Introducción
La enfermedad de Still del adulto (TEA) es una enfermedad sistémica poco frecuente de etiología desconocida y características inflamatorias, con un amplio espectro de presentaciones clínicas. No hay datos epidemiológicos sobre su incidencia o prevalencia, y no existe una prueba diagnóstica patognomónica; dado su comportamiento y la falta de pruebas diagnósticas se considera un diagnóstico por exclusión., Se han propuesto varios criterios para su diagnóstico, incluidos los de Yamaguchi que permiten un enfoque diagnóstico preciso.1
la fisiopatología de los TEA todavía no se comprende completamente. Se han postulado numerosas causas como agentes infecciosos, factores genéticos y alteración en la regulación de la respuesta inmune y la apoptosis, pero todavía no hay datos concretos.,2-6 los agentes infecciosos postulados, basados en las relaciones temporales entre el inicio de la enfermedad y la evidencia serológica, son parvovirus B19, rubéola, echovirus 7, Epstein–Barr, citomegalovirus, Coxsackie B4, clamidia y Yersinia; sin embargo, no ha sido posible establecer una relación definitiva.2
las vías inmunológicas de la enfermedad han sido consideradas las más significativas en la fisiopatología., Los estudios han demostrado que las interleucinas proinflamatorias (IL) juegan un papel vital en la patogenesis7,8 y se han detectado niveles elevados de IL-1 en la enfermedad no tratada, lo que se ha correlacionado con la actividad y gravedad de la enfermedad.9 asimismo, esta respuesta de fase aguda es considerada la responsable de la estimulación de la síntesis de ferritina y, particularmente, la IL-18 favorece dicha estimulación y juega un papel importante en las manifestaciones de la enfermedad, al correlacionarse con los niveles de neutrófilos en sangre.,10
Las principales manifestaciones de la enfermedad son fiebre intermitente predominantemente por las noches, generalmente por menos de 4h, asociada con erupción maculopapular evanescente de color salmón en el tronco y las extremidades. Puede ir acompañada de compromiso conjunto que involucra principalmente las muñecas, rodillas y tobillos, aunque sea cual sea la articulación que pueda verse afectada, también tiende a ser simétrica y bilateral. Además, puede ocurrir odinofagia, hepatoesplenomegalia y manifestaciones graves como pleuropericarditis, derrame pleural y neumonitis intersticial.,11,12 Paraclínicamente, puede ocurrir con leucocitosis y neutrofilia en más del 80% de los casos, alteraciones de las pruebas de función hepática, elevación de ferritina hasta 5 veces el valor superior normal y elevación de ferritina glicosilada. Los hemocultivos y las pruebas de autoinmunidad son negativos.13 se han utilizado varios criterios de clasificación, siendo los de Yamaguchi los más utilizados dada su sensibilidad (93%). Otros criterios reconocidos son los de Cush y Fautrel con una sensibilidad del 80% para ambos.,11
se presenta una serie de 17 casos diagnosticados en la ciudad de Santiago de Cali, en 2 centros de Nivel 3 de la ciudad. Se realiza la descripción clínica de los pacientes y el método diagnóstico, y también se describe cómo fue el tratamiento de los pacientes y los resultados obtenidos previamente. La falta de evidencia, debido a la baja prevalencia de la enfermedad, motiva la realización de este tipo de series de casos para una mejor comprensión del comportamiento de la enfermedad en nuestra población.
Materiales y métodos
estudio Retrospectivo de una serie de casos., 17 casos con diagnóstico de TEA basado en criterios de Yamaguchi, en 2 clínicas de Nivel 3 de Santiago de Cali, en el período comprendido entre 2009 y 2014 (15 del Centro Médico Imbanaco y 2 de la Corporación Comfenalco Valle Unilibre). Se analizan la edad, el sexo, la clasificación clínica, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, el tratamiento utilizado y las características clínicas y de laboratorio. Solo se utilizaron los porcentajes para los análisis (Tabla 1).,
ResultsClinical características de los pacientes
La maldición de la enfermedad tuvo una duración aproximada de 40 días entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. Los casos de diagnóstico rápido se vincularon a una consulta más oportuna a un reumatólogo. El 95% de los pacientes tenían fiebre, todos desde el inicio de la enfermedad. Todos los pacientes presentaron la erupción cutánea característica. El 86% de los pacientes presentaron compromiso articular en algún momento de la enfermedad, generalmente asociado a los episodios febriles., La mitad de los pacientes tenía odinofagia y el 30% del total tenía adenopatías palpables en el examen físico. Solo un paciente presentó hepatomegalia con alteración transitoria de las pruebas de función hepática (Fig. 1).
características clínicas en escala porcentual según los datos obtenidos de todos los pacientes.
características de laboratorio de los pacientes
la gran mayoría de los pacientes (93%) presentaron leucocitosis con neutrofilia (≥10.000 leucocitos / mm3, ≥80% neutrófilos), sin tener una correlación clara con una alteración en el nivel de plaquetas. Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación, proteína C reactiva) se caracterizan por estar elevados en el 86% de los pacientes. Todos los pacientes presentaron autoanticuerpos negativos. El 80% de los pacientes fueron cultivados sin haber aislado ningún germen., Se realizó biopsia de piel en el 26% de los pacientes, procesados en el mismo laboratorio, cuyos resultados muestran una reacción inflamatoria sin germen identificado en las muestras.
Tratamiento
Todos los pacientes recibieron esteroides como base del tratamiento médico con respuesta adecuada. Se utilizaron antiinflamatorios no esteroideos en la mitad de los pacientes con una respuesta limitada. Cabe mencionar que no se utilizó un esquema estándar. Ningún paciente recibió monoterapia. El 50% de los pacientes recibieron tratamiento con esteroides, metotrexato e hidroxicloroquina con respuesta adecuada., El 33% de los pacientes fueron tratados con esteroides e hidroxicloroquina, así mismo, con buena respuesta. No se puede afirmar que un esquema terapéutico sea mejor que otro, ya que no es la prioridad del presente texto, y no hay estudios de bioequivalencia, pero podemos decir que el esquema combinado hizo la diferencia. Solo uno de los pacientes utilizó terapia biológica como tratamiento de primera línea, sin uso previo de otro esquema terapéutico, con lo cual hubo mejoría en los síntomas., La elección entre los diferentes esquemas terapéuticos por parte de cada reumatólogo se basó en el grado de afectación de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
discusión
describimos una serie de 17 casos de TEA de inicio adulto. Los síntomas más prevalentes fueron fiebre, erupción maculopapular y poliartralgia; en cuanto a los hallazgos paraclínicos, los más prevalentes fueron leucocitosis con neutrofilia, reactivos de fase aguda elevados e hiperferritinemia., Los criterios de Yamaguchi se cumplieron en la mayoría de nuestros pacientes, lo que sugiere que son los más apropiados, como se ha mencionado en estudios anteriores.Cabe destacar la importancia de la ferritina en el diagnóstico y el seguimiento a lo largo de diferentes estudios15,16,ya que en nuestra serie se evidenció que en más del 50% de los pacientes estaba presente un valor superior a lo normal, ya que aún no han sido validados como parte del método diagnóstico, se ha sugerido que podrían ser herramientas orientadoras.,
tal como se menciona en las diferentes series de casos que hablan del tratamiento en esta patología17,18,se inició manejo con esteroides en el 100% de los pacientes, con lo cual se logró la remisión de los síntomas; sin embargo, para mantener la remisión de la condición, se utilizaron fármacos moduladores de la enfermedad en combinación en el 50% de los pacientes, ya que la remisión esperada y comentada en estudios del 76% no se logró cuando se utilizaron como monoterapia. No se administró otro tipo de fármacos moduladores como leflunomida, azatioprina, ciclosporina y micofenolato., Por otro lado, en aquellos pacientes con presentación más grave se decidió iniciar el tratamiento con terapia biológica con tocilizumab, en uno como primera línea debido a la gravedad de los síntomas y en otro debido al fracaso terapéutico con hidroxicloroquina, leflunomida y prednisolona, ya que no fue posible reducir la dosis de prednisolona por debajo de 15 mg/día., Al comparar los resultados con tocilizumab, que ha sido evaluado en otras series de casos y en un estudio abierto, multicéntrico, retrospectivo19, 20, con el nuestro, se encontraron resultados similares después de fracasos con fármacos de primera línea; aunque sabemos que no es la terapia biológica de primera elección, no fue posible usar anakinra debido a la falta de disponibilidad en nuestro país.,21
en nuestro país se realizó una serie de casos que muestra que hay pacientes con formas atípicas de presentación y con mayor afectación sistémica22,sin embargo, al comparar dichos resultados con nuestra serie encontramos que no hay mucha similitud en la frecuencia de aparición de presentaciones graves y creemos que el curso de la enfermedad tiende a ser más benigno dada la forma de presentación en nuestra serie de casos. Esto podría explicarse porque los sitios de donde fueron sacados los pacientes son de alta complejidad y reciben los casos más severos.,
no existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúen el tratamiento de esta enfermedad y la información que tenemos proviene de estudios observacionales; por esta razón, consideramos que la guía terapéutica definitiva debe hacerse con 2 fármacos moduladores de la enfermedad y, de acuerdo con la presentación y gravedad de los síntomas, se debe iniciar terapia biológica para lograr una remisión completa de la enfermedad. En nuestro entorno, el medicamento a iniciar sería tocilizumab; sin embargo, enfatizamos que anakinra sería el fármaco ideal.,
conclusión
el TEA es una patología poco frecuente que representa un reto diagnóstico importante en el contexto de fiebre de origen desconocido; es importante tener un alto índice de sospecha pero debe ser un diagnóstico por exclusión. Dado que esta enfermedad es rara, no hay suficientes estudios epidemiológicos para caracterizar su prevalencia e incidencia global., Se requiere una historia clínica adecuada, un buen examen físico, un buen diagnóstico diferencial y la aplicación de los criterios clínicos y paraclínicos para poder llegar al diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado con un esquema combinado, generalmente, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
divulgación ética protección de sujetos humanos y animales
los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para esta investigación.
confidencialidad de los datos
Los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.,
derecho a la privacidad y consentimiento informado
los autores declaran que no aparecen datos de pacientes en este artículo.
financiación
los autores no recibieron financiación para la elaboración de este manuscrito.
conflicto de intereses
los autores declaran no tener conflicto de intereses.
