La Sra. W, de 36 años, casada, con antecedentes de servicio militar y actualmente empleada como asistente legal, es remitida a nuestra práctica por su médico de familia. Se queja de una depresión severa que afecta su capacidad para funcionar en el trabajo. Ella había visto a varios otros psiquiatras tanto en entornos militares como civiles, y había sido tratada con múltiples antidepresivos, incluyendo fluoxetina, Sertralina, bupropión y paroxetina.,
en el momento de su evaluación psiquiátrica inicial, ella está tomando duloxetina, 90 mg / d, pero todavía está experimentando síntomas depresivos. Ella está llorando, triste, carece de energía, pasa demasiado tiempo en la cama, y está experimentando pensamientos de desesperanza, desesperación y escape, rayando en pensamientos de suicidio. Como resultado, necesita reducir su horario de trabajo a tiempo parcial. Cuando se le pregunta acerca de cuánto tiempo había estado sufriendo de depresión, ella responde «he estado deprimida toda mi vida.»Había sido hospitalizada brevemente a los 16 años, cuando hizo un intento de suicidio por sobredosis., No hubo intentos de suicidio posteriores ni hospitalizaciones psiquiátricas, aunque reconoce tener pensamientos suicidas intermitentes.
la presentación clínica de la Sra. W es similar a la de muchos pacientes que ingresan a nuestra práctica, pacientes que tienen depresión recurrente que comenzó en la vida temprana y un historial de falta de respuesta a múltiples antidepresivos., Ella y otros pacientes con presentaciones similares no sufren de depresión resistente al tratamiento y necesitan un ensayo de terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal, estimulación de corriente directa, estimulación del nervio vago o esketamina intranasal. Ella tiene trastorno bipolar, y había sido repetidamente mal diagnosticada y tratada inapropiadamente con monoterapia antidepresiva.
en un artículo anterior1 («controversias en el trastorno bipolar: confianza evidencia o experiencia?, «Current Psychiatry, February 2009, p. 27-28, 31-33, 39), respaldamos el concepto de un espectro bipolar., También argumentamos que la hipomanía Sub-umbral es la regla y no la excepción en el trastorno bipolar II, que la monoterapia antidepresiva rara vez causa interruptores maníacos, pero es más probable que empeore la depresión, y que aunque la monoterapia antidepresiva generalmente desestabiliza la enfermedad bipolar, los antidepresivos pueden ser útiles cuando se combinan con estabilizadores del Estado de ánimo. Observamos que el trastorno bipolar ocurre frecuentemente en niños y adolescentes y que la psicosis es una ocurrencia común en pacientes con trastorno bipolar., También describimos lo que consideramos las principales características clínicas de la depresión bipolar y señalamos el papel de las hormonas tiroideas en el manejo de los trastornos del Estado de ánimo.
en este artículo, basado en nuestros más de 25 años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de trastornos psiquiátricos en pacientes de todas las edades, ampliamos esas observaciones.
El diagnóstico erróneo es común
la depresión Bipolar se diagnostica con frecuencia como depresión unipolar en entornos ambulatorios2-8 e ingresados9, y en niños y adolescentes.10 Sra., W es típico de los pacientes que tienen lo que consideramos un trastorno del espectro bipolar y reciben un diagnóstico inexacto y tratamiento que es ineficaz o puede empeorar el curso de su enfermedad.
La dependencia del DSM-511 y su predecesor, el DSM-IV, es parte del problema del diagnóstico erróneo porque los criterios diagnósticos para el trastorno bipolar no captan las características clínicas de muchos pacientes con variantes «blandas» (menos obvias maníacas e hipomaníacas) del trastorno.,12,13 por ejemplo, los criterios del DSM-5 para un episodio hipomaníaco (el subidón leve experimentado por los pacientes con un trastorno bipolar suave) requieren que el episodio dure «al menos 4 días consecutivos» y esté «presente la mayor parte del día, casi todos los días.»En nuestra experiencia, la mayoría de los episodios hipomaníacos son más cortos, oscilando entre medio día y 2 días, con un promedio de quizás 1,5 días.
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