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consideraciones clínicas y recomendaciones

¿Cómo se debe evaluar el riesgo individual de cáncer de mama?

los proveedores de atención médica deben evaluar periódicamente el riesgo de cáncer de mama revisando los antecedentes de la paciente. La evaluación del riesgo de cáncer de mama se basa en una combinación de los diversos factores que pueden afectar el riesgo recuadro 1 6 10 11 12 13., La evaluación inicial debe obtener información sobre los factores de riesgo reproductivos, los resultados de biopsias previas, la exposición a la radiación ionizante y los antecedentes familiares de cáncer. Los proveedores de atención médica deben identificar los casos de cáncer de mama, ovario, colon, próstata, páncreas y otros tipos de cáncer relacionado con la mutación de la línea germinal en familiares de primer grado, segundo grado y posiblemente de tercer grado, así como la edad de diagnóstico. Las mujeres con un riesgo potencialmente mayor de cáncer de mama según los antecedentes iniciales deben someterse a una evaluación adicional del riesgo., Las evaluaciones se pueden realizar con una de las herramientas de evaluación validadas disponibles en línea, como Gail, BRCAPRO, Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm, International Breast Cancer Intervention Studies (IBIS, también conocido como Tyrer–Cuzick) o Claus model 34.

la evaluación del riesgo es importante para determinar si una mujer tiene un riesgo promedio o mayor de cáncer de mama para orientar la orientación sobre la vigilancia del cáncer de mama, la reducción del riesgo y las pruebas genéticas., La evaluación del riesgo no debe utilizarse para considerar que una mujer no cumple los requisitos para someterse a un examen de detección adecuado para su edad. Más bien, la evaluación del riesgo se debe utilizar para identificar a las mujeres que pueden beneficiarse de la asesoría genética, exámenes mejorados, como los exámenes de imágenes por resonancia magnética, exámenes clínicos de mama más frecuentes o estrategias de reducción del riesgo. La información relativa a los exámenes de detección y la reducción del riesgo para las mujeres de alto riesgo se examina en otra parte 4 5 35 36.

una serie de herramientas validadas de evaluación del riesgo de cáncer de mama están disponibles en línea y se pueden completar rápidamente en un entorno de oficina., Algunas herramientas son mejores para ciertos factores de riesgo y poblaciones que otras. El modelo de Gail www.cancer.gov/bcrisktool ha sido validado y es ampliamente utilizado. Es de uso limitado en algunas mujeres, incluidas aquellas menores de 35 años, aquellas con antecedentes familiares de cáncer de mama en miembros de la familia paterna o en miembros de la familia de segundo grado o más lejanos, aquellas con antecedentes familiares de cáncer no de mama (por ejemplo, ovario y próstata) conocido por estar asociado con mutaciones genéticas, y lesiones de alto riesgo en la biopsia que no sean hiperplasia atípica (por ejemplo, carcinoma lobular in situ)., Las mujeres que no pueden ser evaluadas apropiadamente con el modelo Gail pueden ser evaluadas con otras herramientas validadas que incorporan estos otros elementos en la evaluación de riesgo, incluyendo el Brcapro, análisis de mama y ovario de incidencia de enfermedad y algoritmo de estimación de portadores, IBIS o Claus modelo 34. Un estudio mostró que el modelo IBIS era más preciso para evaluar el riesgo de cáncer de mama según los antecedentes familiares que el modelo Claus o Gail 37. Si el nivel de riesgo de un paciente no está claro después de la evaluación inicial, es apropiado derivar para una evaluación más profunda del riesgo de cáncer hereditario., Un asesor genético u otro proveedor de atención médica con experiencia en genética del cáncer lleva a cabo una evaluación del riesgo de cáncer hereditario e incluye la recopilación de información sobre los antecedentes familiares, la evaluación del riesgo, la educación y el asesoramiento 38. Esta evaluación puede incluir pruebas genéticas, si se desea, después de que se obtenga el asesoramiento adecuado y el consentimiento informado.

Se recomienda el autoexamen mamario de detección en mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama, y ¿qué deben hacer las mujeres si notan un cambio en uno de sus senos?,

el autoexamen mamario no se recomienda en mujeres de riesgo promedio porque existe un riesgo de daño por resultados positivos falsos y falta de evidencia de beneficio. Se debe aconsejar a las mujeres de riesgo promedio sobre la autoconciencia de los senos y alentarlas a notificar a su proveedor de atención médica si experimentan un cambio. La autoconciencia de los senos se define como la conciencia de una mujer de la apariencia y sensación normales de sus senos. El autoexamen mamario es la inspección de los senos de una mujer de forma regular y repetitiva con el fin de detectar el cáncer de mama., A diferencia del autoexamen de los senos, la autoconciencia de los senos no incluye una recomendación para que las mujeres examinen sus senos de manera sistemática o rutinaria. Más bien, significa que una mujer debe estar en sintonía para notar un cambio o un problema potencial con sus senos. Se debe educar a las mujeres sobre los signos y síntomas del cáncer de mama y aconsejarles que notifiquen a su proveedor de atención médica si notan un cambio como dolor, una masa, una nueva aparición de secreción del pezón o enrojecimiento en sus senos.

en sus pautas de detección del cáncer de mama de 2009, la U. S., El grupo de trabajo de servicios preventivos recomendó no enseñar el autoexamen de mama (recomendación de Grado D) debido a la falta de evidencia sobre los beneficios y los posibles daños de los hallazgos positivos falsos 39. El grupo de trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos no modificó esta recomendación en la actualización de 2016 de sus directrices sobre exámenes de detección del cáncer de mama 3. El ACS ya no recomienda el autoexamen mamario para las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama debido a la falta de evidencia con respecto a la mejora de los resultados 23.,

aunque ya no se recomienda el autoexamen de la mama, las pruebas sobre la frecuencia de la autodetección del cáncer de mama proporcionan una justificación sólida para la autoconciencia de la mama en la detección del cáncer de mama. Aproximadamente el 50% de los casos de cáncer de mama en mujeres de 50 años o más y el 71% de los casos de cáncer de mama en mujeres menores de 50 años son detectados por las propias mujeres 40 41. Por ejemplo, 43% de los 361 sobrevivientes de cáncer de mama que participaron en la Encuesta Nacional de entrevistas de salud de 2003 informaron haber detectado su cáncer por sí mismos 42., Evidencia adicional de la importante función de la autodetección del cáncer de mama proviene de un estudio de mujeres de bajos ingresos que recibieron atención de cáncer de mama a través del Programa de tratamiento del cáncer de mama y de cuello uterino de California. De las 921 mujeres de la cohorte, El 64% auto-detectó su cáncer de mama 43.

aunque no hay estudios en los Estados Unidos que hayan examinado directamente la eficacia de la autoconciencia de las mamas, con base en la incidencia frecuente de cáncer de mama autodetectado, se debe aconsejar a las pacientes sobre la autoconciencia de las mamas. estadounidense., El grupo de trabajo de servicios preventivos «apoya a todos los pacientes a ser conscientes de los cambios en sus cuerpos y discutir estos cambios con los médicos» 3. La ACS afirma que los médicos deben aconsejar a las mujeres «con respecto a la importancia de estar alerta a los cambios de mama» 23.

¿los médicos deben realizar exámenes clínicos de detección de rutina en las mujeres de riesgo promedio?,

El examen clínico de mama se puede ofrecer a las mujeres asintomáticas de riesgo promedio en el contexto de un enfoque de toma de decisiones informado y compartido que reconozca la incertidumbre de los beneficios adicionales y la posibilidad de consecuencias adversas del examen clínico de mama más allá de la mamografía de detección. Si se realiza para la detección, los intervalos de cada 1-3 años para las mujeres de 25-39 años y anualmente para las mujeres de 40 años y mayores son razonables. El examen clínico de las mamas sigue siendo una parte recomendada de la evaluación de las mujeres de alto riesgo y las mujeres con síntomas.,

existen directrices contradictorias de la National Comprehensive Cancer Network, ACS y el U. S. Preventive Services Task Force sobre la conveniencia de realizar exámenes clínicos de detección de mama en mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama Tabla 1 3 4 23. La reciente revisión sistemática del SCA no encontró estudios que estimaran directamente la asociación entre el examen clínico de mama y la mortalidad 2., Sin embargo, en tres estudios de la revisión sistemática se observaron resultados positivos falsos en las pruebas en combinación con la mamografía, y en dos se observó que hay aproximadamente 55 resultados positivos falsos en las pruebas por cada caso de cáncer detectado., Una revisión sistemática complementaria sobre las características de desempeño del examen clínico de mama realizada para el informe de recomendación de la SCA estimó que el examen clínico de mama detectará aproximadamente 2-6% más casos de cáncer invasivo que la mamografía sola; sin embargo, no hubo evidencia de que los resultados de las pacientes mejoraran mediante la detección de estos casos adicionales de cáncer 23. Dada la falta de evidencia para el beneficio combinado con el aumento de los resultados positivos falsos, el SCA ya no recomienda el examen clínico de mama. En sus pautas de detección del cáncer de mama de 2009, la U. S., Preventive Services Task Force afirmó de manera similar que no había evidencia suficiente para evaluar los beneficios y daños del examen clínico de mama (recomendación de categoría I) 39; y no cambió esta recomendación en la actualización de 2016 de las guías 3. La National Comprehensive Cancer Network sigue recomendando exámenes clínicos de mama a intervalos de 1 a 3 años para mujeres asintomáticas de riesgo promedio de 25 a 39 años y anualmente para mujeres asintomáticas de riesgo promedio de 40 años o más.

¿Cuándo debe comenzar la mamografía de detección en mujeres de riesgo promedio?,

a las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama se les debe ofrecer una mamografía de detección a partir de los 40 años de edad. Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben iniciar la mamografía de detección no antes de los 40 años de edad. Si no han iniciado los exámenes de detección a los 40 años, deben comenzar con la mamografía de detección a más tardar a los 50 años de edad. La decisión sobre la edad para comenzar la mamografía debe tomarse a través de un proceso compartido de toma de decisiones. Esta discusión debe incluir información sobre los beneficios y daños potenciales., El uso de hojas de información o ayudas para la toma de decisiones puede ayudar a los proveedores de atención médica y a los pacientes con esta discusión. Para obtener más información, consulte el resumen de recursos de detección y tratamiento del cáncer de mama en línea de ACOG.

la decisión sobre cuándo recomendar iniciar los exámenes de detección depende de una serie de factores que varían con la edad, como el riesgo de cáncer de mama, el riesgo de muerte por cáncer de mama, la probabilidad de que se realice una mamografía de detección para diagnosticar el cáncer, el riesgo de resultados positivos falsos de las pruebas y otros daños, y el equilibrio entre beneficios y daños., Una medida de la eficiencia de los exámenes de detección del cáncer de mama es el número necesario para realizarlos, que es una medida de reducción general del riesgo útil para comparar la eficacia de los exámenes de detección entre poblaciones. El número necesario para la detección depende en gran medida del beneficio de mortalidad de la detección y la incidencia de la enfermedad en la población examinada. La U. S. Preventive Services Task Force y la AEC revisaron estos temas en detalle en preparación para sus revisiones de directrices 2 24, 25.,

la distribución de casos y muertes por cáncer de mama por edad en el momento del diagnóstico aumenta con la edad que comienza en los 40 años y continúa hasta los 50 años. la incidencia de cáncer de mama también aumenta a medida que las mujeres tienen 23 años. La mamografía parece proporcionar una mejor reducción de la mortalidad a medida que las mujeres envejecen Tabla 2 2 3 24. Los daños parecen disminuir, con aproximadamente el mismo número de biopsias realizadas en todos los grupos de edad y una proporción más alta que conduce a diagnósticos de cáncer en mujeres mayores 3., Debido a que el cáncer de mama es menos común en mujeres menores de 40 años, la frecuencia de los daños asociados con la mamografía de detección es más alta en relación con los beneficios (vidas salvadas) en este grupo de edad. Por lo tanto, el balance riesgo–beneficio mejora con la edad. En su revisión sistemática, el SCA extrajo los riesgos relativos y calculó el número necesario de cribados por grupo de edad; los resultados mostraron la efectividad del cribado para todos los grupos de edad, pero la eficiencia del cribado mejoró con la edad y se asumió la reducción de la mortalidad con el cribado 2.,

la edad recomendada de inicio de la mamografía en mujeres de riesgo promedio difiere entre los grupos de guías de consenso en los Estados Unidos Tabla 1 3 4 23. El ACS y el U. S. Preventive Services Task Force reconocen que aunque la mamografía a partir de los 40 años es menos efectiva y se asocia con más frecuencia con daños que en mujeres mayores, sí salva vidas., Los beneficios y las consecuencias adversas varían a lo largo de un continuo, y la selección de una edad específica para el inicio de la prueba de detección es en gran medida una decisión subjetiva que equilibra los beneficios y los daños de acuerdo con los valores y preferencias de una mujer individual.

Los estados UNIDOS, El grupo de trabajo de servicios preventivos eligió su edad inicial de 50 años sobre la base de un análisis de los beneficios (medido por menos muertes por cáncer de mama y más años de vida ganados) y varias medidas del daño a lo largo de la vida de las mujeres sometidas a exámenes de detección bienales a partir de los 40 años en comparación con las sometidas a exámenes bienales a partir de los 50 años Tabla 3 3. El grupo de Trabajo señaló que para las mujeres de 40 años, la mamografía resulta en solo una pequeña disminución en las muertes por cáncer de mama en comparación con un aumento proporcionalmente mayor en las devoluciones de llamada y las biopsias benignas., Cabe señalar que el cálculo de los años de vida ganados fue sustancialmente mayor en las mujeres que comenzaron los exámenes de detección a una edad más temprana, lo que se esperaría porque este grupo de edad tiene el mayor potencial de años de vida perdidos por cáncer. El grupo de trabajo resumió de la siguiente manera 3:

para las mujeres de 40 años, el número que se beneficia de comenzar una mamografía de detección regular es menor y el número que experimenta daños es mayor en comparación con las mujeres mayores., Para las mujeres de 40 años, el beneficio aún supera los daños, pero en menor grado; por lo tanto, este equilibrio puede estar más sujeto a los valores y preferencias individuales que en las mujeres mayores. Las mujeres de 40 años deben sopesar un beneficio muy importante pero infrecuente (reducción de las muertes por cáncer de mama) frente a un grupo de daños significativos y más comunes (sobrediagnóstico y sobretratamiento, pruebas de seguimiento innecesarias y a veces invasivas y daños psicológicos asociados con resultados positivos falsos y falsas seguridades de resultados negativos falsos)., Las mujeres que valoran el posible beneficio de la mamografía de detección más de lo que valoran evitar sus daños pueden tomar una decisión informada para comenzar la detección.

el SCA hizo una recomendación calificada de que las mujeres deberían tener la oportunidad de comenzar los exámenes de detección a la edad de 40 años y una fuerte recomendación de que las mujeres deberían someterse a mamografías de detección regulares a partir de los 45 años de edad con base en un análisis de la carga de la enfermedad por intervalos de 5 años 23. El análisis observó que el riesgo a 5 años en mujeres de 45 a 49 años (0,9%) era similar al de las mujeres de 50 a 54 años (1.,1%), así como la proporción de casos de cáncer de mama incidente (10% y 12%, respectivamente). Sin embargo, el riesgo a 5 años y la proporción de casos de cáncer de mama incidente fueron menores en las personas de 40 a 44 años (riesgo a 5 años, 0,6%; proporción de casos de cáncer de mama incidente, 7%). El ACS proporciona una recomendación calificada de que las mujeres entre las edades de 40 y 44 años deben tener la oportunidad de iniciar el cribado 23.

La Red Nacional Integral del Cáncer recomienda mamografías anuales de detección a partir de los 40 años para todas las mujeres de riesgo promedio 4., La recomendación del American College of Obstetricians and Gynecologists de ofrecer mamografías a las mujeres de riesgo promedio a partir de los 40 años de edad y de iniciar los exámenes de detección antes de los 50 años de edad es consistente con las tres principales directrices de consenso Tabla 1 3 4 23. Dada la reducción de la mortalidad y los años de vida que se prolongan con los exámenes de detección a las mujeres a partir de los 40 años de edad, es apropiado comenzar a ofrecer exámenes de detección a partir de los 40 años de edad utilizando la toma de decisiones compartida que implica una discusión de los beneficios previstos y las consecuencias adversas., Dado que la relación beneficio-daño mejora con la edad, las mujeres que no han optado por iniciar la mamografía a los 40 años deben comenzar los exámenes de detección a más tardar a los 50 años de edad.

¿Con qué frecuencia se debe realizar una mamografía de detección en mujeres de riesgo promedio?

Las Mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a una mamografía de detección cada 1 o 2 años sobre la base de un proceso de toma de decisiones informado y compartido que incluya una discusión de los beneficios y los daños de los exámenes de detección anuales y Bienales e incorpore los valores y preferencias de las pacientes., La mamografía Bienal de detección, en particular después de los 55 años de edad, es una opción razonable para reducir la frecuencia de los daños, siempre y cuando el asesoramiento del paciente incluya una discusión de que con la disminución de los exámenes de detección viene una cierta reducción en los beneficios.

ni el ACS ni la revisión sistemática del U. S. Preventive Services Task Force identificaron ningún ensayo aleatorizado que comparara directamente los exámenes de detección anuales con los bienales. Sin embargo, ambos grupos revisaron la evidencia indirecta de metanálisis y estudios observacionales., La tabla 4 contiene un resumen de los datos de la revisión de la AEC, que se complementó con el trabajo adicional encargado para el documento de recomendaciones finales 2, 23, 26, 32, 44, 45. Estos datos sugieren que los intervalos más cortos de exámenes de detección se relacionan con mejores resultados (más claramente para las mujeres menores de 50 años) y un aumento en las devoluciones de llamada y biopsias. Sin embargo, la naturaleza de los datos retrospectivos hace difícil estimar el alcance de los beneficios y la compensación con los daños. estadounidense., El grupo de trabajo de servicios preventivos y la ACS utilizaron estudios de modelado de la red de modelos de intervención y vigilancia del cáncer para hacer sus recomendaciones. El U. S. Preventive Services Task Force encargó estudios de modelado actualizados de la Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network que no estaban disponibles en el momento de la revisión de la ACS Tabla 5 3 31., El modelo actualizado predijo que los exámenes de detección anuales se traducirán en dos vidas adicionales salvadas en comparación con 82 biopsias adicionales y seis tumores de mama sobrediagnosticados por cada 1,000 mujeres sometidas a exámenes de detección entre las edades de 50 y 74 años 3 31.