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en una revisión exhaustiva de la literatura, este autor detalla los usos actuales y en investigación, discute una variedad de modalidades y evalúa la calidad de la evidencia para la estimulación del crecimiento óseo.

hay una variedad de técnicas que se pueden emplear para mejorar la curación ósea y los cirujanos están utilizando cada vez más estas técnicas para ayudar con la curación de fracturas, y ayudar a mejorar los resultados con los procedimientos de artrodesis y osteotomía.,

la estimulación del crecimiento óseo puede implicar el uso de técnicas invasivas, semi-invasivas o no invasivas. Además, la energía ultrasónica, la terapia de campo magnético, la terapia de onda de choque extracorpórea (ESWT), la terapia con láser de baja energía y otras terapias mecánicas son opciones para el tratamiento de la Unión retardada, la no Unión, la artrodesis fallida y la pseudartrosis congénita. Los investigadores también han estudiado el uso de estimuladores del crecimiento óseo para el tratamiento de las fracturas de Jones.,1

los criterios de Medicare para los estimuladores del crecimiento óseo incluyen la administración inicial de la atención conservadora adecuada. Después de tres meses consecutivos, si no hay curación clínica o cambios radiográficos (a través de estudios radiográficos multiplanar) que demuestren la progresión de la curación ósea, los criterios de Medicare permiten la utilización de un estimulador del crecimiento óseo.2 La administración de alimentos y medicamentos clasifica una falta de unión como un fracaso de la Unión ósea a los nueve meses.3

varios investigadores han discutido los usos en investigación para la estimulación del crecimiento óseo.,4-7 estos usos incluyen el tratamiento de necrosis avascular, enfermedad de la articulación de Charcot, fracturas patológicas, fracturas por estrés, lesiones osteocondrales con o sin procedimientos del sistema de transferencia de autoinjerto osteocondral (OATS), apofisitis calcánea y artrodesis por distracción.

a pesar de la aceptación generalizada de estimuladores óseos para el aumento y el manejo de la curación ósea, la literatura que apoya la utilización de estimuladores óseos no es fuerte. Hay una heterogeneidad de ensayos y una heterogeneidad de dispositivos utilizados para el estudio.,8 existen diferencias de estudio en estudio para la definición clínica y radiográfica de la curación completa. Faltan ensayos grandes, aleatorizados y controlados con placebo y la mayoría de los datos disponibles para revisión consisten en series de casos y estudios comparativos.

abordando los factores que contribuyen a la no-Unión
Es importante recordar que en muchos casos, uno puede identificar y tratar la causa de una no-Unión. La persistencia de una osteotomía grande o brecha de fractura, o el fracaso para reducir una artrodesis adecuadamente puede resultar en la no Unión., Otras causas de no Unión incluyen inmovilización inadecuada, malalineación significativa, infección y vascularización inadecuada. Además, una variedad de factores del paciente pueden ser responsables del retraso de la Unión o la no Unión. Estos factores incluyen tabaquismo, corticosteroides, terapia anticoagulante, insuficiencia vascular, diabetes, obesidad, fracturas patológicas o fracturas abiertas. Otros factores como la deficiencia de vitamina D u otros factores nutricionales pueden desempeñar un papel en el fracaso del hueso para sanar adecuadamente.,

aunque la percepción de un proveedor de atención médica de que la curación ósea puede ser difícil o deteriorada aparentemente justificaría el uso de un estimulador óseo, la investigación actual no ha demostrado que la utilización de un estimulador óseo bajo ciertas circunstancias sea efectiva. Por ejemplo, no hay ninguna indicación de que los estimuladores del crecimiento óseo sean útiles para curar las fracturas por estrés. Por el contrario, los estudios han demostrado un tiempo de curación acelerado con el uso de estimulación ósea en fumadores.,9

al analizar cualquier Unión retardada o no Unión de una fractura, osteotomía o artrodesis, corresponde al proveedor de atención médica tratante buscar e identificar aquellos factores, como la inmovilización inadecuada, que puedan ser causales o contributivos, y posteriormente emplear terapias apropiadas para impedir o revertir dichos factores.

lo que muestra la investigación sobre el tratamiento de fracturas frescas y fracturas retrasadas o no sindicadas
frescas., Los autores han estudiado la estimulación eléctrica para el tratamiento de fracturas frescas principalmente en la tibia y el radio, demostrando tasas de curación aceleradas entre el 24 y el 42 por ciento.9,10 cuanto más difícil sea la fractura, como las fracturas conminutadas, mayores serán los beneficios para el uso de un estimulador óseo.

unión retrasada y no Unión., Se ha estudiado ampliamente la Unión retardada y la no Unión del húmero, el radio, la tibia, el cúbito y el fémur con tasas de curación que oscilan entre el 67 y el 90 por ciento cuando se emplean estimuladores óseos junto con otras técnicas tradicionales de manejo, como la inmovilización, el injerto óseo, la revisión y la fijación rígida.11

¿Qué pasa con los dispositivos implantables de corriente continua?
Los médicos comúnmente emplean estimuladores de crecimiento óseo Implantables para procedimientos de artrodesis difíciles del tobillo y la parte posterior del pie., Los estimuladores óseos implantables de corriente continua funcionan a partir de una batería de litio implantada subcutáneamente que genera 5-100 mA de energía durante seis a ocho meses. Los estimuladores óseos implantables ofrecen una corriente constante y uniforme y eliminan la necesidad de adherencia del paciente. Las desventajas de estos estimuladores incluyen una duración limitada de la batería de seis a ocho meses, cierto grado de dificultad para colocar el hardware en algunos pacientes, cortocircuito potencial, dificultad y manejo de la infección, y la necesidad de un segundo procedimiento para la extracción de los dispositivos implantados.,

curiosamente, no existen estudios de Nivel 1 que apoyen la utilización de dispositivos implantables de corriente continua. La mayoría de la literatura consiste en series de casos sin grupos control.8

lo que debe saber sobre los dispositivos electromagnéticos de estimulación del crecimiento óseo
podemos clasificar los dispositivos electromagnéticos de estimulación del crecimiento óseo como dispositivos que proporcionan acoplamiento inductivo, acoplamiento capacitivo o terapia combinada.,

los dispositivos inductivos, comúnmente conocidos como dispositivos de campo electromagnético pulsado (PEMF), consisten en una bobina externa que los pacientes pueden usar sobre apósitos o un yeso. La mayoría de los dispositivos inductivos requieren el uso de hasta 10 horas diarias, proporcionando una forma de onda bifásica, cuasi-rectangular al sitio de fractura, osteotomía o artrodesis. El dispositivo proporciona fluctuaciones del programa en amplitud y frecuencia.

los dispositivos de acoplamiento capacitivo consisten en una fuente de alimentación externa que proporciona una frecuencia de 20-200 kHz al sitio de la fractura., Esto entrega 100 V / cm de energía dentro de la fractura. Los dispositivos son típicamente pequeños y livianos, y se emplean fácilmente. Requieren cambios frecuentes de la batería.

La terapia combinada utiliza un campo de corriente continua estática junto con una forma de onda sinusal que fluye a la siguiente bobina terminal, que se puede administrar muy fácilmente como un tratamiento diario de 30 minutos. La facilidad y brevedad del uso resultan en una mejor adherencia del paciente.,

información pertinente sobre el ultrasonido pulsado de baja intensidad y terapias relacionadas
El ultrasonido pulsado de baja intensidad produce micromoción detectada por los receptores de integrinas dentro del hueso. Se traduce en un aumento de la concentración de ciclooxigenasa 2 dentro del sitio de fractura o osteotomía, aumento de la prostaglandina E2, aumento del flujo sanguíneo, aumento de la mineralización y aumento de los factores de crecimiento, incluyendo el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la interleucina-8, así como el calcio dentro del hueso.,
Aunque el mecanismo exacto de acción sigue siendo algo incierto, parece que el ultrasonido pulsado de baja intensidad aplica presión mecánica al hueso, promoviendo la formación ósea de una manera comparable al estrés mecánico. Los médicos comúnmente emplean ultrasonido pulsado de baja intensidad para el tratamiento de la patología del pie y el tobillo, aunque los investigadores han estudiado principalmente esta modalidad para el tratamiento de las fracturas de tibia.11

la ecografía pulsada de baja intensidad requiere un tratamiento diario conveniente de 20 minutos a 30 mW / cm2 y no se asocia con posibles secuelas adversas conocidas., A diferencia de otras terapias, la estimulación ultrasónica del crecimiento óseo tiene indicaciones para el tratamiento de fracturas frescas en el hueso cortical, huesos de mala vascularización, fracturas asociadas con una alta tasa conocida de no Unión o fracturas que son clínicas o radiográficamente lentas para sanar.

La terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es, según se informa, muy exitosa en ayudar a la resolución de uniones retrasadas o no sindicatos.,12 Sin embargo, como es el caso de otras modalidades utilizadas para el tratamiento de la curación ósea problemática, la abrumadora mayoría de los trabajos publicados utilizan ESWT junto con otras modalidades.13 algunos estudios han demostrado que la combinación de ESWT con inmovilización es tan exitosa para el tratamiento de retraso o no Unión que se debe considerar como un tratamiento de primera línea para tal patología ósea problemática.14

Los estudios han demostrado que la terapia con láser de bajo nivel tiene un impacto positivo en la curación ósea.,15 muchos artículos sobre terapia láser de bajo nivel utilizan un láser de helio-neón, pero la abrumadora mayoría de estos estudios son estudios de laboratorio y no estudios clínicos.

evaluar la calidad de la evidencia en estimuladores de crecimiento óseo
mientras que la utilización de estimuladores óseos y dispositivos similares parecen tener un potencial convincente para ayudar a facilitar la curación ósea, una revisión seria de la literatura cuestiona la efectividad de tales dispositivos., Muchas de las condiciones comunes para los estimuladores óseos como la enfermedad de la articulación de Charcot, las fracturas por estrés y la necrosis avascular no tienen un apoyo sustancial en la literatura más allá de las revisiones de casos y las presentaciones de series.

un resumen de la literatura indica que solo los dispositivos de acoplamiento capacitivos tienen un soporte de literatura de grado B.8 los dispositivos de corriente continua solo tienen una recomendación de grado C. Los dispositivos de acoplamiento inductivo solo tienen una recomendación C. Aunque los médicos utilizan comúnmente la terapia combinada, no hay datos suficientes para permitir ninguna conclusión con respecto a la eficacia clínica., Mientras que el ultrasonido pulsado de baja intensidad tiene un grado B para el tratamiento de fracturas frescas, solo tiene soporte de literatura de grado C para uniones retrasadas o no.

en una comparación de tecnología, el ultrasonido pulsado de baja intensidad versus la terapia de corriente continua no demuestra diferencia en el resultado para la curación ósea.8 de manera similar, los estudios que compararon la corriente continua versus el acoplamiento capacitivo versus el injerto óseo no demostraron ninguna diferencia en el resultado.,16 en el tratamiento de las no uniones tibiales, no hubo diferencia en el resultado del manejo quirúrgico frente a los dispositivos de campo electromagnético pulsado.17

no hay un estudio de Nivel 1 que apoye el uso de estimuladores óseos para procedimientos de artrodesis comúnmente realizados, curación de fracturas frescas y manejo de fracturas por estrés para ayudar en la curación de osteotomía de pie y tobillo, necrosis avascular o enfermedad de las articulaciones de Charcot.,

se han realizado pequeños estudios sobre el uso de la estimulación ósea para el tratamiento de la enfermedad de la articulación de Charcot, incluyendo la fusión calcaneal tibial, la fusión pantalar, la artrodesis tibiotalocalcaneal, incluyendo estudios en los que los investigadores también utilizaron injertos óseos y fijación rígida.4,18 de manera similar, un pequeño estudio que utiliza un campo magnético combinado demostró un tiempo reducido hasta la consolidación para el tratamiento de la enfermedad de la articulación de Charcot, pero el pequeño tamaño de la muestra y el sesgo de selección impiden conclusiones firmes con respecto a la utilización del campo magnético combinado.,19

los estimuladores óseos no están indicados para fracturas de hueso esponjoso, brechas de fractura superiores al 50 por ciento del diámetro del hueso a nivel de la fractura, pseudartrosis sinovial, cuando hay fijación con materiales magnéticos, en mujeres embarazadas o en pacientes con inmadurez esquelética.20 además, no se emplearía un estimulador óseo en pacientes con marcapasos o desfibriladores sin el consentimiento de un cardiólogo consultor.,

En resumen
Aunque los médicos comúnmente emplean estimuladores óseos para una variedad de condiciones patológicas, la literatura que apoya su uso para otros fines que la Unión retardada o la no Unión de los huesos largos es mínima y con frecuencia inexistente. Es importante determinar el origen de una no Unión en cualquier paciente en particular y considerar aquellos factores que podemos manejar por medios no operatorios o operativos. Considere el costo frente a los beneficios en vista de las alternativas disponibles.

Dr., Jacobs es miembro del American College of Foot and Ankle Surgeons, y miembro de la Asociación de Médicos en la curación de heridas. Es en la práctica privada en San Luis.

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Nota del Editor: este artículo ha sido adaptado de un Blog de DPM publicado previamente por el Dr. Jacobs en http://tinyurl.com/z352wqv.