Good Mood

la migraña es la enfermedad neurológica más prevalente que afecta a una gran parte de la población en todo el mundo y ocupa la 2a causa principal de años vividos con discapacidad, especialmente en los jóvenes y de mediana edad .,

la migraña se ha representado vívidamente desde los albores de la medicina con los primeros relatos de ataques de migraña con aura que datan de más de dos milenios . Aún hoy en día, el aura de migraña es tanto un síntoma alarmante para los pacientes como un fenómeno intrigante para los médicos y científicos.

varias observaciones apuntan a diferencias importantes entre la migraña con y sin aura. La migraña con y sin aura muestra distinta ocurrencia familiar y modo de herencia, lo que sugiere etiología diferente ., La migraña con aura se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, mientras que no hay un mayor riesgo asociado con la migraña sin aura . Una serie de otros trastornos también están asociados con la migraña con aura, pero no con la migraña sin aura .

Los estudios por imágenes sugieren que los cambios estructurales del cerebro son más frecuentes en las personas con migraña que en los controles, y algunos de estos cambios son más pronunciados en la migraña con aura . Durante los ataques, los cambios en el flujo sanguíneo cerebral pueden diferir entre la migraña con y sin aura .,

si la migraña con aura representa un trastorno distinto o es simplemente una parte del espectro de la migraña sigue siendo una pregunta abierta. Independientemente de la respuesta a esta pregunta, sin embargo, puede haber diferencias en las respuestas terapéuticas de los ataques individuales a las terapias agudas, y también en la eficacia de los enfoques preventivos para la migraña con VS.sin aura.

¿qué es el aura de migraña?

hasta 1/3 de los pacientes con migraña experimenta aura; síntomas neurológicos focales transitorios reversibles que surgen de la corteza o el tronco cerebral ., Los criterios diagnósticos para migraña con aura se enumeran en la tabla 1.

entre los pacientes con migraña con aura, el 99% de los pacientes reportan síntomas visuales en al menos algunos de sus ataques , pero los síntomas también pueden incluir síntomas sensoriales, del habla/lenguaje y motores, y a veces también más funciones corticales.

Las observaciones clínicas sugieren un alto grado de variabilidad clínica en el aura migrañosa tanto entre pacientes como de un ataque a otro ., La mayoría de los pacientes con migraña con aura también tienen ataques de migraña sin aura. En pacientes con ataques con y sin aura, los factores desencadenantes se notifican con más frecuencia para ataques sin aura .

El Aura generalmente comienza antes del dolor de cabeza, pero en un número significativo de pacientes, el dolor de cabeza y el aura pueden ocurrir simultáneamente e incluso el aura puede ocurrir en ausencia de dolor de cabeza .

Lashley proporcionó el primer registro cuantitativo de la diseminación temporal de los escotomas migrañosos y espectros de fortificación . El aura a menudo se percibe como que tiene un carácter «extendido» (Fig., 1), y los síntomas del aura normalmente ocurren en sucesión sugiriendo un mecanismo subyacente que se propaga lentamente a través del tejido cerebral adyacente.

las características temporales y espaciales de la propagación del aura visual de la migraña son similares a las que se esperaría que se produjeran por la depresión de propagación cortical (CSD) descubierta por Leão ., El CSD es una onda de despolarización de las membranas neuronales y gliales que se propaga en el tejido cerebral a una velocidad de aproximadamente 3 mm/minuto ajustándose a los síntomas clínicos y, por lo tanto, se considera un mecanismo probable del aura visual de la migraña .

posibles diferencias en los mecanismos de la enfermedad en la migraña con y sin aura

depresión de diseminación Cortical

El aura migrañosa sirvió para diferir entre las migrañas dos formas clínicas principales (Tabla 1)., El vínculo exacto entre aura y dolor de cabeza es objetivo para el escrutinio científico; si aura causa dolor de cabeza, tratar aura aliviará el dolor. Los estudios preclínicos han sugerido que el DC conduce a dolor de cabeza . El CSD puede causar inflamación y liberación de sustancias nociceptivas, vasodilatación y activación de aferentes nociceptivos . Los estudios en animales encontraron que el CSD se asoció con un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica .,

en humanos, sin embargo, aura no siempre precede a la cefalea y la barrera hematoencefálica permaneció intacta durante la fase de cefalea de migraña espontánea con aura y ataques sin aura, así como durante la migraña inducida por GTN .

La mayoría de los pacientes con migraña no tienen auras, y las auras también pueden ocurrir sin el consiguiente dolor de cabeza.

el hecho de los ensayos clínicos de tonabasat de que las auras se pueden reducir sin reducir la migraña sin aura habla en contra de la CSD subclínica que ocurre silenciosamente en ataques sin aura.,

imágenes

dos metaanálisis han analizado la relación entre la migraña y las anomalías de la sustancia blanca en la RMN. Con base en siete estudios, se encontró que los pacientes con migraña tienen un riesgo cuatro veces mayor de AMM, OR 3.9 (IC 95% 2.3–6.7) .

un metanálisis actualizado se basó en seis estudios poblacionales y 13 clínicos . En general, los cambios estructurales cerebrales fueron más prevalentes en las migrañosas que en los controles. En comparación con los controles, el riesgo fue mayor en la migraña con aura OR 1,68 (IC 95% 1,07–2,65), pero no en la migraña sin aura OR 1,34; IC 95% 0,96–1.,87), sin ninguna diferencia de WMAs en pacientes con y sin aura.

el riesgo de lesiones similares al infarto no difirió entre la migraña con aura y los controles, o entre la migraña sin aura y los controles. El riesgo en la migraña con aura fue, sin embargo, mayor que en la migraña sin aura OR 1.44 (IC 95% 1.02–2.03), basado en solo dos estudios .

la neuroimagen estructural se está utilizando para buscar biomarcadores de imágenes que puedan usarse potencialmente en decisiones relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la migraña., En pacientes con migraña con aura se observó un patrón diferente de espesor cortical en varias regiones corticales . Los biomarcadores también pueden existir fuera del cerebro, ya que se informó que la migraña con, pero no sin, aura se asoció con decrementos vasculares foveales y peripapilares en la angiografía por tomografía de coherencia óptica .

migraña, aura y enfermedad cerebrovascular

Los datos disponibles de la asociación entre migraña e ictus isquémico se han examinado en cuatro metanálisis agrupados ., La migraña como tal se encontró asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, pero cuando los resultados se estratificaron de acuerdo con aura o sin aura, se encontró consistentemente que el aura se asocia con un aumento de 2 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico.

disfunción endotelial

la disfunción endotelial podría desempeñar un papel relacionado con la migraña y el accidente cerebrovascular. La disfunción endotelial en el sentido más amplio conduciría a un estado procoagulatorio, proinflamatorio y proliferativo, y en última instancia, a la arterosclerosis., Un estudio clínico evaluó a mujeres más jóvenes para detectar cambios en la coagulación, la inflamación y el estrés oxidativo . En total se incluyeron 125 pacientes con migraña, divididos equitativamente entre migraña con y sin aura. Los autores reportaron una asociación robusta entre un número de biomarcadores de activación endotelial y migraña, especialmente para migraña con aura.

vasoconstricción y el uso de medicamentos contra la migraña

algunos de los medicamentos contra la migraña como cornezuelos y triptanos tienen acciones vasoactivas., En varios estudios, el tratamiento con triptan no se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, incluso en el entorno de uso excesivo. En dos estudios poblacionales, no hubo evidencia de que los triptanos llevaran a un aumento del riesgo de episodios vasculares . Los alcaloides del cornezuelo de centeno en pacientes con migraña no se han verificado estadísticamente como factor de riesgo de accidente cerebrovascular, pero un alto consumo de ergotamina posiblemente se asocie con un mayor riesgo de complicaciones isquémicas graves ., Para el medicamento más usado contra la migraña, los triptanos, la mejor evidencia actual no sugiere ningún aumento en el riesgo cerebrovascular, y si existe, debe ser bastante limitado .

foramen oval permeable, migraña y aura

foramen oval permeable (FOP) es un defecto cardíaco congénito común que puede servir como derivación de derecha a izquierda para la embolia paradójica y causar un accidente cerebrovascular isquémico, especialmente en los jóvenes . En los pacientes con ictus criptogénico con migraña concomitante, hay una alta prevalencia de FOP (79%), y en el grupo con migraña con auras frecuentes Un asombroso 93% tenía FOP .,

una revisión sistemática demuestra que, en comparación con la población general, la migraña se asocia con una mayor prevalencia de foramen oval permeable, especialmente para la migraña con aura.

en cuanto a tonbasat, el cierre del FOP no parece beneficiar a los pacientes con migraña En general, pero los pacientes con aura muestran mejores resultados y aura puede reducirse, aunque se necesitan nuevos estudios para verificar esto. Estos resultados sí, proporcionan un vínculo entre la observación clínica y los estudios en animales que muestran que los microémbolos pueden causar CSD apoyando un papel causante de la derivación de derecha a izquierda en el aura de migraña.,

curiosamente, un estudio examinó retrospectivamente el régimen anticoagulante intensificado del efecto después del cierre del FOP, y encontró que la combinación de clopidogrel y aspirina dio lugar a que menos pacientes (12,2%) notificaran aura o migraña con aura o aura en comparación con la aspirina sola (42,3%) .

en un ECA de última generación de cierre de ASD transcatéter, el uso de clopidogrel y aspirina, en comparación con la aspirina sola, resultó en una menor frecuencia mensual de ataques de migraña durante 3 meses, pero no hay diferencia entre los dos grupos con respecto al tipo de migraña (aura vs sin aura) .,

síntomas psiquiátricos y cognitivos asociados a migraña con aura

en un estudio poblacional amplio, la depresión y la depresión con trastorno de ansiedad comórbida fueron más probables en mujeres con MA que en MO, con una OR alrededor de 1,7 . No se encontró diferencia en los hombres, y la importancia exacta de este resultado necesita validación.

algunos trastornos cognitivos reversibles pueden ser reportados durante los ataques de migraña ., Un estudio evaluó las funciones cognitivas y los síntomas psicológicos en MO y MA, y aunque los pacientes con migraña En Algunos aspectos diferían de los controles (puntuaciones más bajas en la memoria retardada y el rendimiento de cambio de configuración), no surgieron diferencias claras entre MA y MO .

tratamiento de la migraña con aura

las pautas actuales recomiendan que se use el mismo tratamiento en la migraña con y sin aura.,

esto no es sorprendente porque casi todos los estudios de tratamientos de migraña aguda y preventiva se basan en poblaciones mixtas de pacientes que incluyen aquellos con migraña con aura y/o sin aura, y el efecto del tratamiento basado en este diagnóstico o subtipo de ataque rara vez se informa.,

dirigida al aura de migraña

El aura es de naturaleza transitoria, y el tratamiento agudo dirigido al aura en sí debe tener un efecto inmediato para producir una eficacia clínica significativa (aunque, como se explica a continuación, también puede haber diferencias en las terapias agudas con respecto a la cefalea asociada con el aura dentro de un ataque). Del mismo modo, el tratamiento preventivo se puede dar en un intento de reducir la frecuencia del aura, pero el objetivo es típicamente para reducir la frecuencia de ataques en general.,

actualmente no hay tratamientos disponibles que sean tratamientos bien probados para abortar o acortar los síntomas del aura, pero se han probado varios tratamientos, a menudo en series de casos o estudios no ciegos.

se ha notificado que los inhibidores de los receptores de glutamato, en particular los antagonistas de los receptores NMDA, inhiben la iniciación y propagación del DCV, lo que indica que la activación de los receptores NMDA desempeña un papel clave en la generación de DCV . La ketamina es un antagonista del receptor NMDA, que se probó en aura prolongada en 11 pacientes con migraña hemipléjica, 5 de los cuales informaron una duración del aura más corta ., En un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con grupos paralelos, se comparó el efecto de 25 mg de ketamina intranasal con 2 mg de midazolam intranasal como control activo. En los 18 sujetos con migraña con aura prolongada que completaron el estudio, la ketamina redujo la gravedad pero no la duración del aura, mientras que el midazolam fue ineficaz . La utilidad de la ketamina para el tratamiento del aura en el aura de migraña clásica aún no se ha establecido.

basado en la experiencia clínica y la suposición de que la migraña está asociada con plaquetas defectuosas , la aspirina se ha probado para la profilaxis del aura de migraña., En una serie de casos observacionales de 49 pacientes con migraña a los que se administró aspirina 80 mg al día, la frecuencia del aura se redujo en 39 de los 42 casos (93%) y el cese completo de las auras en 20 (48%) .

otro estudio retrospectivo de 203 pacientes con migraña con aura, de los cuales 95 (46,8%) usaron ácido acetilsalicílico y reportaron un «efecto positivo» y una reducción significativa en la duración del aura (de 36 a 22 min) ., A pesar de estar fácilmente disponible y bien tolerado, el uso de profilaxis diaria de aspirina en pacientes con aura de migraña debe estudiarse más a fondo, preferiblemente en un estudio doble ciego más grande controlado con placebo.

un pequeño ensayo abierto de levetiracetam incluyó 16 pacientes con migraña con aura, y condujo a la reducción de las crisis mensuales, y la desaparición completa de aura en el 43% (7/16) y una reducción de la duración del aura en los pacientes restantes ., Otra manera potencial de apuntar CSD está usando amiloride un bloqueador de los canales epiteliales del sodio basados sobre el papel del canal 1 ácido-sensible del ion en CSD en estudios animales. En un pequeño estudio piloto abierto, la amilorida redujo el aura y los síntomas de cefalea en 4 de 7 pacientes con aura intratable . Finalmente, se ha probado el efecto de la ginkgolida B, Un extracto constituyente herbal de las hojas del árbol de Ginkgo biloba para el tratamiento profiláctico de la migraña con aura (MA)., En un estudio abierto realizado en 50 mujeres que sufrían migraña con aura típica, o aura de migraña sin dolor de cabeza , el compuesto produjo una reducción del número de ataques y de la duración del aura, Hallazgo confirmado en un estudio abierto posterior .

tratamiento agudo de la migraña en la migraña con aura

triptanos

estudios previos indicaron que los triptanos, específicamente sumatriptán, eletriptán y zolmitriptán, no fueron eficaces para aliviar la migraña cuando se tomaron durante la fase de aura de un ataque., Sumatriptán o placebo inyectados en el inicio de aura dio lugar a un número similar de pacientes con dolor de cabeza moderado o intenso. La duración del aura fue de 25 min en el grupo de tratamiento frente a 30 min en el placebo, ni estadísticamente no clínicamente significativa . El estudio eletriptán no encontró diferencias significativas en la proporción de pacientes que no desarrollaron cefalea de moderada a grave dentro de las 6 h posteriores a la dosis de eletriptán (61%, 22/36 pacientes) frente a placebo (46%, 19/41); P = 0,25). A pesar de la alta tasa de respuesta placebo, estas cifras se tradujeron en una ganancia terapéutica del 15% y un NNT de 6.,7 para eletriptán tomado durante aura.

en un pequeño estudio abierto cruzado de cuatro vías, el tratamiento con sumatriptán 100 mg durante aura previno el desarrollo de la cefalea en 34 de 38 ataques (89%), y otros estudios en pacientes seleccionados y complicados sugieren que los triptanos pueden reducir la cefalea cuando se toman durante la fase aura .

en el ECA seminal de sumatriptán subcutáneo la variable principal fue el alivio del dolor a una hora., Los pacientes que tenían aura con su migraña y aquellos sin aura respondieron de manera similar a sumatriptán con una ganancia terapéutica de 43% para ataques con aura y 49% para ataques sin aura. Aunque la diferencia en la respuesta no fue estadísticamente significativa, fue consistente con nuestro informe de un mejor efecto numérico del tratamiento con sumatriptán en ataques sin aura (ver más adelante).

en otro de los primeros ECA de sumatriptán (200 mg vs placebo), se pidió a los pacientes que trataran tres ataques, tan pronto como se dieron cuenta de una migraña con aura., Sumatriptán redujo la gravedad del primer ataque de migraña (sumatriptán 63% vs .placebo 33%), pero la gravedad de los siguientes dos ataques no difirió, probablemente debido a una mayor respuesta de placebo.

Las revisiones sistemáticas de los ensayos de sumatriptán encontraron datos insuficientes para llevar a cabo cualquier análisis de sensibilidad para los participantes con y sin aura .,

por lo tanto, previamente hemos realizado un análisis de datos de la mayor base de datos disponible de respuesta al tratamiento agudo – La base de datos sumatriptán / naratriptán agregado de pacientes (SNAP) para realizar una comparación post-hoc de la eficacia del tratamiento agudo en ataques individuales de migraña con aura vs .sin aura, y para sumatriptán también comparamos pacientes con un diagnóstico de MA a MO., Las tasas combinadas sin dolor 2 h después de la dosis de sumatriptán 100 mg fueron significativamente más altas en pacientes que trataban ataques sin aura (32%), en comparación con el grupo que trataba ataques con aura (24%),(p < 0,001). El riesgo relativo de dolor libre 2 h después de la dosis para ataques sin aura fue de 1,33 (IC 95%: 1,16–1,54). El NNT para 2 h sin dolor fue de 4,4 para los ataques sin aura y de 6,2 para los ataques con aura., Aunque la diferencia absoluta en el tratamiento entre los ataques con y sin aura es pequeña, una diferencia general del 8% en la eficacia basada en el tipo de ataque tiene el potencial de tener un impacto significativo en el resultado de un ensayo clínico.

Este análisis post-hoc de datos agrupados de múltiples ensayos aleatorizados indica que el sumatriptán es menos eficaz como terapia aguda para los ataques de migraña con aura en comparación con los ataques sin aura. Diferentes respuestas de la migraña con VS., sin aura, las terapias agudas pueden proporcionar información sobre los mecanismos subyacentes de la migraña e influir en la elección de terapias agudas para diferentes tipos de ataques de migraña.

simulación magnética transcraneal y otros tratamientos

La simulación magnética transcraneal (TMS) es un procedimiento no invasivo diseñado para el tratamiento agudo de la migraña con aura, basado en el principio de que un solo pulso de estimulación magnética transcraneal interrumpe la onda de CSD durante un aura de migraña., En un ensayo aleatorizado, controlado con simulación que incluyó a 164 pacientes, las tasas de respuesta sin dolor de 2 horas fueron de 39% en el grupo activo frente a 22% en el grupo simulado, lo que dio una ganancia terapéutica de 17% y un NNT de 5,9 . En otro estudio de sTMS, se incluyó a pacientes con aura (n = 10) y sin aura (n = 25) que notificaron una disminución general de la puntuación de dolor del 75% con respecto al valor basal después del tratamiento con TMS, y en individuos con aura (n = 10), el alivio fue del 100% e inmediato .,

otro estudio que incluyó a pacientes con (n = 13) y sin aura (n = 14) no notificó diferencia entre sTMS y sham para ataques de migraña o días de migraña durante el ensayo de 8 semanas, pero no evaluó aura por separado .

una revisión sistemática reciente basada en 5 estudios concluyó que los sTMS pueden ser efectivos para la migraña con aura, pero no encontró ningún efecto de los sTMS en la migraña crónica . El cegamiento es un problema en todos estos ensayos, pero el método es Seguro y representa una alternativa a las terapias sistémicas., Se justifica la replicación de los resultados y no se ha descrito el efecto agudo sobre el aura.

en un pequeño pero aleatorizado, controlado con placebo, estudio doble ciego de dipirona (Metamizol) en migraña con y sin aura, los autores informaron un efecto más pronunciado sobre la intensidad del dolor, náuseas, fotofobia y fonofobia en pacientes sin aura que en pacientes con aura después de la administración de placebo .

un estudio examinó la intensidad del dolor y los síntomas asociados después de la administración de placebo en pacientes con migraña con aura y migraña sin aura., Después de la administración de placebo, la reducción de la intensidad de los síntomas (dolor, náuseas, fotofobia y fonofobia) en pacientes con migraña sin aura fue significativamente mayor que la observada en pacientes con migraña con aura, y los autores sugieren que los estudios futuros deberían estratificar a los pacientes de acuerdo con la presencia versus ausencia de aura . Si la tasa de placebo difiere entre la migraña con y sin aura, los estudios que reportan ganancias terapéuticas y NNT podrían ser sesgados.,

El magnesio es un importante mediador intracelular y los bajos niveles corticales de magnesio pueden aumentar la sensibilidad del receptor NMDA que conduce a la CSD inducida por glutamato . El efecto del magnesio se probó en pacientes con migraña sin aura y migraña con aura en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. En los pacientes con MO no hubo diferencia estadísticamente significativa en los pacientes que recibieron sulfato de magnesio frente a placebo en el alivio del dolor (TG 17%, NNT 6 a 1 h)., En los pacientes con MA, sin embargo, se notificó una mejoría estadísticamente significativa del dolor y de todos los síntomas asociados en comparación con los controles (TG 36,7%, NNT 2,7 a 1 h) . Un estudio retrospectivo reciente confirmó que la infusión de magnesio mejoró la puntuación de dolor, pero no encontró ninguna diferencia entre los ataques con y sin aura . Estos hallazgos esperan ser replicados en estudios más grandes.,

terapia preventiva

el tratamiento preventivo para la migraña con aura ha sido históricamente en su mayor parte similar al tratamiento para la migraña sin aura, y la mayoría de los estudios que examinan el tratamiento preventivo para la migraña se han realizado en poblaciones mixtas de MA y MO.

una revisión sistemática Con metanálisis de tratamientos farmacológicos preventivos para la migraña encontró que ningún ensayo comparó directamente los efectos de los medicamentos en pacientes con y sin aura .,

en estudios en animales, el tratamiento crónico con una serie de medicamentos profilácticos para la migraña ampliamente recetados (topiramato, valproato, propranolol, amitriptilina y metisergida) suprimió la CCR en un 40 a 80%, lo que sugiere que la CCR en roedores es un modelo traslacional para la profilaxis de la migraña . En ratas lamotrigina y valproato también suprimieron la CSD . Si el CSD juega un papel principal en el dolor de cabeza, se podría esperar que los pacientes con migraña con aura tengan más probabilidades de responder a la profilaxis con medicamentos supresores del CSD que los pacientes sin aura. Esto, sin embargo, nunca se ha demostrado de manera sistemática.,

OnabotulinumtoxinA está aprobado para el tratamiento de la migraña crónica. En pacientes que usan OnabotulinumtoxinA para el tratamiento preventivo de la migraña, algunos autores encontraron que el aura predice un resultado más favorable , mientras que otros no lo hicieron .

objetivos Glutamatérgicos para la migraña con aura

el vínculo entre el glutamato y la migraña incluye un aumento de los niveles de glutamato en pacientes con migraña, la genética sugiere una señalización aberrante de glutamato en la migraña y evidencia in vivo de glutamato en la transmisión del dolor, sensibilización central y depresión de propagación cortical .,

Memantina es anantagonista de los receptores glutamatérgicos NMDA, y en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con migraña sin aura, memantina condujo a una reducción significativa de la cefalea .

basado en el modo de acción propuesto, memantina también debe trabajar en la migraña con aura. En un ensayo abierto prospectivo de 127 pacientes, 81 pacientes 74,3% presentaron al menos un episodio de migraña con aura durante el periodo basal, Memantina fue eficaz, pero no se presentan datos detallados sobre ataques con y sin aura ., Otro estudio retrospectivo también encontró que la mementina es efectiva en la migraña con y sin aura. De 20 pacientes con migraña con aura, 16 informaron que redujo la frecuencia de aura, así como el dolor de cabeza .

lamotrigina, bloquea los canales de sodio sensibles al voltaje y también puede suprimir la liberación de glutamato en el SNC. El CSD está asociado con la liberación de glutamato en el espacio extracelular y se ha demostrado que la lamotrigina suprime el CSD en el cerebro de la rata .,

basado en un estudio piloto positivo , un estudio abierto más amplio de lamotrigina examinó la prevención del aura migrañosa y notificó que más del 75% de los pacientes notificaron una reducción de la frecuencia del aura de más del 50%.Además, más de tres cuartas partes de los pacientes con una reducción de los síntomas del aura experimentaron una reducción significativa de la frecuencia de los ataques de migraña. Los autores sugirieron un papel potencial de los eventos similares al aura y posiblemente la depresión de propagación cortical como desencadenante de la activación vascular del trigémino y, posteriormente, el desarrollo de migrañas .,

otro estudio abierto examinó si lamotrigina podría causar una > reducción del 50% en la frecuencia media de las auras de migraña. La respuesta se consideró excelente (> reducción del 75%) en 21 casos (70% de los respondedores). Las Auras reaparecieron en 9 de cada 13 pacientes cuando se suspendió la lamotrigina, pero pudieron controlarse tan pronto como se reintrodujo el medicamento .

Tonabersat es un derivado del benzopirano que bloquea la depresión de propagación cortical., El medicamento se probó en dos ensayos de grupos paralelos, doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo, y aunque más pacientes a los que se les administró tonabersat que a los que se les administró placebo experimentaron alivio del dolor de cabeza, el estudio demostró algún efecto significativo . En un ECA separado, centrado en la migraña con aura, se encontró que tonabasat previene los ataques de migraña con aura pero no aquellos sin aura , lo que sugiere que tonabasat podría ser un medicamento selectivo para la migraña con aura.,

Se ha demostrado que el topiramato inhibe la depresión de propagación cortical y la hiperalgesia evocada por nitroglicerina en modelos animales. El topiramato tiene múltiples mecanismos potenciales de acción y modula la transmisión trigeminovascular dentro de la vía trigeminotalámica, potencialmente por interacción con el receptor glutaminérgico de kainato . En el estudio de prevención prolongada de la migraña con topiramato (PROMPT) , el análisis post-hoc mostró una reducción porcentual similar en la MA en comparación con los pacientes con MO (reducción del 43% frente al 44% en el número de migrañas)., Los autores también afirman que la reducción de las auras durante el tratamiento con topiramato tendió a ser algo más pronunciada que la reducción de las migrañas .

otro estudio aleatorizó a 213 sujetos de 27 centros a topiramato o placebo . Setenta y cinco (35,5%) sujetos en la población ITT tenían migraña con aura. El cambio en la frecuencia media mensual de migraña no fue diferente entre topiramato y placebo. En un análisis de subgrupos, se encontró una diferencia significativa en pacientes con MA entre topiramato (n = 46) y placebo (n = 29)., En los pacientes pediátricos, la presencia de «síntomas visuales» no fue un factor predictivo de la respuesta al tratamiento con topiramato .

simulación magnética transcraneal

La simulación magnética transcraneal (TMS) es un procedimiento no invasivo diseñado para el tratamiento agudo de la migraña con aura, basado en el principio de que un solo pulso de estimulación magnética transcraneal interrumpe la onda de CSD durante un aura de migraña., En un ensayo aleatorizado, controlado con simulación que incluyó a 164 pacientes, las tasas de respuesta sin dolor de 2 horas fueron de 39% en el grupo activo frente a 22% en el grupo simulado, lo que dio una ganancia terapéutica de 17% y un NNT de 5,9 . En otro estudio de sTMS, se incluyó a pacientes con aura (n = 10) y sin aura (n = 25) que notificaron una disminución general de la puntuación de dolor del 75% con respecto al valor basal después del tratamiento con TMS, y en individuos con aura (n = 10), el alivio fue del 100% e inmediato .,

otro estudio que incluyó a pacientes con (n = 13) y sin aura (n = 14) no notificó diferencia entre sTMS y sham para ataques de migraña o días de migraña durante el ensayo de 8 semanas, pero no evaluó aura por separado .

una revisión sistemática reciente basada en 5 estudios concluyó que los sTMS pueden ser efectivos para la migraña con aura, pero no encontró ningún efecto de los sTMS en la migraña crónica . El cegamiento es un problema en todos estos ensayos, pero el método es Seguro y representa una alternativa a las terapias sistémicas., Se justifica la replicación de los resultados y no se ha descrito el efecto agudo sobre el aura.

implicaciones para ensayos futuros

Los pacientes con migraña con aura, pueden tener ataques con y sin aura y la mayoría tenían más de un subtipo de migraña con aura . A pesar de que pocos pacientes reportan solamente AM, el grupo que tiene tanto MO como MA es a menudo sustancial, por lo que es importante clasificar cada ataque individual que se está tratando de acuerdo con la Clasificación Internacional de trastornos de cefalea, como lo sugiere el Subcomité de ensayos clínicos de la International Headache Society ., Los ensayos de tonerbasat mostraron eficacia en la migraña con aura, pero no en la migraña sin aura, lo que sugiere que la migraña con y sin aura debe estudiarse por separado .

Los ensayos de medicamentos profilácticos para la migraña generalmente se centran en la reducción del número de días de migraña como parámetro clave de eficacia, y se ha prestado poca atención a la influencia de estos medicamentos en la aparición de auras.

Los estudios futuros deben tener una clara distinción entre dolores de cabeza aura y no aura., Otros factores modificadores, como la frecuencia del ataque y el tratamiento (agudo y profiláctico) también son necesarios para comprender cómo los cambios en las imágenes se relacionan con los resultados clínicos.