las pruebas básicas que se realizan en cualquier paciente con problemas hemorrágicos son hemograma completo-CBC (especialmente recuento plaquetario), tiempo de tromboplastina parcial activada-TTPA, tiempo de protrombina con cociente normalizado Internacional-PTINR, tiempo de trombina-TT y nivel de fibrinógeno. Los pacientes con pruebas anormales generalmente se someten a pruebas adicionales para hemofilias. Otros análisis del factor de coagulación pueden ser realizados dependiendo de los resultados de una pantalla de coagulación., Los pacientes con enfermedad de von Willebrand suelen presentar un tiempo de protrombina normal y una prolongación variable del tiempo parcial de tromboplastina.
cuando se sospecha de VWD, el plasma sanguíneo de un paciente debe investigarse para detectar deficiencias cuantitativas y cualitativas de VWF. Esto se logra midiendo la cantidad de VWF en un ensayo de antígeno VWF y la funcionalidad de VWF con un ensayo de unión a glicoproteína (GP)Ib, un ensayo de unión de colágeno o una actividad cofactor de ristocetina (RiCof) o ensayos de aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)., Los niveles de Factor VIII también se realizan porque el factor VIII se une al FVW, lo que protege al factor VIII de una rápida degradación en la sangre. La deficiencia del FVW puede conducir a una reducción de los niveles de factor VIII, lo que explica la elevación del PTT. Los niveles normales no excluyen todas las formas de EVW, particularmente el tipo 2, que solo puede revelarse al investigar la interacción plaquetaria con el subendotelio bajo flujo, un estudio de coagulación altamente especializado que no se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios médicos., Un ensayo de agregación plaquetaria mostrará una respuesta anormal a la ristocetina con respuestas normales a los otros agonistas utilizados. Un análisis de función plaquetaria puede dar un tiempo de cierre anormal de colágeno/epinefrina, y en la mayoría de los casos, un tiempo normal de colágeno/ADP. Se puede considerar el tipo 2N si los niveles de factor VIII son desproporcionadamente bajos, pero la confirmación requiere un ensayo de «unión al factor VIII». Las pruebas de laboratorio adicionales que ayudan a clasificar los subtipos de VWD incluyen el análisis multimero de von-willebrand, el ensayo de agregación plaquetaria inducida por ristocetina modificada y el propéptido de relación de antígeno VWF a VWF., En los casos de sospecha de síndrome de von-Willebrand adquirido, se debe realizar un estudio de mezcla (análisis del plasma del paciente junto con un conjunto de plasma normal/PNP y una mezcla de los dos analizados inmediatamente, a una hora y a dos horas). La detección de la EVW se complica porque el FVW es un reactante de fase aguda con niveles crecientes de infección, embarazo y estrés.
los procedimientos de laboratorio pueden influir en las pruebas de VWD. Existen numerosas variables en el procedimiento de prueba que pueden afectar la validez de los resultados de la prueba y pueden resultar en un diagnóstico errado o erróneo., La probabilidad de errores de procedimiento suele ser mayor durante la fase preanalítica (durante la recolección, almacenamiento y transporte de la muestra), especialmente cuando la prueba se contrata a una instalación externa y la muestra se congela y se transporta a largas distancias. Los errores de diagnóstico no son infrecuentes, y la tasa de aptitud de las pruebas varía entre los laboratorios, con tasas de error que oscilan entre el 7 y el 22% en algunos estudios y hasta el 60% en los casos de clasificación errónea del subtipo de EVW., Para aumentar la probabilidad de un diagnóstico adecuado, las pruebas deben realizarse en una instalación con procesamiento inmediato en un laboratorio de coagulación especializado.
TypesEdit
Los cuatro tipos hereditarios de VWD descritos son tipo 1, tipo 2, Tipo 3, y pseudo – o tipo plaquetario. La mayoría de los casos son hereditarios, pero se han descrito formas adquiridas de VWD. La clasificación de la Sociedad Internacional de trombosis y Hemostasia depende de la definición de defectos cualitativos y cuantitativos.,
la enfermedad de von Willebrand tipo III (y a veces II) se hereda en un patrón autosómico recesivo.
Tipo 1Editar
la EVW tipo 1 (60-80% de todos los casos de EVW) es un defecto cuantitativo heterocigoto para el gen defectuoso. Puede surgir de la falla de secretar FVW en la circulación o de que el FVW se elimine más rápidamente de lo normal. Se detectan niveles disminuidos de FVW en un 20-50% de lo normal, es decir, 20-50 UI.,
muchos pacientes son asintomáticos o pueden tener síntomas leves y no tienen una clara alteración de la coagulación, lo que podría sugerir un trastorno hemorrágico. A menudo, el descubrimiento de la VWD ocurre incidentalmente en otros procedimientos médicos que requieren un análisis de sangre. La mayoría de los casos de VWD tipo 1 nunca se diagnostican debido a la presentación asintomática o leve del tipo I y la mayoría de las personas generalmente terminan llevando una vida normal sin complicaciones, y muchos desconocen que tienen el trastorno.,
Los problemas pueden, sin embargo, surgir en algunos pacientes en forma de sangrado después de la cirugía (incluidos los procedimientos dentales), moretones fáciles notables o menorragia (períodos menstruales abundantes). La minoría de casos de tipo 1 Puede presentarse con síntomas hemorrágicos graves.
Tipo 2Editar
la EVW tipo 2 (15-30% de los casos) es un defecto cualitativo y la tendencia hemorrágica puede variar entre individuos. Cuatro subtipos existen: 2A, 2B, 2M y 2N. Estos subtipos dependen de la presencia y el comportamiento de los subyacentes de los multímeros.,
Tipo 2aeditar
la capacidad de los factores de von Willebrand cualitativamente defectuosos para fusionarse y formar multímetros VWF grandes se ve afectada, lo que resulta en una disminución de la cantidad de multímetros VWF grandes y una baja actividad RCoF. Sólo pequeñas multímero unidades se detectan en la circulación. El análisis del antígeno del factor de Von Willebrand (FVW:Ag) es bajo o normal.
Type 2bedit
Este es un defecto de «ganancia de función»., La capacidad del FVW cualitativamente defectuoso para unirse al receptor de la glicoproteína Ib (GPIb) en la membrana plaquetaria es anormalmente mejorada, lo que lleva a su unión espontánea a las plaquetas y el posterior aclaramiento rápido de las plaquetas Unidas y de los grandes multímeros de FVW. Puede producirse trombocitopenia. Los multímetros VWF grandes están reducidos o ausentes de la circulación.
la actividad del cofactor de ristocetina es baja cuando el plasma pobre en plaquetas del paciente se analiza contra plaquetas normales de donantes fijas en formalina., Sin embargo, cuando el ensayo se realiza con las propias plaquetas del paciente (plasma rico en plaquetas), una cantidad inferior a la normal de ristocetina provoca agregación. Esto se debe a que los grandes multímeros del FVW permanecen unidos a las plaquetas del paciente. Los pacientes con este subtipo no pueden usar desmopresina como tratamiento para el sangrado, ya que puede conducir a la agregación plaquetaria no deseada y al empeoramiento de la trombocitopenia.,
Type 2medit
Type 2m VWD is a qualitative defect of VWF characterized by its decreased ability to bind to GPIb receptor on the plaquetary membrane and normal capability at multimerization. Los niveles de antígeno del FVW son normales. La actividad del cofactor de ristocetina disminuye y los multímetros VWF grandes de alto peso molecular están presentes en la circulación.
Tipo 2n (Normandía)editar
Esta es una deficiencia de la Unión del FVW al factor VIII de coagulación. la prueba del antígeno del FVW es normal, indicando una cantidad normal de FVW. El ensayo del cofactor de ristocetina es normal., El análisis del factor VIII de coagulación reveló una marcada disminución cuantitativa equivalente a los niveles observados en la hemofilia A. Esto ha llevado a que algunos pacientes con EVW tipo 2N sean diagnosticados erróneamente como hemofilia A.
Tipo 3editar
El tipo 3 es la forma más grave de EVW (homocigoto para el gen defectuoso) y se caracteriza por la ausencia completa de producción de FVW. El factor de von Willebrand es indetectable en el ensayo del antígeno del FVW., Dado que el FVW protege el factor VIII de la coagulación de la degradación proteolítica, la ausencia total de FVW conduce a niveles extremadamente bajos de factor VIII, equivalentes a los observados en la hemofilia A grave con sus manifestaciones clínicas de hemorragias externas e internas potencialmente mortales. El patrón hereditario de la EVW tipo 3 es autosómico recesivo, mientras que el patrón hereditario de la hemofilia A es recesivo ligado al cromosoma X.
Tipo Plaquetarioeditar
La DMV de tipo plaquetario (también conocida como pseudo-DMV) es un defecto genético autosómico dominante de las plaquetas., El FVW es cualitativamente normal y las pruebas genéticas del gen von Willebrand y la proteína FVW no revelan ninguna alteración mutacional. El defecto radica en el receptor GPIb cualitativamente alterado en la membrana plaquetaria que aumenta su afinidad para unirse al FVW. Los agregados plaquetarios grandes y los multímetros de FVW de alto peso molecular se eliminan de la circulación, lo que resulta en trombocitopenia y disminución o ausencia de multímetros de FVW grandes. La actividad del cofactor de ristocetina y la pérdida de multímeros VWF grandes son similares a la VWD tipo 2B.,
Adquiridoeditar
la EVW adquirida puede ocurrir en pacientes con autoanticuerpos. En este caso, la función del FVW no se inhibe, pero el complejo VWF-anticuerpo se elimina rápidamente de la circulación.
una forma de EVW se presenta en pacientes con estenosis valvular aórtica, que conduce a sangrado gastrointestinal (síndrome de Heyde). Esta forma de VWD adquirida puede ser más frecuente de lo que se piensa actualmente. En 2003, Vincentelli et al., se observó que los pacientes con EVW adquirida y estenosis aórtica que se sometieron a reemplazo valvular experimentaron una corrección de sus anomalías hemostáticas, pero que las anomalías hemostáticas pueden reaparecer después de 6 meses cuando la válvula protésica no coincide con el paciente.Del mismo modo, la EVW adquirida contribuye a la tendencia al sangrado en las personas con un implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (Una bomba que bombea sangre desde el ventrículo izquierdo del corazón hacia la aorta).
