resumen
Las fracturas de ráfaga en traumas espinales agudos son un problema difícil de resolver. Se han utilizado diferentes enfoques y técnicas, pero con alta incidencia de morbilidad y mortalidad, además de resultados clínicos y radiológicos insatisfactorios. Los enfoques miniabiertos surgieron recientemente y se ha demostrado que son seguros y efectivos en el tratamiento de varias afecciones de la columna vertebral., Presentamos un caso de fractura lumbar aguda en L2 tratada por abordaje lateral verdadero mínimamente invasivo instrumentado posteriormente con tornillos pediculares percutáneos. El acceso mínimo disruptivo además de una construcción rígida permitió una corpectomía lumbar sin la morbilidad de los abordajes abiertos estándar, reduciendo los costos de la cirugía y acelerando la recuperación del paciente con resultados clínicos y radiológicos exitosos.
1. Introducción
el tratamiento de las fracturas por rotura en traumas espinales agudos representa un complejo proceso de toma de decisiones ., Algunas consideraciones deben ser analizadas para decidir qué camino seguir. Los abordajes posteriores son ampliamente utilizados, pero se ha observado que no se mantiene la corrección del plano sagital . Sin embargo, cuando el objetivo principal es la descompresión del canal espinal y la estabilización del segmento, el abordaje anterior debe ser la técnica de elección .
esta técnica proporciona descompresión directa de las estructuras neuronales, proporcionando un soporte anterior adecuado y compartiendo la carga con el uso de un dispositivo de reemplazo de cuerpo vertebral ., Sin embargo, la pérdida excesiva de sangre, el daño de la pared abdominal, las lesiones permanentes en el diafragma y el dolor incisional están relacionados con el abordaje anterior .
recientemente, se ha demostrado que los enfoques miniabiertos de la columna toracolumbar son seguros y efectivos en el tratamiento de varias afecciones de la columna vertebral, incluidas las fracturas vertebrales, con pérdida mínima de sangre, División muscular y dolor . Aquí presentamos un abordaje de transpsoas laterales verdaderas mini-abiertas para corpectomía lumbar complementado con tornillos pediculares percutáneos en el tratamiento de una fractura de ráfaga lumbar aguda.
2., Reporte de caso
HK, varón de 55 años, estuvo involucrado en una caída desde 3 metros de altura. El paciente se quejó de dolor de espalda inmediato con algo de entumecimiento por irradiación y debilidad en la pierna derecha. Inicialmente fue ingresado en un hospital rural y luego trasladado a São Paulo, SP, Brasil, para ser seguido por nuestro grupo.
los exámenes físicos iniciales mostraron sensibilidad a la palpación de la espalda a nivel del proceso espinal L2., La paciente presentaba entumecimiento tenso anterior y debilidad en la extensión de la rodilla, con fuerza motora grado 4, puntuación ASIA motora de 98 (normal = 100), puntuación sensible de 110 (normal = 112) y D en la escala de Frankel. Además, el paciente estaba consciente y no tenía lesiones adicionales.
Las radiografías anteroposterior y lateral iniciales evidenciaron una fractura ráfaga de la vértebra L2 con mayor distancia entre los pedículos, pérdida del 32% de las alturas vertebrales y aumento de la cifosis local en 11,7°, además de una retrolistesis de 4,4 mm., La TC de corte transversal mostró un fragmento intracanal que llenaba alrededor del 80% del área del canal, además de una fractura de proceso transversal En ambos lados.
los autores clasificaron esta fractura como fractura tipo C burst según la clasificación Denis y A3 según la clasificación ao/Magerl (fractura Burst) (Figura 1).
de rayos X y la tomografía computarizada que muestra una ráfaga de fractura en la vértebra L2 con un fragmento dentro del canal espinal.,
el paciente fue llevado hasta o en el día 1 después de la lesión y se optó por el abordaje lateral transpsoas (XLIF) para realizar la corpectomía y fusión debido a su mínima alteración del tejido blando, visualización directa del cuerpo vertebral, elementos neuronales y canal espinal, y la posibilidad de insertar un dispositivo expandible de reemplazo de cuerpo vertebral de manera mínimamente invasiva.
el paciente fue colocado y grabado en una posición lateral verdadera en una mesa radiolúcida. Se hizo una marca en la piel basada en fluoroscopia que identificó el nivel de fractura., Luego se realizó una incisión de 7 cm y se diseccionó el espacio retroperitoneal, como se describió anteriormente .
para cruzar el músculo psoas en una posición segura, se obtuvo neuromonitorización utilizando una electromiografía de funcionamiento libre (EMG) con potenciales evocados somatosensoriales y motores (SSEP & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Se utilizó neuromonitorización en tiempo Real durante el paso por el músculo psoas, la expansión del retractor y la implantación del instrumento., Se utilizó dilatación secuencial del tubo para distraer el músculo psoas hasta acoplar el retractor expandible (MaXcess, NuVasive, Inc.) sobre el espacio del disco. Inicialmente se realizaron discectomías inferiores y superiores en los niveles superior e inferior de la fractura y coagulación de vasos segmentarios. La corpectomía se realizó trabajando dentro del espacio definido por el retractor en proyección lateral desde el espacio discal superior al inferior, se movilizaron los fragmentos retropulsados y se descomprimió el canal espinal utilizando instrumentos y técnicas estándar.,
el reemplazo del cuerpo Vertebral se realizó utilizando una jaula Ti expandible de gran tamaño (XCore, NuVasive, Inc.). El autoinjerto se utilizó Dentro y fuera de la jaula desde el propio cuerpo vertebral. La jaula se expandió reduciendo parcialmente la cifosis local utilizando las endplacas vertebrales de L1 y L3 como puntos de fijación. Debido a la amplia huella, la jaula se apoya en la apófisis del anillo, mejorando el soporte biomecánico., Después de cerrar la herida operatoria de manera estándar, el paciente se posicionó en decúbito ventral y se realizó una fijación interna suplementaria utilizando la fijación percutánea posterior del tornillo pedicular (MIP, MDT, Inc.) un nivel por encima y otro por debajo de la fractura (Figura 2).
Intraoperatoria fluoroscopia y en el postoperatorio inmediato de rayos X que muestra la posición del implante y la reducción de la fractura.,
La duración total del procedimiento fue de 300 minutos, con la pérdida de sangre intraoperatoria de 350 mL. El paciente no necesitó permanecer en la unidad de cuidados intensivos, no se requirió transfusión de sangre y la duración total de la estancia hospitalaria fue de solo un día. La posición de pie y la deambulación también se realizaron en el primer día del postoperatorio, antes del alta hospitalaria.
el paciente fue evaluado a lo largo de 24 meses, mostrando mejoría en las condiciones clínicas y radiológicas., Las radiografías de 12 meses muestran una mejoría en los alineamientos sagital y coronal (Figura 3), mientras que la fusión sólida se logró 24 meses después de la cirugía (Figura 4), manteniendo Estados clínicos y radiológicos favorables.
AP y lateral de rayos X que muestra un buen coronal y sagital alineaciones de 12 meses después de la cirugía.
tomografía computarizada que muestra una fusión sólida 24 meses después del procedimiento., El diseño del dispositivo promueve la osificación Dentro y fuera de la prótesis.
3. Discusión
Las fracturas Toracolumbares son muy comunes en la práctica de la columna vertebral, y existen varias opciones terapéuticas para su tratamiento ., Cuando se necesita cirugía, sus objetivos son descomprimir el canal espinal y los elementos neuronales para facilitar la recuperación neurológica, restaurar y mantener la altura del cuerpo vertebral para alineamientos coronales y sagitales, generar una construcción rígida para permitir la deambulación temprana y la rehabilitación, y prevenir la progresión de la deformidad y el desequilibrio de la columna vertebral para evitar el déficit neurológico, al tiempo que limita el número de segmentos instrumentados fusionados .
el abordaje anterior de la fractura de ráfaga está indicado para casos con compromiso grave del canal y deformidad cifótica ., Sin embargo, el riesgo operatorio es relativamente alto e incluye pérdida excesiva de sangre, falla permanente del diafragma, lesiones de la pared abdominal, complicaciones pulmonares y dolor incisional prolongado con altas tasas de infección . Los abordajes anteriores Mini-abiertos demostraron ser una alternativa menos invasiva pero aún abierta para acceder a la columna toracolumbar, con la vista tridimensional de las estructuras que facilita el procedimiento quirúrgico y la inserción de la jaula de corpectomía .
en cuanto a los factores perioperatorios, Lu et al., se encontró un tiempo operatorio medio de 445 minutos en pacientes con corpectomía anterior solamente, con una LBE media de 1506 mL. Al agregar un abordaje posterior, el tiempo operatorio promedio fue de 729 minutos con una pérdida media de sangre de 3154 mL. Utilizando un abordaje lateral a la columna vertebral con suplementación percutánea con tornillo pedicular (un nivel por encima y otro por debajo), pudimos realizar una corpectomía de 1 nivel en 300 minutos con solo 350 mL de pérdida de sangre, con mínima disección de tejidos blandos y división muscular, lo que permitió una menor duración de la estancia hospitalaria y un retorno más rápido de la vida diaria normal.,
una de las mayores dificultades en los abordajes anteriores es reducir las fracturas cifóticas, siendo la fijación larga mediante tornillos pediculares (2 arriba y 2 abajo de la fractura) la más adecuada para esta indicación . Usando un dispositivo expansible de reemplazo del cuerpo vertebral, pudimos restaurar la alineación sagital de la columna vertebral sin la necesidad de manipulación posterior de la extensión, ahorrando segmentos de movimiento., A diferencia de los dispositivos de corpectomía no expandibles , particularmente con jaulas cilíndricas que descansan dentro del borde del anillo apofisario , el abordaje lateral también permite la inserción de un dispositivo de huella más amplia que alcanza el anillo apofisario bilateralmente, mejorando la estabilidad biomecánica y previniendo el hundimiento, la progresión de la cifosis y la reestenosis .
4., Conclusión
el abordaje lateral miniopen ofrece las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (MIS) para la corpectomía lumbar sin la morbilidad de los abordajes abiertos estándar, facilitando una inserción más amplia de la jaula, reduciendo el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y las lesiones de tejidos y músculos adyacentes, disminuyendo los costos de la cirugía y acelerando la recuperación del paciente con los mismos o mejores resultados clínicos y radiológicos de las técnicas tradicionales.
divulgación
El autor L. Pimenta es consultor y accionista de NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA.
