Good Mood

» ¿Qué veo, oigo y huelo cuando entro en la habitación?»Si bien las tablas orales lo desafían a realizar el examen físico de cierta manera, el examen diario de los pacientes puede variar dramáticamente. Sin embargo, los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) tienen pautas para la facturación de exámenes físicos que no se ajustan al examen que aprendió como estudiante de medicina ni al que perfeccionó como residente., Estas disparidades entre lo que hace y cómo se le pide que lo documente pueden llevar a gráficos que con frecuencia están codificados o en riesgo si se auditan. La siguiente discusión trata de desentrañar algunas de estas regulaciones retorcidas y proporcionará consejos y trucos sobre cómo mejorar la documentación de su examen físico para la codificación y la facturación.

» no hay espaldas rectas, caras simétricas, muchas narices irónicas, y no hay piernas pares. Somos una generación torcida y perversa.,»- Sir William Osler

hay 2 estándares muy diferentes utilizados para facturar CMS y/o compañías de seguros: las pautas de CMS de 1995 y 1997. En general, 1995 es demasiado vago, 1997 es demasiado específico, y la responsabilidad de elegir uno u otro recae en su departamento de codificación.

las directrices de 1995 identifican las áreas corporales y los sistemas de órganos como un marco para documentar el examen físico, pero no dicen qué representar en ninguna de ellas.

las directrices de 1997 definen los elementos obligatorios del examen físico y los denominan viñetas., Un examen completo requiere que se examinen todos los elementos con viñetas y que se documenten al menos 2 por sistema. La lista completa de viñetas está en el apéndice al final de este post. Estas directrices también describen los exámenes del sistema de un solo órgano, que se centran en un sistema de órgano primario pero requieren viñetas de otros sistemas. No se moleste en Buscar estos-en general, un examen integral del sistema de un solo órgano es más complicado de realizar y documentar que un examen integral multi-sistema.,

* las directrices de 1995 permiten una combinación de sistemas & áreas del cuerpo para PF, EPF, & exámenes detallados. ** 1997 examen Multi-sistema requiere balas específicas para cada sistema.

trabaje más inteligente, no más duro: resucitando el examen físico

• desarrolle un examen estructurado y completo que pueda realizar en casi cualquier paciente y use los hallazgos normales para este examen como su plantilla de documentación., Si su departamento utiliza las pautas de 1997, lea las viñetas y elija 2 por sistema para incluirlas en su examen.
• Su examen es parte de su toma de decisiones. La queja principal indicará ciertos hallazgos positivos o negativos que deben documentarse.
• con muchas EMR, los signos vitales generalmente se introducen automáticamente en su nota. Además de revisar todos los signos vitales como parte de una buena atención al paciente, incluya una declaración en su documentación de que se revisaron los signos vitales registrados.,

plantilla de muestra para examen físico completo normal

signos vitales: P / BP / RR / SpO2 / T
He revisado los signos vitales de triaje.

los 10 elementos enumerados corresponden a las directrices de 1995 y 1997. Los números rojos entre corchetes son las viñetas de las directrices de 1997. El * cuenta como sistema / área en las directrices de 1997.

Consejos Finales

• aunque técnicamente aceptable bajo las directrices de 1995, evite trazar solo «normal» o «anormal» bajo un sistema, en lugar de enumerar hallazgos normales anormales o pertinentes específicos.,
• Averigüe qué pautas utilizan sus codificadores: la lista de sistemas de órganos es en su mayoría la misma, pero las reglas de 1997 requieren información mucho más específica.
• desde una perspectiva legal ética y médica, si lo documenta, ¡examínelo! Adapte sus frases inteligentes o macros a una lista de valores normales que realice de manera confiable en cada paciente, en todo momento, e incluya marcadores de posición para agregar información específica del paciente.
• Si su departamento utiliza escribas (o incorpora notas de estudiantes de Medicina), tome un segundo adicional para revisar su documentación para verificar que esté completa y sea precisa.,

lectura adicional

• Evaluación & Guía de servicios de gestión (agosto de 2015, PDF)

los siguientes 12 sistemas de órganos son los mismos en las Directrices de 1995 y 1997, con las viñetas de 1997 enumeradas para cada uno:

Constitucional

• Vital signos (cualquiera de los 3 siguientes): presión arterial sentada o de pie, presión arterial supina, frecuencia del pulso & regularidad, respiración, temperatura, altura, peso
• aspecto general, p. ej., cara)
  cuello
  pecho (incluyendo pecho y axilas)
  Abdomen
  genitales, ingle, glúteos
  espalda (incluyendo columna vertebral)
  extremidad (cada extremidad cuenta como un área del cuerpo)
  
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  Ted Fan, MD

  jefe residente de Medicina de emergencias
  Departamento de Medicina de emergencias
  Universidad George Washington

  

  @ledroitparkep

  er doc, new puppy Dad, NPR +Wapo addict.,ember 2, 2016

• ED de registro y Codificación: la Historia de la Enfermedad Presente & Médicos del Pasado, la Familia, la Historia Social – septiembre 5, 2016