descenso, flexión, rotación interna, extensión y rotación de la cabeza en el parto, rotación interna de los hombros y expulsión del cuerpo. En la primera etapa del parto muchos fetos están en la posición OP. La flexión y rotación interna de la cabeza fetal en una madre con pelvis ginecoide resulta en que la mayoría de los fetos asumen una posición anterior occipital (OA) con el diámetro de presentación de la cabeza (occipitobregmática) siendo óptimo para el parto vaginal espontáneo., Al final de la segunda etapa del trabajo de parto solo alrededor del 5% de los fetos están en la posición OP con el diámetro de presentación de la cabeza grande (occipitofrontal) con una actitud de cabeza extendida, lo que reduce la probabilidad de un parto vaginal espontáneo rápido.
los factores de riesgo para la posición de OP al final de la segunda etapa del parto incluyen 1,2:
- nulliparidad
- Índice de masa corporal > 29 kg/m2
- Edad de gestación ≥ 41 semanas
- peso al nacer > 4 kg
- anestesia regional.,
los resultados maternos relacionados con la posición OP persistente incluyen la primera y segunda etapa prolongada del parto, la detención de la segunda etapa del parto y el aumento de las tasas de parto vaginal quirúrgico, lesión del esfínter anal, EC, hemorragia posparto, corioamnionitis y endomiometritis.1,3,4 las complicaciones neonatales de la posición de OP persistente incluyen tasas aumentadas de distocia de hombro, puntuación Apgar baja, acidemia de la arteria umbilical, meconio e ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales.,1,5
diagnóstico
muchos obstetras informan que pueden detectar de manera confiable un feto en la posición OP basado en la palpación abdominal de la columna vertebral fetal y el examen vaginal digital de las suturas fetales, fontanelas y orejas. Sin embargo, tal confianza en sí mismo puede no estar totalmente justificada. La mayoría de los datos contemporáneos indican que el examen vaginal digital tiene una tasa de error de aproximadamente 20% para identificar la posición del feto cefálico, especialmente en presencia de caput fetal succedaneum y asinclitismo.,6-10
la Sociedad Internacional de ultrasonido en obstetricia y Ginecología (ISUOG) recomienda que la posición cefálica se determine mediante imágenes transabdominales.11 al colocar la sonda de ultrasonido en el abdomen materno, una vista del cuerpo fetal a nivel del pecho ayuda a determinar la posición de la columna vertebral fetal. Cuando la sonda se coloca en una posición suprapúbica, la observación de las órbitas fetales frente a la sonda indica una posición OP.
Cuando la parte de presentación está en una estación muy baja, una ecografía transperineal puede ser útil para determinar la posición del occipucio., La ISUOG recomienda que la posición se defina utilizando una esfera de reloj, con posiciones de 330 h A 830 h indicativas de OP y posiciones de 930 H A 230 h indicativas de OA.11 las pequeñas astillas restantes en la esfera del reloj indican una posición transversal occipucial (figura).11
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